经皮面神经电刺激结合A型肉毒毒素对偏侧面肌痉挛患者神经电生理、睡眠及复发的影响

高丽娜,张 璇

(河北省邯郸市中心医院神经内四科,河北 邯郸 056002)

偏侧面肌痉挛是一种神经性疾病,特征主要受同侧面神经支配引起面部肌肉间歇性、不自主的痉挛收缩。该病多发于40岁以上群体,约有62.5%患者发病部位在左侧,偏侧面肌痉挛病程较长,不能自行好转［1-2］。临床上传统治疗方法有药物、针灸等,但治疗效果不佳［3］。一些患者需要借助手术治疗,但手术治疗费用较高、创伤性大,术后复发率极高［4］。A型肉毒毒素是一种神经毒素,可通过阻滞神经末梢内乙酰胆碱分泌缓解面部肌肉痉挛,在治疗偏侧面肌痉挛中已引起众多学者关注［5-6］。经皮面神经电刺激治疗偏侧面肌痉挛效果明显［7］。目前研究着重分析不同浓度和不同品牌A型肉毒毒素的比较,但关于A型肉毒毒素重复注射与经皮面神经电刺激联合研究较少。鉴于此,本研究旨在探究经皮面神经电刺激结合A型肉毒毒素治疗偏侧面肌痉挛患者的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选取2019年2月—2021年2月在我院就诊的偏侧面肌痉挛患者80例,按随机数字表法分为对照组、观察组,每组40例。2组性别、年龄、病程、患病部位差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups (n=40)

本研究经医院伦理委员会批准通过,患者知情同意并签订知情同意书。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准:①均符合《神经病学》中偏侧面肌痉挛的诊断标准［8］;②年龄超过40岁;③自愿参加并签署知情同意书。排除标准:①继发性偏侧面肌痉挛,如面神经炎、面神经损伤等;②面部手术史;④凝血功能异常;⑤注射部位感染;⑥研究药物过敏者;⑦孕妇哺乳期妇女;⑧其他原因面部不自主运动,如眼睑痉挛、抽动症、癫痫、面部纤维抽搐等;⑨近3个月内接受肉毒毒素治疗;⑩认知困难,伴有精神疾病。

1.3方法 对照组采取A型肉毒毒素(Allergan Pharmaceuticals Ireland,国药准字S20191005,规格100 U/瓶)重复注射,采用0.9%氯化钠注射液(杭州民生药业有限公司,国药准字H33191575,规格500 mL:4.5 g)稀释至25 U/ mL(注意现配现用),须在低温环境下操作,避免肉毒毒素生物活性消耗。根据患者症状、发病部位选择注射点和剂量,眼轮匝肌,5个位点,每点注射2～2.5 U;降眉间肌,单侧选1点,每点注射2.5～5 U;颧大肌,单侧选1～2点,每点注射2 U;口轮匝肌,单侧选1～4点,每点注射2 U;笑肌、降口角肌、提上唇肌,单侧选1点,每点注射2 U;多处痉挛可增加鼻肌、颈阔肌、前额肌等,共注射10～15个位点,总剂量为40～60 U。注射结束后,观察30 min,无不适症状可出院。痉挛症状残存者,间隔7 d后追加治疗,根据受累肌肉选择注射点和剂量。观察组采取A型肉毒毒素重复注射+经皮面神经电刺激,A型肉毒毒素注射同对照组。电刺激采用德国Zimmer电刺激治疗仪,治疗时需仰卧位,电极作用于患侧面神经处,波宽为0.1 ms,频率1 Hz,时间20 ms,扫描速度10 ms/D。第1个月1次/d,第2月1次/2 d,第3月2次/周。2组均连续治疗3个月。

1.4观察指标 ①比较2组起效时间、痉挛缓解时间。②比较2组治疗前后痉挛程度。痉挛程度评分参考Cohen分级［9］:0级为无痉挛;Ⅰ级为外部刺激至瞬目增多或面肌轻度颤动;Ⅱ级为眼睑、面肌存在自发轻微颤动,且无功能障碍;Ⅲ级为痉挛明显,有轻微功能障碍;Ⅳ级为严重痉挛或功能障碍。③比较2组治疗前后神经电生理。复合肌肉动作电位:用电生理检测,使用面神经电图检测复合肌肉动作电位。瞬目反射:统计刺激后同侧到潜伏10 ms的波形为R1,双侧到潜伏期30 ms的波形为R2(同侧)、R2′(对侧)。④比较2组治疗前后睡眠质量［匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)］。PSQI评分评估患者近1个月睡眠质量［10］,包括18个项目,总分21分,0～5分睡眠质量较好,6～10分睡眠质量正常,11～15分睡眠质量一般,16～21分睡眠质量较差。⑤比较2组不良反应发生情况和复发率,不良反应包括闭眼乏力、口角歪斜、头晕、溢泪。

1.5统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验,计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组起效时间、痉挛缓解时间比较 观察组起效时间短于对照组,痉挛缓解时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组起效时间、痉挛缓解时间比较Table 2 Comparison of time to onset and time to spasm remission between two groups

表2 2组起效时间、痉挛缓解时间比较Table 2 Comparison of time to onset and time to spasm remission between two groups

