个体化血浆流速对DPMAS治疗肝衰竭合并高胆红素血症病人疗效的影响

刘雷 董菲 胡登科

摘要 目的：探讨个体化血浆流速对双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗肝衰竭合并高胆红素血症病人的疗效。方法：采用回顾性研究，选取我院 2021年1月—2022年2月18例肝衰竭病人为研究对象（共进行61例次DPMAS治疗），根据血浆流速分为两组，20～30 mL/min组14例，>30～50 mL/min组4例。观察两组不同时间点和时间段总胆红素清除率、治疗前后血压变化、总有效率及并发症发生率。结果：两组DPMAS治疗单位时间内总胆红素清除效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）； 两组DPMAS治疗总时间段内总胆红素清除率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；DPMAS治疗血浆流速分组治疗后总有效率、并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：DPMAS治疗血浆流速推荐>30～50 mL/min，1 h清除总胆红素效率最高，治疗时间建议2.5～3.0 h。

关键词 肝衰竭；高胆红素血症；血浆流速；双重血浆分子吸附系统；护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.024

肝衰竭是指多种因素引起的一种严重肝损害，导致其解毒、代谢、合成及生物转化过程功能遭受严重障碍或失代偿，出现一系列以黄疸、凝血障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等病症为主要表现的临床症候群，病死率高达60%～90%［1］，其发病机制尚不明确。肝衰竭病人部分肝细胞呈现大面积坏死的情况，导致毒素不能被肝脏正常代谢。血液中血清膽红素含量出现显著升高是该病极具代表性的症状表现之一，称为高胆红素血症，发病率达20%［2］，胆红素也属于细胞毒性物质，其毒性威力足可以导致线粒体功能障碍、机体各器官功能障碍，甚至危及生命［3］。如何治疗降低病人血液中高浓度胆红素问题一直是临床研究的重点［4］。血浆置换术是临床治疗肝衰竭合并高胆红素血症的常规临床治疗手段，但往往很难满足病人临床的实际需求，同时在使用安全性方面存在一定的不足，可引发过敏反应［5］。而双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular absorption system，DPMAS）则通过血浆分离器、阴离子交换树脂、大孔吸附树脂进行有序串联血液净化，被广泛用于直接清除胆红素、炎症介质及细胞因子等［6］，研究其应用结果表明，DPMAS治疗肝衰竭病人可以取得与血浆置换相同的疗效，同时避免输注血浆带来的风险［7］。近年来，已逐渐发展为人工肝治疗的新选择。但在行DPMAS过程中，血浆分离流速为25～50 mL/min［8］，治疗时间一般为 2.0～3.5 h。同时吸附柱吸收饱和时间受治疗开始前胆红素水平、血浆流量等多方面因素影响［9］。为探讨个体化血浆流速对DPMAS治疗高胆红素血症病人的疗效，现对DPMAS治疗进行回顾性研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年1月—2022年2月于我院行DPMAS治疗的肝衰竭病人18例。诊断及检查标准均需同时符合肝衰竭诊治指南标准［10］，且进行积极内科药物保守治疗后，胆红素仍持续升高≥171 μmol/L。纳入标准：在本中心进行DPMAS治疗的肝衰竭合并高胆红素血症病人，治疗前后抽血检验肝功能的病人，记录资料完整的病人。剔除标准：治疗期间同时使用2种血浆流速以及治疗时间少于3 h的例次。血浆流速分组符合条件共61例次，20～30 mL/min组共14例病人40例次，>30～50 mL/min组共4例病人21例次。20～30 mL/min组14例和>30～50 mL/min组4例在治疗0 h、1 h、2 h、2.5 h、3 h进行抽血检测总胆红素变化。

18例肝衰竭病人中男16例，女2例；最多行DPMAS治疗6次，最少只行了1次DPMAS治疗，治疗次数（3.4±1.8）次，共进行DPMAS治疗61次；年龄（49.3±13.4）岁；伴并发症低血压14例次，血浆分离器凝血3例次。本研究项目符合现代医学伦理要求，医院医学伦理批件号：2021LSYYXLL－P01。

