早期肌少症筛查对脑卒中患者预后康复的影响

李艳丽,穆 斌,杨文杰

(河北中石油中心医院神经内科,河北 廊坊 065000)

缺血性脑卒中多发于老年群体,具有高发生率、高病死率和高致残率的特点［1］。肌少症以进行性和全面性骨骼肌丧失和力量丧失为特征,可能导致患者残疾、机体失能、生活质量下降甚至死亡等不良后果［2］。据文献［3-4］报道,肌少症作为独立危险因素与多种疾病相关,但与缺血性脑卒中的关系仍存在争议,尚缺少大规模或前瞻性研究进行证实。对肌少症的早期筛查和及时干预可以有效预防严重并发症的发生,常用筛查方法是生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA),其具有低成本、检查快速、无放射性、易于重复测量以及适合卧床患者的优点,已得到亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)认可,广泛用于骨骼肌质量的测量［5］。为探讨早期肌少症筛查对于缺血性脑卒中患者预后康复效果的影响,本研究选取我院收治的确诊的伴有肌少症的缺血性脑卒中患者进行研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月—2020年5月河北中石油中心医院收治的缺血性脑卒中患者200例,根据是否伴有肌少症分为卒中伴肌少症组(100例)和脑卒中组(100例)。卒中伴肌少症组男性57例、女性43例,年龄53～75岁,平均(66.2±5.4)岁;发病至入院时间8～26 h,平均(15.3±4.9) h。脑卒中组男性51例、女性49例,年龄55～75岁,平均(64.8±6.3)岁;发病至入院时间5～24 h,平均(14.5±5.2)h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①脑卒中的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准［6］;②肌少症患者的诊断标准参考AWGS制定的诊断标准［7］;③患者年龄19～75岁;④患者经过脑卒中急性期治疗后,处于稳定期。排除标准:①出血性脑卒中;②颅内肿瘤、颅内血管瘤;③甲状腺功能障碍;④痴呆、其他类型精神病;⑤骨骼畸形;⑥水肿;⑦营养风险评价,存在严重的营养不良。

本研究符合医院医学伦理基本要求。所有患者及其家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2方法 入院后第2天早晨空腹测量身高和体重,并计算体重指数(body mass index,BMI)。通过生物电阻抗法测量机体组成。测试指标为骨骼肌质量,并计算骨骼肌指标(skeletal muscle index,SMI),SMI=肢体骨骼肌质量(kg)/身高(m2)。男性SMI≤7,女性SMI≤5.7为肌减少症。

干预方法包括运动策略、 营养策略、药物干预以及全身肌电刺激,指导患者适当运动,以高蛋白、高营养 、富含能量的半流食和流食为主,适量补充维生素 D和矿物质,采用少食多餐的方式。使用中等脉冲宽度(300～400 μs)的双极,低频(50～100 Hz)的肌电刺激增强肌强度,每周20 min。

1.3观察指标及评价标准 比较卒中伴肌少症组和脑卒中组的骨骼肌质量/身高。使用美国GE公司生产的Lunar-Prodigy扇形束DXA测量仪,通过DXA全身扫描来测量肌质量。肌质量下降判断指标采用四肢骨骼肌质量/身高的平方,标准:男性<7.0,女性<5.4。使用卷尺测量小腿围(cm)。自行设计一般情况调查表,比较预后不良组和预后良好组的年龄、小腿围、BMI、入院时血糖、性别、吸烟、饮酒、TOAST分型及预后结局,分析相关影响因素。改良Rankin量表评分［7］:患者无任何后遗症在(0级);患者存在一定的后遗症,但是不影响相关工作及生活的完成(1级);患者后遗症较为明显,不能完成以前的相关工作,但是生活不需要照料(2级);患者残余后遗症较为明显,能行走,生活需要帮助(3级);患者重度残疾,不能行走,生活需要他人帮助(4级);患者存在严重的生活障碍(大小便失禁、卧床、需要专人看护)(5级);患者死亡(6级)。0～3级为预后良好。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验、Fisher法;缺血性脑卒中患者康复效果影响因素采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组四肢骨骼肌质量/身高、小腿围、BMI比较 卒中伴肌少症组的四肢骨骼肌质量/身高、小腿围、BMI值均低于脑卒中组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组四肢骨骼肌质量/身高、小腿围、BMI比较Table 1 Comparison of skeletal muscle mass/height of limbs,calf circumference and BMI between two groups

表1 2组四肢骨骼肌质量/身高、小腿围、BMI比较Table 1 Comparison of skeletal muscle mass/height of limbs,calf circumference and BMI between two groups

组别 四肢骨骼肌质量/身高小腿围(cm)BMI卒中伴肌少症组5.84±1.2230.10±2.6121.46±1.67脑卒中组 6.68±1.4234.53±2.5823.03±1.87t值 4.487 12.071 6.262 P值 <0.001 <0.001<0.001

