甲苯磺酸瑞马唑仑复合瑞芬太尼或阿芬太尼在无痛胃肠镜检查中的应用

杨建功,赵利芳,孟瑞霞,周 霞,杨 燕,刘德智

1)新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)麻醉与围术期医学科 河南新乡 453000 2)新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)呼吸重症监护室 河南新乡 453000

胃肠镜检查是消化系统疾病最常用的诊疗手段。传统胃肠镜检查多在患者清醒时开展,患者极易出现不良反应如疼痛、恶心、呕吐等[1-2]。无痛胃肠镜检查的最大优势在于检查过程中无痛感,可避免患者由于紧张引起的机械损伤与应激[3-4]。甲苯磺酸瑞马唑仑(瑞马唑仑)是一种新型超短镇静药物,与咪达唑仑有相似的结构与作用,但由于上市时间较短,相关研究较少,与其他药物复合使用的安全性与效果还有待探索[5]。阿芬太尼、瑞芬太尼是临床常用阿片类受体激动药,起效快,两者与丙泊酚复合使用均能发挥较好的镇静效果。本研究以此为基础探讨瑞马唑仑复合瑞芬太尼或阿芬太尼在无痛胃肠镜检查中的应用效果及不良反应。

1 对象与方法

1.1 研究对象从2022年3月至8月于新乡市中心医院行无痛胃肠镜检查的患者中,按照纳排标准共选择264例。纳入标准:①年龄18～60岁。②ASA分级Ⅰ至Ⅱ级。③入组前1个月内未使用镇静相关药物。④了解研究内容,患者或家属已签署知情同意书。排除标准:①合并恶性肿瘤、凝血功能或肝肾功能障碍。②存在严重呼吸功能不全。③合并脑血管疾病,存在癫痫。④对研究涉及的麻醉药物过敏。⑤过度肥胖(BMI在35 kg/m2以上)。⑥合并心动过缓(心率在50次/min以内)。⑦高血压未控制,合并甲状腺功能亢进。⑧配合度差,存在视听障碍、沟通困难、严重精神疾病或认知功能障碍。⑨妊娠期或哺乳期妇女。264例分为瑞芬太尼组和阿芬太尼组,各132例。瑞芬太尼组男65例,女67例,年龄31～58(45.1±5.1)岁;BMI 17.8～28.0(21.7±2.2)kg/m2;ASA分级Ⅰ级78例、Ⅱ级54例。阿芬太尼组男68例,女64例,年龄31～59(45.7±5.1)岁;BMI 17.2～28.4(21.5±2.5) kg/m2;ASAⅠ级74例、Ⅱ级58例。两组患者以上指标相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》内容。

1.2 胃肠镜检查前准备所有患者均由同一医疗团队完成胃肠镜检查。检查前遵医嘱完善心电图、彩超等相关检查,并禁食8 h、禁水2 h。检查开始前连接心电监护仪常规监测患者血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率,术前5 min用达克罗宁胶浆(达己苏,扬子江药业集团有限公司,国药准字H20041523)10 mL进行口腔表面麻醉,予面罩吸氧,自主呼吸情况下充分给氧(8～10 L/min),同时建立静脉通道。

1.3 麻醉方法瑞芬太尼组患者静脉注射瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314,规格:1 mg,以瑞芬太尼计)0.25 μg/kg,然后缓慢静脉注射瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20190034,规格:36 mg,以瑞马唑仑计)0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失,脑电双频指数(BIS)小于70后,开始胃肠镜检查。术中若出现体动则静脉注射瑞马唑仑0.05～0.10 mg/kg;若SpO2<90%,出现呼吸抑制,则立刻进行托下颌、面罩辅助通气。

阿芬太尼组患者静脉注射阿芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20203054,规格:1 mg)4 μg/kg后,缓慢静脉注射瑞马唑仑0.3 mg/kg。其余操作同瑞芬太尼组。

1.4 术后观察检查结束,采用麻醉后出院评分系统(PADSS)每隔10 min进行1次评估,满足下述3项可离院:患者完全清醒;心率稳定且波动幅度维持在检查前基础值的20%内;无头晕、呕吐、步态不稳。

1.5 分析指标①麻醉效果:参照李仕梅等[6]的研究,检查时无体动为优秀,出现少量肢体活动但未影响检查为良好,出现明显体动,对检查有一定影响为差。麻醉优良率=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。②麻醉相关指标:记录患者麻醉起效时间、苏醒时间、离室时间、定向力恢复时间。③监测指标:记录麻醉给药前(T0)、胃镜过喉部(T1)、肠镜开始(T2)、肠镜过肝区(T3)、唤醒时(T4)的SpO2、MAP、心率。④不良反应:记录患者检查过程中及检查后出现低氧血症,术后恶心呕吐、躁动、注射痛、呛咳等发生情况。