1.2 方法

1.2.1 DPMAS治疗

DPMAS治疗使用的一次性耗材：血浆分离器（PE－08）、胆红素吸附柱（DX350）、灌流器（MG350），健帆机器（DX－10），预冲完毕及时检查管路各接口及传感器紧密性。遵医嘱上机前导管静脉端注射抗凝剂。血管通路采用颈内静脉导管，DPMAS治疗血流量100～160 mL/min，血浆分离速度20～50 mL/min，治疗时间3 h。

1.2.2 研究方法

采用回顾性研究，根据治疗记录收集资料。根据血浆流速分为20～30 mL/min和 >30～50 mL/min两组，同时还需收集DPMAS治疗0 h、1 h、2 h、2.5 h、3 h时抽血化验的总胆红素数值、治疗前后血压数值及并发症发生例数。采血方法：0 h（治疗前）先抽取10 mL血液丢弃后，再抽血2 mL送检，避免标本被肝素封管液稀释。治疗中、治疗后采集血标本时首先停止血浆泵，降低血流速至50 mL/min至少维持10～15 s，停止血泵，于20 s内从动脉端抽取血标本［8］。

1.2.3 临床疗效判定标准［3］

显效：病人治疗前后血清总胆红素下降≥50%，并且可能同时伴有相应的其他临床症状得到明显改善；有效：病人接受治疗前后血清中总胆红素下降≥20%，但通常低于＜50%并且伴部分临床症状好转；无效：病人治疗前后血清总胆红素下降＜20%或临床症状改善不明显。治疗总有效率=（显效例数＋有效例数）/治疗总例数×100%，总胆红素清除率=（治疗前—治疗后）/治疗前×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行处理与分析数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组独立数据比较采用 t检验，多组资料比较采用重复测量方差分析；定性资料采用例数和百分比（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DPMAS治疗血浆流速分组单位时间内总胆红素清除率（见表1） DPMAS治疗高胆红素血症病人前后总胆红素下降范围在27%～43%。

2.2 DPMAS 治疗血浆流速分组各时间段总胆红素清除率（见表2）

2.3 DPMAS治疗单位时间内总胆红素清除率（见表3）

2.4 DPMAS治疗时间内总胆红素清除率（见表4）

2.5 血浆流速分组间血压、治疗总有效率及并发症发生率（见表5）

3 讨论

3.1 DPMAS治疗血浆流速>30～50  mL/min 1 h内总胆红素清除率略高

DPMAS治疗可以安全有效清除胆红素，治疗开始时血流量从50～80 mL/min逐渐增至100～150 mL/min，分离出来的血浆以25～50 mL/min的流速经吸附器吸附后缓慢回输病人体内［8］。Xu等［11－12］学者DPMAS治疗采用血浆流速20～30 mL/min，程小彬等［13－14］学者DPMAS治疗采用血浆流速30～50 mL/min，2种流速均能够有效清除胆红素，与本研究一致。本研究还发现DPMAS治疗血浆流速30 ～50 mL/min 1 h内总胆红素清除效率略高于20～30 mL/min組，为（32.4±6.0）%与（23.0±4.1）%，原因可能是胆红素吸附器吸附剂为一种新型的阴离子交换树脂，其结构成分为带阳离子基团的树脂，而血清胆红素为带阴离子基团，以静电作用及亲脂性可达到高度特异性吸附血浆胆红素，治疗伊始树脂为全新吸附状态，能够有效吸附血浆胆红素进入胆红素吸附柱，但是在1 h处理后胆红素吸附率随后续治疗时间、处理血浆量相应增加而明显降低［15］，胆红素带阳离子基团的树脂逐渐饱和，治疗>1～2 h、>2～3 h总胆红素清除能力逐渐下降，单位时间内总胆红素清除率存在差异。临床工作中，有效把握1 h总胆红素清除效率至关重要，血浆速度建议>30～50 mL/min。

