异丙酚-芬太尼与咪达唑仑-芬太尼用于晚期肝病胃肠内镜检查安全性比较

刘婷婷,解东明,邓友明

(南京中医药大学附属南京医院,南京市第二医院麻醉科,江苏 南京 210000)

1 资料与方法

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

组别性别(例数)男性女性年龄(岁)体重指数ASA分级(例数)Ⅱ级Ⅲ级CTP等级(例数)B级C级内窥镜持续时间(min)完全恢复时间(min)异丙酚-芬太尼组 241953.14±5.2623.09±1.642518241927.45±3.6642.58±11.52咪达唑仑-芬太尼组271651.79±5.7322.76±1.522320212226.28±4.4339.41±10.66χ2/t值0.4341.1380.9680.1890.4201.3351.324P值0.5100.2580.3360.6640.5170.1850.189

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 无痛胃肠镜采用不插管的静脉麻醉。2组患者均接受2%利多卡因喷雾剂进行咽后壁喷雾处理,以尽量减少呕吐反射,然后使用咬嘴。异丙酚-芬太尼组静脉滴注异丙酚2 mg/kg和芬太尼0.5 μg/kg,Ramsay镇静评分≤4分为镇静满意。如果镇静水平不理想,给予额外剂量的异丙酚1 mg/kg。咪达唑仑-芬太尼组静脉滴注咪达唑仑3 mg和芬太尼0.5 μg/kg,直至达到满意的镇静水平。如果镇静水平不满意,给予额外剂量的咪达唑仑 1 mg。所有内窥镜操作均为左侧卧位,由麻醉师持续监测,直至手术结束,患者恢复到完全清醒的水平。所有复苏设备和药物都可用。

1.3观察指标 ①比较2组血流动力学参数,分别于诱导前(T0)、镇静后5 min(T1)、镇静后10 min(T2)、镇静后15 min(T3),镇静后30 min(T4)、手术结束前5 min(T5)检测血流动力学参数,包括血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)、HR和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。②比较2组镇静水平,镇静水平以2种方式进行评估。在T0～T5时间点使用 Ramsay 镇静评分评估镇静水平。在用纱布和酒精清洁皮肤后,将一次性电极贴在额头上,并将导线连接到标准麻醉监护仪。在整个过程和恢复期间不断评估 BIS 监视器输出。BIS≤65表示深度镇静,66～85表示有意识镇静,BIS>85表示轻度镇静。脑电图参数设置如下:根据其频率分为θ波(4～7.8 Hz)和δ波功率(0.8～3.8 Hz),计算通过频段中的功率占总共率的百分比。记录手术研究中使用的是记录BIS 95%时的频率。记录患者术前、麻醉诱导、插管和术后的BIS值和波段频率。由1名独立观察员负责监测,包括评估意识水平、读出其他生命体征、收集有关药物和剂量的数据以及不良事件的发生。③比较2组手术期间不良事件发生情况,包括心动过缓、低血压、恶心和呕吐、颤抖、缺氧等。心动过缓指HR下降小于 50次/min,低血压指MAP下降超过20%或MAP低于60 mmHg。缺氧是指SpO2下降低于90%。心动过缓通过静脉注射阿托品0.5mg和麻黄碱6 mg进行管理,缺氧者给予吸氧管理。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组血流动力学参数比较 2组SpO2水平呈逐渐升高趋势,HR水平呈逐渐降低趋势,异丙酚-芬太尼组SpO2水平升高幅度大于咪达唑仑-芬太尼组,HR水平降低幅度大于咪达唑仑-芬太尼组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05);2组MAP水平组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组血流动力学参数比较 Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

