脑卒中病人发生跌倒危险因素的Meta分析

田野 石成文 郝娇慧 李丽华

摘要 目的：系统评价脑卒中病人跌倒的危险因素，为预防脑卒中病人跌倒的发生提供依据。方法：通过计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）共7个数据库，搜集关于脑卒中病人发生跌倒危险因素的文献，并应用RevMan 5.3软件对数据进行分析。结果：共纳入20篇文献，提取32个危险因素。Meta分析显示，脑卒中病人跌倒的发生与高龄［MD=2.37，95%CI（1.63，3.10），P＜0.001］、既往跌倒史［RR=1.39，95%CI（1.09，1.77），P＜0.05］、偏瘫［RR=1.25，95%CI（1.10，1.42），P＜0.001］、忽视［RR=1.69，95%CI（1.34，2.12），P＜0.001］、共济失调［RR=1.33，95%CI（1.02，1.73），P＜0.05］、视觉障碍［RR=1.51，95%CI（1.22，1.87），P＜0.001］、脑卒中史［RR=1.27，95%CI（1.08，1.48），P＜0.05］、應用精神类药物［RR=1.32，95%CI（1.19，1.47），P＜0.001］、平衡功能差［MD=-2.26，95%CI（-3.98，-0.55），P＜0.05］、功能独立性差［MD=-14.69，95%CI（-18.19，-10.48），P＜0.001］、计时起立－步行测试用时长［MD=2.99，95%CI（0.03，5.95），P=0.05］、跌倒恐惧、认知障碍和抑郁［RR=1.39，95%CI（1.24，1.57），P＜0.001］有关。结论： 现有证据表明，高龄、既往跌倒史、偏瘫、忽视、共济失调、视觉障碍、脑卒中史、应用精神类药物、平衡功能差、功能独立性差、计时起立－步行测试用时长、跌倒恐惧、认知障碍和抑郁是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。

关键词 脑卒中；跌倒；危险因素；Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.002

《中国脑卒中防治报告2020》［1］显示，我国脑卒中现有患病人数居世界首位，患病率整体呈上升趋势。由于疾病特点，脑卒中病人常伴偏瘫、肢体麻木等症状，身体平衡性和稳定性下降，跌倒发生率高［2］。研究发现脑卒中急性期病人跌倒的发生率为14%～65%，康复期跌倒的发生率也很高［3］。跌倒是指突然发生的、不是故意的、不自主体位变化，导致倒在地面上或较低的平面上［4］。而跌倒不仅会对病人身体造成损伤，如骨折、软组织挫伤等，也会影响病人生活质量，导致住院时间延长和死亡率增加。目前国内外关于脑卒中病人发生跌倒的危险因素报道不一，差异较大。故本研究通过系统检索脑卒中病人发生跌倒的危险因素的相关文献并进行Meta分析，明确脑卒中病人发生跌倒的危险因素，为帮助医护人员快速识别跌倒风险，进而采取针对性的预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

系统检索国内外数据库中脑卒中病人跌倒风险因素的相关研究，包括PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），共7个数据库，检索时限为建库至2021年10月12日。中文检索词为：脑卒中/脑血管疾病/脑出血/脑梗死/脑血栓/脑梗塞/卒中，风险因素/危险因素/影响因素/相关因素，跌倒/滑倒。英文检索词为：stroke*/CVA/CVAS/brain vascular accident*/cerebrovascular accident*/cerebral stroke*/acute stroke*，risk factor*/risk core*/population at risk/populations at risk，accidental fall*/fall*/slip/ fall。

以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 "stroke"［MeSH］

#2 （（（（（（stroke*［Title/Abstract］）OR（CVA［Title/Abstract］））OR（CVAS［Title/Abstract］））OR（brain vascular accident*［Title/Abstract］））OR（cerebrovascular accident*［Title/Abstract］））OR（cerebral stroke*［Title/Abstract］））OR（acute stroke*［Title/Abstract］）

#3 #1 OR #2

#4 "risk factors"［MeSH］

#5 （（（risk factor*［Title/Abstract］）OR（risk score*［Title/Abstract］））OR（population at risk［Title/Abstract］）OR（populations at risk［Title/Abstract］））

#6 #4 OR #5

#7 "accidental falls"［MeSH］

#8 （（accidental fall*［Title/Abstract］）OR（fall*［Title/Abstract］）OR（slip［Title/Abstract］OR fall［Title/Abstract］））