3.2 DPMAS治疗血浆流速分组总胆红素清除率有明显变化，治疗时间建议2.5～3.0 h

DPMAS治疗高胆红素血症病人前后总胆红素下降范围在27%～43%。与高洪波等［16］研究DPMAS治疗后总胆红素下降率达（31.80±7.20）%相近。不同学者采用不同的血浆流速治疗，Xu等［11－12］学者DPMAS治疗采用血浆流速20～30 mL/min，程小彬等［13－14］学者DPMAS治疗采用血浆流速30～50 mL/min。本研究DPMAS治疗2.0 h、2.5 h、3.0 h总胆红素清除率比较差异有统计学意义。不同学者也采用不同治疗时间观察，结果显示，贺杰等［17］采用2 h，周芸［18］采用2.0～2.5 h，熊墨龙等［19］采用2.5～3.0 h，许惠芬等［20－21］采用了3～4 h，均能实现快速清除总胆红素的效果。研究显示DPMAS治疗2.0 h、2.5 h、3.0 h后总胆红素清除率比较差异有统计学意义，但3个时间点间总胆红素清除率下降率相差不大，本研究结果与麻开旺等［22］研究的绝大多数胆红素吸附材料在 2.0 h 或 2.5 h 达到吸附平衡相一致。因此，DPMAS治疗时间建议2.5～3.0 h。

3.3 DPMAS 治疗血浆流速分组治疗前后血压及总有效率、并发症发生率接近

DPMAS治疗开始的15 min内，密切观察血流动力学变化，血液被引出体外可导致人体有效循环血容量下降，大部分病人可能会出现如血压突然下降、头昏、胸闷乏力及心悸等临床不良反应［23］。而DPMAS治疗时，血浆分离器PE－08（约80 mL）、吸附器DX350（约175 mL）、MG350（约175 mL）及管路（87 mL）中容量500 mL以上，可直接引起低血压。因此，整个治疗过程中对血压观察非常重要。研究显示DPMAS治疗病人不同血浆流速分组间治疗前后血压比较差异无统计学意义，出现的主要原因是治疗时直接连接动静脉端，未排除管路内液体，并且DPMAS治疗不存在脱水情况，因此，治疗前后病人血压、心率之间无明显变化［24］。血浆流速分组之间并发症发生率差异无统计学意义，17例次并发症中14例次为低血压，考虑血浆进入胆红素吸附柱和灌流器内，大约350 mL，致血浆胶体渗透压迅速下降，同时还考虑到滤过膜有吸附白蛋白作用，吸附蛋白和毒素之间的高亲和力也同样会增加白蛋白的消耗［25］，白蛋白量的丢失致血浆胶体渗透压进一步降低，加重机体有效循环血量不足，但DPMAS治疗与血浆置换相比，伴有较低的白蛋白损失［26］。另外3例次为血浆分离器凝血，由于肝衰竭病人普遍存在低凝状态，且凝血功能均存在差异，因此，选择适当的个体化抗凝剂量进行治疗尤为重要［27］。DPMAS治疗61例次中有7例次为无效，即病人治疗前后血清总胆红素下降＜20%，主要原因有发生低血压以及凝血5例次，导致治疗过程中断影响疗效，另外2例次考虑治疗前总胆红素<200 μmol/L，血浆中总胆红素浓度低，胆红素吸附柱进行吸附的量减少，导致吸附效率降低。

4 小结

DPMAS是一种用于治疗肝衰竭疾病的较为安全、有效、可行的新型人工肝治疗方法，也是一种当前治疗高胆红素血症的新型吸附疗法。DPMAS治疗血浆流速推荐30～50 mL/min，1 h内清除总胆红素效率最高，治疗时间建议2.5～3.0 h。但本研究还存在局限性，首先，采用回顾性研究方法，未严格进行随机分组，治疗前总胆红素浓度不一致。其次，样本量较小，治疗模式单一，还需要进行大样本、多中心、前瞻性多种治疗模式的对照试验研究，有待在今后工作中进一步研究。

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（收稿日期：2022－04－21；修回日期：2023－03－16）

（本文编辑王雅洁）