三球仪负荷呼吸训练器联合呼吸八段锦对脑卒中伴慢阻肺患者呼吸肌功能、肺功能、BODE评分及生存质量的影响

柳瑛，隋莹，苟平平

宝鸡市中心医院康复医学科，陕西 宝鸡 721008

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病，部分患者伴发慢阻肺，慢性缺氧状态进一步加重脑卒中病情，影响其生存质量[1-2]。目前，对于脑卒中伴慢阻肺患者而言，临床主张在常规综合治疗的同时，强调呼吸功能训练，以达到减轻呼吸功能障碍、改善肺功能、肢体功能康复的目的[3]。三球仪负荷呼吸训练器是用于呼吸功能训练的专用工具，近年来已在国内外机械通气后、吞咽功能障碍、慢阻肺等领域得到应用，取得良好效果[4-5]。呼吸八段锦是发挥中医特色疗法，将呼吸训练与八段锦相结合的新型康复训练模式，以呼吸训练为主，配合肢体训练，可使呼吸功能、肢体功能双重获益[6]。为此，本研究初次尝试将三球仪负荷呼吸训练器、呼吸八段锦两者联合应用于脑卒中伴慢阻肺患者，以进一步为此类患者病情控制和预后改善提供新的康复训练方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理协会审批(审批号：20210316201)后，选取2021 年1~12 月期间于宝鸡市中心医院就诊的120 例脑卒中伴慢阻肺患者作为研究对象。(1)纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类》[7]中关于脑卒中诊断标准，经MRI 或CT确诊为脑卒中；首次发病，且伴发慢阻肺；生命体征稳定，意识清晰；病情处于稳定期；能配合完成康复训练；均签署知情同意书。(2)排除标准：有其他呼吸或心血管系统疾病史；先天性胸部畸形、脊柱病变者；存在可能影响呼吸肌的神经系统疾病；近期参与其他课题研究者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组60 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),±s]

组别例数性别 卒中类型 慢阻肺病情 吸烟史年龄(岁)有无观察组对照组u/t/χ2值P值60 60男性35(58.33)31(51.67)女性25(41.67)29(48.33)0.539 0.463 58.97±7.65 61.15±7.85 1.519 0.131缺血性51(85.00)48(80.00)出血性9(15.00)12(20.00)0.520 0.471轻度12(20.00)9(15.00)中度27(45.00)30(50.00)0.308 0.758重度21(35.00)21(35.00)23(38.33)19(31.67)37(61.67)41(68.33)0.586 0.444

1.2 训练方法 入院后两组患者均采取常规对症治疗，期间开展不同模式的呼吸训练。

1.2.1 对照组 该组患者采用三球仪负荷呼吸训练器(广东省东莞市蒙泰护理用品有限公司)展开呼吸训练，由专科护士向患者详细介绍训练器的结构和使用方法，并示范训练方法。(1)吸气训练：取坐位，调节吸气训练阀门，嘴含咬嘴，快速均匀地吸气，使球体上升至600 mL 的呼吸容量，最大吸气时间保持5~10 s，从使第1 个球升起开始训练(呼吸容量600 mL)，根据患者能力逐步调节，循环重复上述训练；(2)呼气训练：调节顶部阀门，缓慢深吸气至最大，逐渐加快呼吸，进行呼吸交叉训练，保持呼气：吸气时间比例为1∶4，以自觉呼气有阻力为宜。15 min/次，3 次/d，时间8周。

1.2.2 观察组 该组患者采用三球仪负荷呼吸训练器联合呼吸八段锦展开呼吸训练，其中三球仪负荷呼吸训练方法和时间同对照组。参考学者郑燕婵[8]所示八段锦，由康复师示范指导患者展开呼吸八段锦训练，直至患者熟练掌握，要求10~15 min/次，1 次/d，每周至少训练5次，出院后继续按上述方法进行锻炼，在出院时将呼吸八段锦视频及动作图解手册发给患者。同时，需注意以下安全措施：(1)呼吸八段锦主要分为站式和坐式部分，有跌倒风险者可暂行坐式训练，而体力较好者进行整套训练；(2)有低氧血症者，吸氧状态下进行呼吸八段锦训练；(3)若喘息发作，则立即停止运动，予以吸氧；(4)出院后继续院外锻炼，若心率>140 次/min、有胸闷气促等不适，需立即停止锻炼，并加强安全宣教。时间8周。