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #8

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为脑卒中病人；②研究类型为病例对照研究、队列研究；③研究结果为脑卒中病人跌倒的危险因素；④语种为中英文。排除标准：①重复报告的研究；②无法获取全文的文献；③不能报道核心数据的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳入与排除标准，独立进行文献筛选及资料提取，若双方存在异议，共同评决或征询第三方意见。①利用EndNote X9文献管理软件剔除重复文献；②阅读文章题目和摘要进行初步筛选；③阅读全文进行复筛。资料提取包括作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、随访时间、影响因素等。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔－渥太华量表（Newcastle－Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）对队列研究和病例对照研究进行偏倚风险评价，总分为9分，按照评分将研究分为低（0～3分）、中（4～6分）、高（7～9分）质量文献。由2名研究者独立进行文献质量评价，如遇分歧，通过协商或寻求第三方意见，最终纳入得分≥7分的高质量文献。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.3软件对文献数据进行分析。定性资料用相对危险度（RR）值和95%置信区间（CI）表示，连续性变量用均方差（mean difference，MD）和95%CI表示。異质性检验时，P≥0.1且I2≤50%，提示各研究间具有同质性，应用固定效应模型进行分析；P<0.1且I2>50%，提示各研究间具有异质性，应用随机效应模型进行分析或使用敏感性分析，若异质性过于明显时，进行亚组分析或放弃合并，采用定性描述。应用漏斗图对纳入文献数>10篇的危险因素进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索流程与结果

初检得到相关文献3 386篇，最终经文献质量评价后，纳入20篇文献［5－24］，其中3篇中文文献［14，21，24］，17篇英文文献［5－13，15－20，22－23］。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入的20篇文献［5－24］全部为队列研究，研究总样本量为6 908例，随访时间为1个月～24个月。纳入的8篇文献［5，9－10，14，19－20，22，24］方法学质量评分为7分，9篇文献［6－7，11，13，15，17－18，21，23］方法学质量评分为8分，3篇文献［8，12，16］方法学质量评分为9分，质量相对较高。详见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般资料

包括性别、年龄和体质指数。19项研究［6－24］报道了性别与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间异质性较小，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示性别不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。20项研究［5－24］报道了年龄与发生跌倒的关系，15项研究［5，7－10，12，14－16，18，19－23］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间异质性较小，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示高龄是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。2项研究［8，15］报道了体质指数与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间异质性明显，放弃合并，只能进行定性描述，2项研究都证实体质指数与跌倒的发生无关。Meta分析中年龄与体质指数均为定量资料分析。Meta分析结果见表2。

2.3.2 日常生活状态

日常生活状态包括独居、辅助用具的使用、尿失禁、既往跌倒史、日常生活能力。

5项研究［8，13，19，22，24］报道了独居与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间存在异质性，选用随机效应模型，Meta分析显示独居不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。4项研究［15，17，20，22］报道了辅助用具的使用与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间不存在异质性，选用固定效应模型进行Meta分析显示，辅助用具的使用不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。3项研究［12，14，21］报道了尿失禁与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间存在异质性，选用随机效应模型进行Meta分析显示，尿失禁不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。5项研究［12，14，17，21－22］报道了既往跌倒史与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析显示，既往跌倒史是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。5项研究［8－9，14－15，21］报道了日常生活能力（Barthel指数）与发生跌倒的关系，这5项数据分段不一致，无法合并，只能进行定性描述，5项研究都证实日常生活能力差与发生跌倒有关。Meta分析结果见表2。