表2 2组血流动力学参数比较 Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

组别SpO2(%)T0T1T2T3T4T5异丙酚-芬太尼组96.45±2.1196.71±3.5298.38±1.8998.11±1.6898.22±1.2698.64±2.35咪达唑仑-芬太尼组96.32±3.1897.46±3.2595.45±2.3395.45±3.5795.38±4.0696.29±3.28组间F值=5.902 P值<0.001时点间F值=9.024 P值<0.001组间·时点间F值=8.030 P值<0.001 组别HR(次/min)T0T1T2T3T4T5异丙酚-芬太尼组103.34±5.2683.57±4.1881.87±3.9580.30±4.6978.59±5.2377.05±4.36咪达唑仑-芬太尼组99.75±5.4185.36±4.0585.01±3.7384.55±3.2683.31±4.2483.24±3.97组间F值=6.340 P值<0.001时点间F值=277.281 P值<0.001组间·时点间F值=123.618 P值<0.001 组别MAP(mmHg)T0T1T2T3T4T5异丙酚-芬太尼组81.35±5.4478.41±4.6781.49±4.0883.25±4.1181.45±4.1182.41±3.78咪达唑仑-芬太尼组82.06±4.1377.53±4.2080.28±3.9283.39±4.1382.67±3.8883.53±4.66组间F值=1.365 P值=0.255时点间F值=1.665 P值=0.177组间·时点间F值=1.812 P值=0.147

2.22组镇静水平比较 2组Ramsay镇静评分、脑电图δ波波段均呈先升高再降低趋势,BIS和脑电图θ波波段呈先降低再升高趋势,异丙酚-芬太尼组Ramsay镇静评分、BIS、脑电图θ波波段、脑电图δ波波段波动幅度大于咪达唑仑-芬太尼组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3,4。

表3 2组Ramsay镇静评分比较 Table 3 Comparison of Ramsay sedation scores between two groups 分)

表4 2组BIS、脑电图θ波波段、脑电图δ波波段比较 Table 4 Comparison of BIS, EEG θ wave band, EEG δ wave band between two groups

表4 2组BIS、脑电图θ波波段、脑电图δ波波段比较 Table 4 Comparison of BIS, EEG θ wave band, EEG δ wave band between two groups

组别BIS术前麻醉诱导插管术后异丙酚-芬太尼组93.24±3.3658.56±6.7756.23±5.1972.18±8.55咪达唑仑-芬太尼组95.58±4.2167.24±8.1364.56±6.4375.21±6.41组间F值=151.805 P值<0.001时点间F值=100.305 P值<0.001组间·时点间F值=24.472 P值<0.001 组别脑电图θ波波段(Hz)术前麻醉诱导插管术后异丙酚-芬太尼组22.36±3.5113.46±1.3016.25±1.1122.13±1.79咪达唑仑-芬太尼组21.65±2.7115.16±1.0417.24±1.5621.13±1.21组间F值=5.147 P值=0.003时点间F值=129.834 P值<0.001组间·时点间F值=153.947 P值<0.001 组别 脑电图δ波波段(Hz)术前麻醉诱导插管术后异丙酚-芬太尼组6.44±4.2557.32±5.8869.45±8.3411.35±3.42咪达唑仑-芬太尼组5.68±3.2545.86±4.2956.39±7.2210.55±4.11组间F值=31.511 P值<0.001时点间F值=381.268 P值<0.001组间·时点间F值=134.936 P值<0.001

2.32组不良事件发生情况比较 记录比较受试者手术期间不良事件(心动过缓、低血压、恶心呕吐、颤抖、缺氧)的发生率,异丙酚-芬太尼组低血压发生率高于咪达唑仑-芬太尼组,差异有统计学意义(P<0.05);2组心动过缓、恶心呕吐、颤抖、缺氧等不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组不良事件发生率比较 Table 5 Comparison of incidence rates of adverse events between two groups (n=43,例数,%)