1.3 观察指标与评价方法 (1)呼吸肌功能及躯干控制能力：干预前、干预4周、8周后采用最大吸气压测试、最大呼气压测试评估最大吸气压(maximum inspiratory pressure，MIP)、最大呼气压(maximum expiratory pressure，MEP)变化，均连续记录3次变异<20%的动作最大值。采用躯干损伤量表(trunk impairmentscale，TIS)评估躯干控制能力，总分0~23分，得分越高则躯干控制能力越好。(2)肺功能：干预前、干预4周、8 周后采用安科PFT-B国产便携式肺功能检测仪测定[第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FVE1%)、第1 秒用力呼气容积/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC)、用力肺活量(FVC)，每个患者测试3次，取平均值。(3)呼吸运动功能：干预前、干预8 周后采用呼吸劳累感觉(perception of dyspnea，POD)[9]评估呼吸障碍程度，总分0~10 分，评分与呼吸困难成正比；BODE 多维评分系统[10]评估COPD患者预后，总分0~10分，评分越高，患者预后越差；6-min 步行距离(6 minute walking distance，6MWD)评估患者运动耐力，记录6 min 内患者行走距离。(4)生存质量：干预前、干预8 周后健康相关生存质量(health-related quality of life，HRQOL)[11]评估，量表包含日常生活能力(13 条目)、焦虑心理症状(7 条目)、社会活动情况(7条目)、抑郁心理症状(8条目)等维度，4级评分法，得分越高，生存质量越差，量表一致性Cronbach's α系数0.857，在慢阻肺评估中具有良好信效度。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的呼吸肌功能及躯干控制能力比较 干预前，两组患者的MIP、MEP、TIS 比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者的MIP、MEP、TIS均较干预前明显改善，且干预4周、8周后，观察组患者的MIP、MEP、TIS明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的呼吸肌功能及躯干控制能力比较(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle function and trunk control ability between the two groups before and after intervention(±s)

表2 两组患者干预前后的呼吸肌功能及躯干控制能力比较(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle function and trunk control ability between the two groups before and after intervention(±s)

注：与同组干预前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

时间干预前例数60 60干预4周后60 60干预8周后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值60 60 MIP(%)58.69±7.10 56.94±8.32 1.239 0.218 66.10±6.75a 62.01±5.12a 3.739 0.001 74.63±5.14a 68.77±6.69a 5.380 0.001 MEP(%)62.10±6.28 63.58±7.47 1.175 0.243 70.32±5.16a 66.10±6.02a 4.123 0.001 77.10±6.62a 71.58±4.33a 5.405 0.001 TIS(分)10.25±2.10 9.63±1.89 1.700 0.092 14.96±1.25a 12.40±1.36a 10.735 0.001 18.32±2.10a 15.00±1.85a 9.189 0.001

2.2 两组患者干预前后的肺功能比较 干预前、干预4 周后，两组患者的肺功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8 周后，两组患者的FVC、FVE1%、FEV1/FVC 均较干预前明显改善，且观察组患者的FVC、FVE1%、FEV1/FVC明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的肺功能比较(±s)Table 3 Comparison of lung function between the two groups before and after intervention(±s)

表3 两组患者干预前后的肺功能比较(±s)Table 3 Comparison of lung function between the two groups before and after intervention(±s)

注：与同组干预前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

时间干预前例数60 60干预4周后60 60干预8周后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值60 60 FVC(L)1.33±0.28 1.38±0.30 0.944 0.347 1.91±0.35a 1.86±0.27a 0.876 0.383 2.32±0.50a 2.10±0.43a 2.584 0.011 FVE1(%)64.73±4.18 65.33±3.75 0.828 0.410 72.23±4.36a 70.96±5.12a 1.463 0.146 78.14±3.38a 73.76±4.41a 6.106 0.001 FEV1/FVC(%)71.15±5.46 72.92±6.35 1.637 0.104 77.12±3.88a 75.97±4.24a 1.550 0.124 82.48±4.42a 76.24±4.13a 7.990 0.001

2.3 两组患者干预前后的呼吸运动功能比较 干预前，两组患者的POD、BODE 指数、6MWD比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8 周后，两组患者的POD、BODE、6MWD 均较干预明显改善，且观察组患者的POD、BODE 指数明显低于对照组，6MWD 明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的呼吸运动功能比较(±s)Table 4 Comparison of respiratory motor function before and after intervention between the two groups(±s)

表4 两组患者干预前后的呼吸运动功能比较(±s)Table 4 Comparison of respiratory motor function before and after intervention between the two groups(±s)

注：与同组干预前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

时间干预前例数60 60干预8周后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值60 60 FPOD(分)7.25±1.02 7.16±1.13 0.458 0.648 3.10±0.56a 5.18±0.97a 14.385 0.001 BODE指数(分)6.96±1.24 7.12±1.36 0.673 0.502 3.56±0.92a 5.35±1.00a 10.204 0.001 6MWD(m)15.68±2.10 14.96±2.85 1.575 0.118 22.35±3.12a 17.87±2.01a 9.350 0.001

2.4 两组患者干预前后的HRQOL评分比较 干预前，两组患者的HRQOL 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预8 周后，两组患者的HRQOL 评分均较干预前明显改善，且观察组患者的HRQOL 评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后的HRQOL评分比较(±s，分)Table 5 Comparison of HRQOL scores between the two group before and after intervention(±s,points)

表5 两组患者干预前后的HRQOL评分比较(±s，分)Table 5 Comparison of HRQOL scores between the two group before and after intervention(±s,points)