1.6 统计学处理采用SPSS 22.0处理数据。采用χ2检验比较两组麻醉优良率、不良反应发生率,采用两独立样本t检验比较两组麻醉起效时间、苏醒时间、离室时间、定向力恢复时间,采用重复测量数据的方差分析比较不同时间点两组SpO2、MAP、心率。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较见表1。阿芬太尼组和瑞芬太尼组麻醉优良率分别为97.7%和97.0%,差异无统计学意义(χ2<0.001,P>0.999)。

表1 两组麻醉效果比较 例(%)

2.2 两组麻醉相关指标比较见表2。两组患者麻醉起效时间、离室时间、定向力恢复时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);与阿芬太尼组相比,瑞芬太尼组苏醒时间更短(P<0.05)。

表2 两组麻醉相关指标比较

2.3 两组SpO2、MAP、心率比较见表3～5。由表3～5可知,两组MAP差异无统计学意义(P>0.05)。两组SpO2、心率均先降低后逐步回升;T1、T2、T4时刻阿芬太尼组SpO2高于瑞芬太尼组,T1、T2、T3、T4时刻,阿芬太尼组心率高于瑞芬太尼组(P<0.05)。提示阿芬太尼组血流动力学变化较小。

表3 两组不同时间点SpO2比较 %

表4 两组不同时间点MAP比较 mmHg

表5 两组不同时间点心率比较 次/min

2.4 两组不良反应发生率比较两组不良反应发生情况见表6。264例患者中共有44例患者出现44例次检查相关不良反应,不良反应发生率为16.7%(44/264),其中阿芬太尼组不良反应发生率(10.6%)低于瑞芬太尼组(22.7%)(χ2=6.982,P=0.008)。

表6 两组不良反应发生情况 例(%)

3 讨论

胃肠镜检查是消化系统疾病诊断的可靠手段,但由于检查具有一定侵入性,患者极易出现不良反应[7]。无痛胃肠镜检查不仅能够通过介入麻醉提高检查成功率,还能够消除或减轻患者检查时的不适和恐惧,提高对胃肠镜检查的接受度;值得注意的是,无痛胃肠镜检查实施过程中,如麻醉镇静深度不够,患者可能在检查过程中出现体动,从而增大胃穿孔、高血压与心脑血管并发症的发生风险[8-9]。因此,合适的麻醉方案对顺利开展胃肠镜检查以及保障患者安全十分重要。

瑞马唑仑是一种新型麻醉镇静药物,于2020年7月获批上市,能够用于无痛镇静诊疗、全身麻醉、ICU镇静等多个领域。瑞马唑仑在咪达唑仑基础上添加了可代谢的丙酸甲酯侧链,属于超短效苯二氮类药物,与人血清白蛋白结合率高达90%,能够作用于中枢γ-氨基丁酸受体,增加神经细胞胞膜对氯离子的通透性,提高细胞内膜电位,降低兴奋性,从而发挥镇静、催眠效用。张毅等[10]的研究发现瑞马唑仑用于无痛胃镜的镇静效果与安全性均较好。瑞芬太尼是超短时效的阿片类镇静药物,能够被非特异性酯酶水解,起效时间短且恢复迅速,同时还无蓄积作用。本研究中,瑞芬太尼组患者接受了瑞马唑仑复合瑞芬太尼麻醉,麻醉优良率高达97.0%,苏醒时间、定向力恢复时间均在20 min以内,这与朱庆滨等[11]的研究结论瑞马唑仑复合瑞芬太尼可提升麻醉效率一致,说明瑞马唑仑复合瑞芬太尼可发挥较好镇静镇痛作用。

阿芬太尼属芬太尼延伸物,主要通过激动阿片类μ受体产生作用,同样具有起效迅速、维持时间短的特点。其镇痛强度约为吗啡的15倍,治疗指数为芬太尼的4倍,且引发的呼吸抑制约为芬太尼的1/51[12]。郭淼等[13]对60例无痛胃肠镜检查患者予瑞马唑仑复合瑞芬太尼麻醉,结果表明镇静效果较好,且对机体循环影响较小。本研究结果显示,在无痛胃肠镜检查中,瑞马唑仑复合阿芬太尼的麻醉优良率达97.7%,苏醒时间、定向力恢复时间均在20 min以内,对机体血液循环影响较瑞马唑仑复合瑞芬太尼更小,同时不良反应更少,这与孙雅丽[14]的研究结论类似,推测与瑞芬太尼镇痛时间短,停药以后可能引发咽喉疼痛或不适有关。

综上所述,瑞马唑仑复合阿芬太尼或瑞芬太尼用于无痛胃肠镜检查麻醉效果均较好,瑞马唑仑复合阿芬太尼对血液循环影响更小,不良反应更少,更安全。本研究不足之处在于,未对瑞马唑仑使用剂量进行详细分析,未来还需开展更为完善的大样本研究。