组别起效时间(d)痉挛缓解时间(周)观察组2.65±1.3331.88±4.21对照组5.12±2.3020.01±3.48t值5.88013.744P值<0.001<0.001

2.22组痉挛程度比较 治疗前,2组痉挛程度差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组痉挛程度优于治疗前,观察组痉挛程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组神经电生理比较 治疗前,2组各项神经电生理指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2线复合肌肉动作电位高于治疗前,瞬目反射波幅R1、R2、R2′低于治疗前,观察组复合肌肉动作电位高于对照组,瞬目反射波幅R1、R2、R2′低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4,图1。

图1 2组神经电生理

表4 比较2组神经电生理比较Table 4 Comparison of nerve electrophysiology between two groups

表4 比较2组神经电生理比较Table 4 Comparison of nerve electrophysiology between two groups

组别复合肌肉动作电位治疗前治疗后瞬目反射波幅(mV)R1治疗前治疗后R2治疗前治疗后R2'治疗前治疗后观察组1.48±0.332.12±0.46*191.22±20.36120.22±11.18*305.88±42.79168.65±19.35*311.12±45.65188.33±26.64*对照组1.50±0.311.84±0.43*189.96±22.68154.46±15.74*307.11±40.63214.46±24.48*312.45±44.71256.68±24.43*t值0.3832.8120.26211.2170.1329.2850.13111.960P值0.7030.0060.794<0.0010.896<0.0010.895<0.001

*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)

2.42组PSQI评分比较 治疗前,2组PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组PSQI评分低于治疗前,观察组PSQI评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 比较2组PSQI评分Table 5 Comparison of PSQI scores between two groups 分)

2.52组不良反应发生率和复发率比较 2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。 治疗后3个月随访,2组均无脱落病例。观察组无复发,对照组复发3例,2组复发率0.00%(0/40)、7.50%(3/40)差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。

表6 2组不良反应发生率比较 Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=40,例数,%)

3 讨 论

偏侧面肌痉挛又称面肌抽搐,不仅影响患者面部美观,还影响睡眠质量等。随着病程延长,加重患者社会和心理障碍,出现焦虑紧张等负面情绪,引起面部持续波动加重面部痉挛,从而造成恶性循环［11］。偏侧面肌痉挛发病机制尚不清楚,若长期疲劳、紧张加剧可出现正常睁眼、闭目障碍,且还伴有口歪眼斜。目前临床治疗主要采取物理治疗、药物及微血管减压术等非手术治疗,但治疗效果欠佳［12-13］。

A型肉毒毒素属于嗜神经蛋白,主要通过抑制神经肌肉接头处释放的乙酰胆碱,阻碍神经肌肉终板电位产生,从而使肌肉放松,具有疗效强、不良反应小、操作简单等优点,已成治疗偏侧面肌痉挛的一线药物［14］。因偏侧面肌痉挛病程较长,A型肉毒毒素疗效并不是持续性,需要重复注射,若注射时间超过3年可引起神经肌接头处发生炎性病变［15］。有研究结果显示,不同剂量、不同品牌A型肉毒毒素治疗偏侧面肌痉挛,能有效提高患者治疗效果,并改善神经功能、生活质量,减轻痉挛程度［16-17］。经皮面神经电刺激在临床中应用较为广泛,可用于治疗偏侧面肌痉挛,通过设定刺激程序,利用一定强度电流刺激神经肌,从而诱导面部松弛,刺激面部肌群恢复［18-19］。有研究发现,在外周神经电刺激引导下多点注射低浓度A型肉毒毒素,不仅能提高偏侧面肌痉挛治疗效果,还能减少眼睑下垂、注射部位水肿、轻微无力、淤斑等不良反应［20］。本研究结果显示,观察组起效时间则明显短于对照组,痉挛缓解时间明显长于对照组,且治疗后观察组痉挛程度改善优于对照组,提示皮面神经电刺激结合A型肉毒毒素能有效改善偏侧面肌痉挛患者痉挛程度。重复注射A型肉毒毒素结合经皮面神经电刺激可发挥协同效应,不仅能迅速阻断乙酰胆碱释放,在经过不同程度电刺激后可阻碍乙酰胆碱释放,降低神经兴奋性,从而减轻面部痉挛程度。

瞬目反射主要检测一侧三叉神经的病变损害情况,可用于检测脑干功能［21］。检测时可通过对一侧三叉神经进行刺激,刺激后能出现R1波、R2波、R2′波,通过反射弧共同作用从而传入三叉神经至面神经［22-23］;当R1、R2、R2′波幅出现明显降低,表示脑干神经元兴奋性降低,利于缓解面部痉挛［24］。本研究结果显示,治疗后,2组R1、R2、R2′均低于治疗前,对缓解面肌痉挛具有积极作用。而且,经皮面神经电刺激结合A型肉毒毒素还能改善患者睡眠质量,且不会增加不良反应发生率和复发率。

综上所述,经皮面神经电刺激结合A型肉毒毒素能改善偏侧面肌痉挛患者面部痉挛症状、神经功能、睡眠质量,且安全有效,为临床治疗偏侧面肌痉挛提供参考依据。但电刺激用于治疗偏侧面肌痉挛普及度较低,具体作用机制未阐述清楚,需要进一步研究证实。