理论结合情景体验式多层次护理模式对老年冠心病患者自我管理意识及健康行为的影响

靳云霞，梁艳艳，刘亚莉，张景瑞，余阿群，张晤刚，梁佳

1.西安市中医医院老年病科，陕西 西安 710021；2.西安市人民医院(西安市第四医院)老年内分泌科，陕西 西安 710004；3.陕西省中医医院明园门诊部，陕西 西安 710016；4.中国人民解放军空军军医大学第一附属医院心血管内科，陕西 西安 710032；5.西安市中医医院脾胃病科，陕西 西安 710021

冠心病是指冠状动脉发生粥样性硬化导致的血管腔阻塞、狭窄，或者是由于冠状动脉出现功能性变化或痉挛，而导致人体心肌缺血、缺氧、坏死的一种心脏类疾病[1]。其治疗方式主要是冠状动脉介入术，通过冠状动脉闭塞的疏通，使心肌供血改善。然而冠心病属于进展性疾病，且具有自发性，手术之后还会出现心绞痛及血管再狭窄风险，加之，患者缺乏自我护理能力及康复意识，进而使患者的健康结局受到影响[2-3]。因此，为患者提供有效的护理干预模式，使其能够掌握疾病相关知识及自护能力，对提高患者自我管理能力及改善预后转归意义重大。常规护理大多数以普适化、程序化为主，对患者心脏康复及身心体验的重视程度不足，同时干预形式较为单一，极易忽略患者的需要及感受[4]。现在，体验式护理模式已经被广泛应用于临床，体验式指的是经情景模拟、角色扮演，使患者明确自身的需求，进而使医护人员按照患者的需求提供对应的护理服务[5]。基于此，本研究将探讨理论结合情景体验式多层次护理模式在老年冠心病患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月至2022 年3 月于西安市中医医院诊治的120例老年冠心病患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄超过60 岁；(2)同冠心病诊断标准相符[6]；(3)病程超过3个月；(4)神志清楚，能够清楚表达自己的需求。排除标准：(1)合并认知功能障碍；(2)合并较为严重的慢性疾病；(3)伴有恶性肿瘤。按照随机数表法将患者分为研究组与对照组，每组60 例。对照组中男性42 例，女性18 例；年龄62~85 岁，平均(67.15±4.16)岁；病变血管位于前降肢25 例、回旋支3例、右冠9例、多支病变23例；伴有高血脂18例、高血压27例、糖尿病21例。研究组中男性44例，女性16例；年龄61~86岁，平均(67.41±4.22)岁；病变血管位于前降肢26 例、回旋支4 例、右冠10例、多支病变20 例；伴有高血脂19例、高血压30例、糖尿病22例。两组患者的基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者接受常规护理，包括用药指导、生命体征监测、出院指导、健康宣教、病情监测、饮食管理等，干预至患者出院。

1.2.2 研究组 该组患者接受理论结合情景体验式多层次护理。(1)干预人员及频次：护理人员同研究组患者于出院之前预约，参与的医护人员包括心内科大夫1名、专科护士3 名，于每三、五下午开展，每次45 min，干预至患者出院。(2)理论体验式干预：①实物模拟，借助心脏模型，向患者讲解冠状动脉的病理、生理；②角色扮演：选择10个类型的情景故事，选派护理人员同患者及其家属分别扮演不同的角色，并对情景故事进行模拟，同时录制模拟视频。回放视频时点评他们的行为方式，对不良行为习惯进行矫正，使患者及其家属牢记有关注意点，第二天再次演练并录制，结束后同样点评、对不良习惯进行纠正。每一情景故事演练需不少于30 min，待患者及其家属的行为规范后开展下个情景模拟。(3)生活方式体验式干预：科室设计、组织“记忆翻转”活动，对患者之前参与过的运动项目、体力耐力及运动方式进行回忆，同时联合患者当前实际状况开展体能测试，于病区中体验健身操5 min、快走10 min、步行15 min等项目，护理人员按照患者运动前后的血压、心率变化及耐受程度设计个性化、科学化的训练方案及目标，进而使患者的训练依从性提升。(4)饮食体验式干预：于主治大夫规定的饮食控盐原则下开展，体验现场提供耗油、食盐、鸡粉、酱油等调料。①在饮食控盐原则下按照实际饮食习惯，将于家中烹饪3餐调味品的量盛取出来；②全程记录并观察患者选择调料的种类及数量。③分类计算烹饪中3餐食盐使用量，使患者亲历其中，防止其“自以为是”，同时使患者了解电子量勺的配比，进而严格控制其食盐摄入量。(5)服药体验式干预：心内科大夫按照高血压急症服药原则设计PPT进行集中现场授课，收集并罗列降压药类型，并对对应实物进行展示，掌握患者服药之后血压的浮动范围。每组11人(包括1 名医生及10 名患者)，组内成员需掌握下述3个要点，即患者服用降压药的类型、血压控制的范围及停药、换药、减药时需如何做。

