右美托咪定复合舒芬太尼患者静脉自控镇痛对剖宫产产妇术后短期焦虑和抑郁情绪的影响

李 明,宋丹丹,王 茜,雷 宇

(四川省广元市中心医院麻醉科,四川 广元 628000)

妊娠分娩过程中由于心理、生理以及外界的一些刺激,很多产妇围术期均存在不同程度焦虑和抑郁情绪,尤其在剖宫产术后出现焦虑和抑郁情绪加重,严重威胁产妇身心健康,并对新生儿产生诸多不利影响［1］。剖宫产术后疼痛是造成产妇术后抑郁和焦虑的主要原因之一［2］。术后急性疼痛持续时间延长则会加重患者情绪调节障碍,而抑郁和焦虑会使患者对疼痛感知增强,有效的术后镇痛可以减轻患者情绪调节障碍［3］。研究表明,采用舒芬太尼复合右美托咪定患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)可为患者提供较好的术后镇痛［4］。但舒芬太尼复合右美托咪定PCIA是否能为产妇术后提供良好的镇痛,以及能否缓解患者术后焦虑与抑郁情绪尚不清楚。本研究拟观察舒芬太尼复合右美托咪定PCIA对剖宫产术后产妇的镇痛效果,以及对焦虑和抑郁情绪的影响,为临床针对剖宫产产妇选择合适的术后镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年3—12月于我院择期行剖宫产术患者100例,年龄22～40岁,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准:足月孕,单胎初产妇,患者心肺功能正常,凝血功能无异常,无糖尿病和神经系统疾病,既往无精神病史,无药物成瘾史和局麻药过敏史,肝肾功能正常,无椎管内麻醉禁忌,要求术后行PCIA者。排除标准:椎管内麻醉失败者,患者术中或术后失血量>800 mL者,中途退出试验者,不愿继续使用术后静脉镇痛泵者。采用随机数字表法将所有自愿参加临床试验的孕妇随机分为2组,每组50例。2组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组一般情况比较Table 1 General data of patients in two groups (n=50)

本研究经医院伦理委员会审查并批准,所有孕妇及家属术前均知情同意并签署麻醉知情同意书。

1.2麻醉方法 术前访视患者时让患者学习正确使用PCIA镇痛泵,熟悉视觉模拟评分(visual analog score,VAS)量表、Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)和状态-特质焦虑问卷评分量表(state-trait anxiety inventory, STAI)。当患者到达手术室后,麻醉护士从箱子中随机抽取一个信封,根据卡片信息配置PCIA镇痛泵,其中S组PCIA泵配制方法:舒芬太尼3 μg/kg+托烷司琼5 mg,0.9%生理盐水稀释至150 mL;DS组PCIA泵配制方法:舒芬太尼3 μg/kg+右美托咪定4 μg/kg+托烷司琼5 mg,0.9%生理盐水稀释至150 mL。所有产妇术前禁饮6 h,禁食8 h,且无术前用药。患者到达手术室后常规监测血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2)和心电图,建立上肢静脉通道,先快速补充500 mL复方氯化钠注射液后,再以10 mL·kg-1·h-1输液,并根据术中需要调整输液速度。患者取左侧卧位,于L2～3间隙行脊麻穿刺,脑脊液回流通畅且回抽无血时注入1%盐酸罗哌卡因1.5 mL(15 mg),待脊麻平面达到T8后开始手术。术中患者SBP<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),每次静脉注射去氧肾上腺素20 μg,HR<50次/min每次静脉给予阿托品0.5 mg。手术结束后,将PCIA泵连接于输液通道上,PCIA泵参数设置:首次剂量为2 mL,背景剂量为2 mL/h,单次剂量为1 mL/次,锁定时间为15 min。术后当产妇VAS>3分,每次曲马多50 mg肌内注射补救镇痛。

1.3观察指标 患者进入手术室时(T0)、术后3 h(T1)、术后6 h(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)、术后72 h(T6)对患者进行Zung抑郁自评量表、状态-特质焦虑问卷评分,Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)［5］(+4,好斗,攻击性;+3,非常躁动;+2,焦虑躁动;+1,不安;0,警觉和平静;-1,嗜睡;-2,轻度镇静;-3,中度镇静;-4,深度镇静;-5,无法唤醒),T1～T6时对产妇行VAS评分,包括运动评分(visual analogue scale walking,VASW),即产妇下床活动时VAS评分;静息评分(visual analogue scale rest,VASR),即产妇平卧休息状态时VAS评分。记录产妇术后舒芬太尼用量,患者自控镇痛(patient control analgesia,PCA)按压次数以及曲马多补救镇痛用量。观察术后产妇心动过缓、瘙痒以及恶心呕吐发生情况,并记录产妇泌乳时间和肛门排气时间。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验、重复测量资料方差分析;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组不同时间点Zung抑郁自评量表评分情况 2组T0～T6时刻Zung抑郁自评量表评分逐渐降低,DS组比S组降低地更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组不同时间点Zung抑郁自评量表评分比较Table 2 Zung SDS scores at different time points in two groups 分)

2.22组不同时间点状态-特质焦虑问卷评分情况 2组T0～T6时刻S-AI和T-AI评分逐渐降低,DS组比S组降低地更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组不同时间点状态-特质焦虑问卷评分比较Table 3 STAI scores at different time points in two groups 分)

2.32组不同时间点RASS评分情况 T2～T4时,DS组RASS评分低于S组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组不同时间点RASS评分比较Table 4 The RASS scores at different time points in two groups (n=50,例数)

2.42组术后不同时间VAS评分情况 2组VASR和VASW评分均呈现先升高后降低的趋势,S组变化比DS组更为明显,且均高于DS组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组术后不同时间VAS评分比较Table 5 The VAS scores at different time points in two groups 分)