注：与同组干预前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

时间组别例数干预前60 60干预8周后观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值60 60 19.15±2.89 18.33±3.57 1.383 0.169 11.28±1.54a 13.42±2.66a 5.393 0.001 39.36±4.42 37.84±5.49 1.671 0.098 24.47±2.58a 28.59±3.35a 7.548 0.001 22.43±2.39 21.77±2.62 1.442 0.152 13.19±1.38a 16.48±2.16a 9.942 0.001 21.16±2.74 20.57±3.62 1.007 0.316 14.27±1.59 17.53±2.27 9.111 0.001社会活动情况日常生活能力抑郁心理症状焦虑心理症状aa

3 讨论

慢阻肺可使脑卒中患者身体处于慢性缺氧状态，不仅会造成全身器官组织损伤，还会进一步加重脑缺血，损伤脑神经功能[12-14]。同时，慢阻肺引起的呼吸困难、气息急促及运动耐力下降更不利于康复训练，影响脑卒中的康复效果。

三球仪是一种集缩唇呼吸、阻力呼吸、耐力训练及容量锻炼于一体的呼吸训练器工具，在训练过程中可使患者呼吸道维持一定压力，有效避免小气道闭合，降低肺泡残气容积[15-16]。同时，三球仪还可提升膈肌收缩力，有效改善呼吸肌群与胸壁的运动协调性，提高有效肺泡通气量，以达到肺通气改善的目的。近年来，五禽戏、太极拳、八段锦等传统运动疗法在强身健体方面发挥了极大的作用，以往文献显示，八段锦肺康复对慢阻肺患者缓解期、急性期的临床疗效显著[17-18]。鉴于此，本研究在三球仪负荷呼吸训练器展开呼吸训练的同时，根据慢阻肺患者生理病理特点，实施更加适合慢阻肺患者的呼吸八段锦，结果显示，干预8周后观察组呼吸肌功能、肺功能及躯干控制能力均优于对照组，但值得注意的是，在整个指标动态中，干预4周后观察组患者的呼吸肌功能及躯体控制能力与对照组出现明显差异，主要原因在于，在采用三球仪负荷呼吸训练的同时配合呼吸八段锦可进一步强化呼气、吸气反复锻炼频率，显著增加功效性呼吸动作锻炼次数和时间，这对尽早恢复呼吸肌功能具有重要作用。但肺功能干预8 周后才表现出一定差异，考虑可能与肺功能的恢复需经长期呼吸功能锻炼方有明显改善有关。以往研究也证实，慢阻肺患者行八段锦锻炼后，肺功能得到显著改善，外周血氧饱和度提高[19-20]。呼吸八段锦主要有腹式、胸式呼吸两种模式，本研究强调腹式呼吸，以达到呼吸“长、深、细、匀、缓、柔”的目的，且动作柔缓，可调畅气血，提高呼吸肌功能，以最大限度地扩大胸廓容积，同时呼吸训练过程中隔肌会产生上下运动，在改善隔肌功能的同时，可增加胸腔容积，提高肺通气量，从而达到改善肺功能的目的[21]。同时，TIS 对躯干协调性的评估主要包括上下部躯干的双侧旋转动作，要求旋转对称性[22-23]，而呼吸八段锦通过腹式呼吸缓慢而深长，稳定、持续、柔和的气流，配合轻柔动作更易激活深层核心肌群，如腹横肌、盆底肌及膈肌，在呼吸与躯干控制中发挥双重作用。

对于脑卒中伴慢阻肺患者而言，功能恢复与生活质量的改善至关重要，但此类指标作为长期渐进性改变指标，并非一蹴而就，与长期规律而科学的康复锻炼密不可分。因此，本研究分别于干预前、干预8周后进行评估对比，以进一步探究本研究康复方案的应用效果，结果发现，干预8 周后观察组POD、BODE 指数低于对照组，6MWD高于对照组(P<0.05)，考虑原因在于，三求仪呼吸训练基础上展开呼吸八段锦锻炼，上肢上举、对拉、下按等动作可拉伸肌肉、关节，按摩脾胃脏腑，畅通脾、肝、肾及心、肺等经络，并通过关节运动，能达到调节脏腑的作用[24]。脾气运化正常，而化生水谷精微，可濡养周身肌肉，改善呼吸困难症状，进一步使四肢肌肉强劲有利，运动耐力增强。与此同时，本研究发现，相比对照组，干预后观察组生活质量得到明显提升，可能与患者临床症状改善、功能得以恢复有关，这也进一步提示三球仪负荷呼吸训练器联合呼吸八段锦应用于脑卒中伴慢阻肺患者效果显著。

综上所述，三球仪负荷呼吸训练器联合呼吸八段锦能有效改善脑卒中伴慢阻肺患者呼吸肌功能、肺功能及躯干控制能力，减轻呼吸困难症状，提高运动耐力及日常生活能力，这对提升患者生存质量、改善预后具有积极意义。但由于本试验采取小样本量研究，且为短期训练，所得结论可能存在一定局限性，还需后续进一步深入研究。