1.3 观察指标与评价方法 患者出院时，比较两组患者冠心病自我管理行为量表(coronary self-management scale，CSMS)、健康行为量表(health promotion lifestyle profile，HPL)评分及并发症发生率。(1)CSMS评分[7]：使用CSMS评分评估患者的自我管理能力，这一评分主要有急救管理、疾病知识管理、症状管理、情绪管理、一般生活管理、治疗依从性、不良嗜好管理等7 个领域，共27 个条目，使用1~5 级评分法，满分135 分，评分越高提示其自我管理能力越佳；(2)HPL评分[8]：选择HPL 评分评估患者的健康行为，包含压力调解、健康责任感、人际关系、躯体活动、心理健康、营养等6个领域，52 个条目，使用Likert4级评分法，评分52~208分，其中，评分>172分为很好，132~172分为良好，92~132 分为一般，<92 分为差；(3)并发症：统计所有患者在干预期间出现诸如心力衰竭、再次心绞痛、卒中、心肌梗死等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的CSMS 评分比较 研究组患者的急救管理、疾病知识管理、症状管理、情绪管理、一般生活管理、治疗依从性、不良嗜好管理评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的CSMS评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

表1 两组患者的CSMS评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

组别对照组研究组t值P值例数60 60急救管理10.32±1.23 12.58±1.39 9.432 0.001疾病知识管理13.29±2.28 16.51±3.09 6.495 0.001症状管理11.26±2.47 14.25±2.51 6.577 0.001情绪管理14.05±3.21 15.78±3.42 2.857 0.005一般生活管理13.21±2.54 16.55±3.16 6.381 0.001治疗依从性10.80±1.22 13.17±1.57 9.233 0.001不良嗜好管理13.19±2.15 15.84±2.41 6.356 0.001

2.2 两组患者的HPL 评分比较 研究组患者的压力调解、健康责任感、人际关系、躯体活动、心理健康、营养评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的HPL评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

表2 两组患者的HPL评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

组别对照组研究组t值P值例数60 60压力调解24.42±3.54 36.83±3.09 20.457 0.001健康责任感21.13±4.18 30.32±3.59 12.919 0.001人际关系22.15±5.49 30.69±2.98 10.590 0.001躯体活动24.30±5.21 32.59±4.27 9.533 0.001心理健康32.14±3.88 40.61±3.26 12.946 0.001营养25.19±5.50 34.78±4.13 10.800 0.001

2.3 两组患者的并发症比较 两组患者的心力衰竭、卒中、心肌梗死的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但研究组患者的再次心绞痛发生率为8.33%，明显低于对照组的21.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较[例(%)]Table 3 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

冠心病属于一种以心律失常、胸痛、胸闷为主要临床特征的疾病，往往由于情绪激动、气候变化、体力劳动而引发，同时也由糖尿病、肥胖、高血压等引发，由于这一疾病复发率与死亡率较高，已成为国际性公共问题之一[9]。冠心病治疗临床实践中，常选择手术联合药物的手段使坏死、缺血心肌面积缩小，进而使心脏功能改善、躯体活动受限度减轻，最终提高患者生活质量[10]。诸多冠心病健康教育文献显示，疾病自身与手术导致的躯体不适、康复过程中自护能力缺乏与相关知识不足为干扰患者健康行为、生存质量的影响因素[11-12]。所以，明确患者健康行为与自我管理状况、凭借外在支持系统及资源使其康复管理理念和疾病感知提高、促使其转变健康行为、增加治疗及护理依从性是相关医务工作者关注的目标。

传统护理大多数为经验性护理，关注的重点是疾病治疗与基础护理，同时伴有单向灌输传播、双向交流不足、缺少反馈等问题，引发护理效果不理想。本次研究结果显示，接受理论结合情景体验式多层次护理模式患者的再次心绞痛发生率明显低于接受常规护理的患者。这主要是由于理论结合情景体验式多层次护理模式通过理论、生活方式、服药、饮食等措施，使患者变被动学习为主动学习，通过生活方式体验，借助心率监测器于确保患者安全状况下使其主动运动，设计个性化运动方案，饮食体验转变了常规的口头宣教，将理论转化为实践，患者按照自身的理解实施烹饪，同时护理人员纠正其不健康行为，使患者的固有思维发生变化，服药体验借助食物让患者身临其境，使其积极性被调动，进而更加全面地了解了疾病及其治疗原则，从而使并发症发生率降低。

本研究结果还显示，接受理论结合情景体验式多层次护理模式的患者的CSMS 评分、HPL评分明显高于接受常规护理的患者，提示理论结合情景体验式多层次护理模式可显著改善其自我管理意识及健康行为。这主要是由于传统理论宣教后，患者会遗忘掌握信息的40%以上，同时残留的记忆有一半是错误的或残缺的[13]。但是，理论结合情景体验式多层次护理通过角色扮演、情景模拟等形式宣传理论知识，使患者对疾病的相关认知转变为日常具体行为，使相关理论知识同生活更加贴近，更便于患者理解、记忆，进而提升患者控制疾病发展的信心，最终利于疾病恢复[14]。通过理论结合情景体验式多层次护理，患者对理论有了更加感性、直观的了解，而不是想象、虚拟的口头教育[15]。通过体验使患者了解到疾病控制不理想带来的不变，进而使患者对运动、服药、饮食方面的依从性被激发，建立积极的疾病干预心态[16]。

综上所述，理论结合情景体验式多层次护理模式应用于老年冠心病患者中，可显著改善其自我管理意识及健康行为，值得临床推广应用。