3 讨 论

肝硬化患者通常进行上消化道内镜检查,以筛查和治疗门静脉高压症的并发症,例如食管胃静脉曲张和门静脉高压性胃病［15-16］。胃肠道内窥镜检查镇静的主要目标是催眠的快速启动、抗焦虑、镇痛、健忘、合作完成程序和意识的快速恢复。本研究随机研究的目的是评估使用异丙酚-芬太尼与咪达唑仑-芬太尼作为镇静剂对接受胃肠内镜检查的晚期肝病患者的安全性和有效性,并比较做为镇静的BIS和脑电图。有研究显示,与咪达唑仑-芬太尼比较,异丙酚-芬太尼的镇静效果更佳,内窥镜检查时间和恢复时间更短,恢复更快,出院更快［17-18］。本研究结果显示,异丙酚-芬太尼组低血压发生率高于咪达唑仑-芬太尼组,咪达唑仑引起低血压的机制为系统血管阻力和心肌收缩力的降低,芬太尼由于中枢介导的交感神经张力降低而导致低血压,而异丙酚通过降低前负荷、心输出量和收缩力或降低全身血管阻力引起低血压。而且,2组SpO2水平呈逐渐升高趋势,HR水平呈逐渐降低趋势,异丙酚-芬太尼组SpO2水平升高幅度大于咪达唑仑-芬太尼组,HR水平降低幅度大于咪达唑仑-芬太尼组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。

尽管在文献和各种指南中有大量关于内镜检查期间镇静的数据,但很少有研究比较异丙酚与咪达唑仑对接受诊断性上消化道内窥镜检查的患者的清醒镇静,尤其是将使用深度镇静事件发生率作为主要结果。本研究采用Ramsay镇静评分量表、BIS、脑电图评估镇静水平,结果显示,2组Ramsay镇静评分、脑电图δ波波段均呈先升高再降低趋势,BIS和脑电图θ波波段呈先降低再升高趋势,异丙酚-芬太尼组Ramsay镇静评分、BIS、脑电图θ波波段、脑电图δ波波段波动幅度大于咪达唑仑-芬太尼组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。

在T1～T3时刻,异丙酚-芬太尼组Ramsay镇静评分较咪达唑仑-芬太尼组高,T1～T3是麻醉诱导过程的关键时期,因为患者整个插管时间在25 min左右,说明异丙酚-芬太尼组深度镇静的持续时间较长。在内窥镜检查前、用药前阶段,患者的BIS通常>93,而BIS为50～70表明深度镇静［19-20］。一些作者将深度镇静定义为BIS为50～70,清醒镇静定义为>70,而其他作者将深度镇静定义为BIS<75。BIS是一种更简单、更连续的测量方法。BIS可以客观地测量围术期患者的镇静作用［21-23］。本研究异丙酚-芬太尼组患者在麻醉诱导和插管期间的BIS值跟接近深度镇静水平。使用BIS监测内镜手术患者的镇静水平存在争议,因为其影响尚不清楚。在一项对接受结肠镜检查的患者的研究中,镇静剂由护士在胃肠病学家的监督下进行,使用的异丙酚剂量或恢复时间没有减少［24］。因此,BIS监测导致在内镜逆行胰胆管造影术中使用较低平均剂量的异丙酚。脑电图来源于脑细胞自发性、节律性电活动,通过电极引导和精密仪器放大显示为清晰曲线并描记出来。正常人清醒状态下脑电图以频率快、波幅小的快波占主导,如α波和β波。睡眠或麻醉逐渐加深时,脑电图逐渐转为深而慢的波占主导,如θ波和δ波。脑电图与麻醉患者意识觉醒水平存在明显相关性,并且不同麻醉镇静深度的脑电图形态也存在差别。相关文献报道,δ波频率与Ramsay镇静评分呈正相关(r=0.968),说明镇静深度随着δ频率的增大而加深。随着镇静的加深,大脑处于较强的抑制状态,脑电图慢波成分逐渐较多,即δ波频率也相应增大。麻醉诱导和插管期间,异丙酚-芬太尼组δ波波段频率较咪达唑仑-芬太尼组升高,而θ波段变化不大,异丙酚-芬太尼组麻醉方案有更好的深度镇静作用。

综上所述,异丙酚或咪达唑仑与芬太尼联合应用对上消化道内窥镜检查的晚期肝病患者的镇静是有效的,与咪达唑仑比较,异丙酚能更好的发挥深度镇静作用,体现在BIS降低和脑电图δ波段频率升高,然而使用异丙酚似乎会增加低血压的发生风险。