2.22组的预后结局比较 卒中伴肌少症组的预后不良率高于脑卒中组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组的预后结局比较Table 2 Comparison of prognosis between two groups (n=100,例数,%)

2.3不同预后结局患者一般资料比较 预后良好组与预后不良组的年龄、入院时血糖、性别、吸烟、饮酒、TOAST分型比较差异无统计学意义(P>0.05);预后良好组入院时国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、入院时格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)评分、平均动脉压变异性、合并高血压、合并糖尿病、合并心房颤动的情况与预后不良组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4多因素分析 以患者预后结局(良好=0,不良=1)作为因变量,以入院时NIHSS评分(连续性变量)、入院时GCS评分(连续性变量)、平均动脉压变异性(连续性变量)、是否合并高血压(否=0,是=1)、是否合并糖尿病(否=0,是=1)、是否合并心房颤动(否=0,是=1)、是否合并肌少症(否=0,是=1)作为自变量,建立多因素Logistic多因素分析,入院时NIHSS评分越高、入院时GCS评分越低、平均动脉压变异性越大、伴有心房颤动、肌少症是缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 多因素Logistic分析结果Table 4 Results of multivariate logistic analysis

3 讨 论

由于缺血性脑卒中的发病率和病死率处于较高水平,寻找缺血性脑卒中进展的相关影响因素并进行早期干预对改善患者预后具有重要意义。缺血性脑卒中患者中有80%合并有高血压,但研究血压与缺血性脑卒中的预后关系时,血压对脑卒中的预后影响结论不一致［8-9］。有研究［10］显示基线血压升高是缺血性脑卒中发生和出血性转化早期复发的危险因素,控制血压可以减少恶化率和病死率。也有研究［11］显示基线血压与缺血性脑卒中的预后之间呈U形关系,当基线收缩压接近150 mmHg时,预后不良的可能性最小,介于140～180 mmHg预后不良的发生率维持在较低水平,患者入院时的平均动脉压>130 mmHg或<90 mmHg会增加缺血性脑卒中患者预后不良的可能性［12-13］。研究［14］表明,平均动脉压与中风后死亡、神经功能缺损和复发直接相关。进一步研究患者血压的波动程度对脑卒中患者预后有重要意义。

肌少症是1989年首次提出的一种与年龄相关的骨骼肌减少为表现的老年综合征,表现为骨骼肌质量、力量和功能下降［15］。60岁及以上人群中肌少症的患病率约为10%,患者可能并发残疾,生活质量下降甚至死亡等不良后果,术后并发症增加,因此需要及时进行肌少症的早期筛查［16-17］。

早期筛查对于肌少症治疗至关重要,研究［18］指出充足的蛋白质,能量供应和体育锻炼可能有助于改善肌少症的症状。本研究结果显示,卒中伴肌少症组的四肢骨骼肌质量/身高、小腿围、BMI值均明显低于脑卒中组。结果表明,肌减少症患者的营养不良风险高于正常患者。卒中伴肌少症组的预后不良率明显高于脑卒中组。分析的原因是肌少症与营养不良有一定的相关性,当并发肌少症后,脑卒中患者骨骼肌的质量和功能,影响患者起床和呼吸肌的运动,不利于患者的预后。本研究中预后良好组入院时NIHSS评分、入院时GCS评分、平均动脉压变异性、合并高血压、合并糖尿病、合并心房颤动的情况与预后不良组比较(P<0.05)。该结果与已有研究［19-21］结果一致。本结果提示有高血压和糖尿病病史与卒中预后有关,但其是否为缺血性脑卒中预后不良危险因素还需进一步研究。平均动脉压变异性的增加可使中风后脑灌注水平升高和降低,并可能增加急性缺血性卒中后缺血性半影转变为缺血性区域中心区域的可能性,而且血压变异性的增加也会进一步损害内皮细胞,影响缺血性中风后微栓子的清除和患者预后。建立Logistic多因素分析,入院时NIHSS评分越高、入院时GCS评分越低、平均动脉压变异性越大、伴有心房颤动、肌少症是缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素,因此临床应密切关注缺血性脑卒中患者的上述指标变化,及时采取措施进行应对。本研究证明缺血性脑卒中患者的不良预后与肌少症发病有关,肌少症是缺血性脑卒中患者并发症增加的独立危险因素,建议对患者肌少症进行早期筛查,这给临床中缺血性脑卒中诊治也提供参考,具有重要研究意义。但本研究也存在一定的局限性,样本量较少,仍需进一步加大研究。

综上所述,缺血性脑卒中患者伴有肌少症对于患者预后恢复不利,早期筛查患者是否伴有肌少症具有一定的临床价值。