2.52组术后PCA按压次数以及舒芬太尼和曲马多用量情况 S组曲马多补救镇痛用量和PCA按压次数均较DS组显著增加,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 2组术后患者PCA按压次数、舒芬太尼和曲马多用量比较Table 6 The frequency of PCA compression, dosage of sufentanil and tramadol in two groups

表6 2组术后患者PCA按压次数、舒芬太尼和曲马多用量比较Table 6 The frequency of PCA compression, dosage of sufentanil and tramadol in two groups

组别PCA按压(次数)舒芬太尼(μg)曲马多(mg)S组 15.62±5.63136.24±6.42168.52±10.84DS组9.41±4.22134.61±5.9386.72±7.73t值28.7520.7221494.177P值<0.0010.397<0.001

2.62组术后情况比较 DS组术后产妇开始泌乳时间和肛门排气时间较S组缩短,DS组术后产妇恶心呕吐发生率较S组显著减少,差异有统计学意义(P<0.05)。2组产妇心动过缓和皮肤瘙痒发生情况差异无统计学意义(P>0.05),见表7。

表7 术后肛门排气时间、泌乳时间、恶心呕吐情况、瘙痒以及心动过缓发生情况比较Table 7 The time to anal exhaust, lactation initiation and the incidence of nausea and vomiting, pruritus and bradycardia after surgery in two groups (n=50)

3 讨 论

妊娠导致产妇神经内分泌系统和循环系统等内环境发生显著变化,使其心理状态不稳定。对分娩的恐惧,易使产妇产生抑郁和焦虑情绪,从而影响母婴健康［6-7］。剖宫产术后中到重度疼痛可导致产妇焦虑和抑郁情绪加重［8-9］。同时剖腹产术后疼痛会影响母亲的健康、哺乳以及她与新生儿相处的能力［10］。因此,剖宫产术后有效镇痛对于剖宫产产妇是非常有必要的。

本研究中2组产妇术前焦虑和抑郁量表评分均较高,术后不同时间点两者评分逐渐降低,术后72 h 2组焦虑和抑郁量表评分接近正常。显示实施剖宫产的产妇术前焦虑和抑郁水平均较高,术后产妇的焦虑和抑郁水平随时间相应降低［11］。本研究中术前2组产妇Zung抑郁自评量表评分和状态-特质焦虑问卷评分基本一致,且均在较高水平。但右美托咪定组术后不同时间点Zung抑郁自评量表评分和状态-特质焦虑问卷评分降低幅度明显较单独舒芬太尼组大,提示右美托咪定可以同时降低患者术后焦虑和抑郁水平［12-13］,表明静脉输注小剂量右美托咪定可以有效缓解产妇术后抑郁和焦虑情绪［14］。焦虑和抑郁是一种情绪反应,焦虑是在面对威胁或压力情境时产生的恐惧感,而抑郁主要是一种失望感,甚至是绝望感。大约85%的抑郁症患者伴有明显的焦虑,90%的焦虑症患者同时患有抑郁症［15］。右美托咪定通过作用于脑干蓝斑核的α2-肾上腺素受体来抑制交感神经活性,从而产生镇静和抗焦虑作用。本研究中右美托咪定复合舒芬太尼组患者术后6～24 h镇静评分均较单独采用舒芬太尼组低,显示右美托咪定PCIA可以为产妇术后提供一定的镇静作用［16］。这种镇静作用有利于缓解产妇术后的焦虑情绪。抑郁和焦虑与对疼痛严重程度的感知增加有关,而急性疼痛持续时间延长则会导致情绪调节障碍增加［3］。右美托咪定主要通过作用于脊髓和外周神经的α2-肾上腺素受体产生镇痛作用。本研究中右美托咪定复合舒芬太尼组术后6～24 h VAS评分显著降低,同时PCA按压次数明显减少,术后补救镇痛曲马多的用量减少了48.5%,表明右美托咪定复合舒芬太尼PCIA增强了剖宫产产妇术后镇痛效果,从而减轻了产妇术后情绪调节障碍［17］。本研究只观察了剖宫产术后72 h的产妇抑郁与焦虑情况,对产妇术后长期抑郁与焦虑情绪的影响尚不清楚。目前右美托咪定缓解产妇术后焦虑和抑郁的心理和生理学具体机制尚不明了,需要进一步研究。

早期实施母乳喂养对婴儿和产妇均有显著的益处［18］。本研究中,采用右美托咪定复合舒芬太尼PCIA产妇术后初次泌乳时间提前了约8 h。表明右美托咪定PCIA可以有效促进产妇术后早期分泌乳汁［19］。术后切口疼痛、子宫收缩疼痛和剖宫产引起的焦虑和抑郁会增加体内多巴胺和强啡肽的释放,抑制催乳素和催产素的分泌和释放,从而减少母乳的分泌。右美托咪定能有效缓解剖宫产后产妇的焦虑与抑郁情绪,同时能增强术后镇痛效果,从而有利于剖宫产术后催乳素和催产素的分泌和释放,促进乳汁早期分泌。但右美托咪定对催乳素和催产素分泌和释放的影响机制尚不清楚,有待下一步研究。

此外,本研究中右美托咪定的应用使产妇术后肛门排气时间提前了约6 h,恶心呕吐的发生率显著降低,但对心动过缓的发生无明显影响。提示术后右美托咪定PCIA可以促进产妇快速康复,同时有利于减少PCIA的不良反应［4］。

综上所述,右美托咪定联合舒芬太尼PCIA可以有效缓解剖宫产术后产妇的焦虑和抑郁情绪,增强术后镇痛效果,减少术后恶心呕吐的发生,促进产妇术后早期泌乳和快速康复。