2.3.3 疾病相关情况

疾病相关情况包括卒中类型为脑梗死或脑出血、神经功能缺损程度（NIHSS评分）、偏瘫、忽视、共济失调、感觉障碍、失语症、视觉障碍。

10项研究［7－9，12，14，17－19，21，23］报道了卒中类型为脑梗死或脑出血与发生跌倒的关系且都可提取数据进行Meta分析，纳入研究间均具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示卒中类型为脑梗死或脑出血均不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。3项研究［10，15，18］报道了神经功能缺损程度（NIHSS评分）与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型分析，结果显示，神经功能缺损程度不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。3项研究［10，14，21］报道了偏瘫与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间存在异质性，选用随机效应模型分析，结果显示偏瘫是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。6项研究［5－6，9，12，14，21］报道了忽视与发生跌倒的关系，5项研究［6，9，12，14，21］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型分析，结果显示忽视是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。3项研究［10，14，21］报道了共济失调与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示共济失调是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。4项研究［9－10，14，21］报道了感觉障碍与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示感觉障碍不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。5项研究［5，9－10，14，21］报道了失语症与发生跌倒的关系，4项研究［9－10，14，21］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示失语症不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。7项研究［6，9，12－14，19，21］报道了视觉障碍与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间异质性明显（P=0.003，I2=70%），经敏感性分析发现Chin等［13］和Czernuszenko等［9］是异质性的主要来源，排除后异质性降低，结果显示视觉障碍是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。其中神经功能缺损程度（NIHSS评分）以定量资料分析。Meta分析结果见表2。

2.3.4 合并疾病情况

合并疾病情况包括脑卒中史、高血压病、糖尿病、心脏病、心房颤动、癫痫病史、帕金森病史。

6項研究［6，8－10，16，21］报道了脑卒中史与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示脑卒中史是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。3项研究［10－11，16］报道了高血压病与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型分析，结果显示高血压病不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。4项研究［10－11，14，16］报道了糖尿病与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型分析，结果显示糖尿病不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。2项研究［8，16］报道了心脏病与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，选用固定效应模型分析显示，心脏病不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。2项研究［8，16］报道了心房颤动与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，心房颤动不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。4项研究［5，10，16，21］报道了癫痫病史与发生跌倒的关系，3项研究［10，16，21］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，癫痫病史不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。2项研究［9－10］报道了帕金森病史与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，帕金森病史不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。Meta分析结果见表2。

2.3.5 服用药物情况

服用药物情况包括应用降压药、应用利尿剂、应用精神类药物。

5项研究［6，9，11－12，16］报道了应用降压药与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，应用降压药不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。5项研究［6，9，11－12，16］报道了应用利尿剂与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，应用利尿剂不是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。10项研究［6－9，12，14，16，19－21］报道了应用精神类药物与发生跌倒的关系且可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，应用精神类药物是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。Meta分析结果见表2。

2.3.6 功能与活动

功能与活动包括平衡功能、功能独立性、计时起立－步行时间。

8项研究［5－6，11，13，15，17－18，21］报道了平衡功能（Berg平衡量表）与发生跌倒的关系，4项研究［5，15，17－18］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间异质性明显（P=0.007，I2=76%），经敏感性分析，发现Teasell等［5］是异质性的主要来源，排除后显示，平衡功能差是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。7项研究［5，7，12－13，20－22］报道了功能独立性（FIM量表）与发生跌倒的关系，3项研究［5，20，22］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间异质性较大（P＜0.001，I2=64%），经敏感性分析，发现Sullivan 等［22］是异质性的主要来源，排除后显示，功能独立性差是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。4项研究［6，11，15，23］报道了计时起立－步行时间与发生跌倒的关系，2项研究［15，23］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，计时起立－步行测试用时长是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。Meta分析结果见表2。

2.3.7 心理状态

心理状态包括跌倒恐惧、认知障碍、抑郁。

只有1项研究［15］报道了跌倒恐惧是脑卒中病人发生跌倒的危险因素，无法进行Meta分析。8项研究［6－7，12－13，15，20－22］报道了认知障碍与发生跌倒的关系，5项［6，12－13，21－22］用定性资料表示的研究经Meta分析显示，纳入研究间异质性明显（P=0.000 3，I2=81%），经敏感性分析发现Chin 等［13］是异质性的主要来源，排除后显示认知障碍是脑卒中病人发生跌倒的危险因素；3项［7，15，20］用连续性变量资料（简易精神状态检查量表得分）表示的研究经Meta分析显示，纳入研究间具有同质性（P=0.15，I2=47%），固定效应模型分析显示，简易精神状态检查量表得分低是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。7项研究［6，8，10，14，16，20－21］报道了抑郁与发生跌倒的关系，6项研究［8，10，14，16，20－21］可提取数据进行Meta分析，纳入研究间具有同质性，固定效应模型分析显示，抑郁是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。Meta分析结果见表2。

2.4 发表偏倚

应用漏斗图对纳入文献≥10篇的指标进行发表偏倚分析，对性别、卒中类型、应用精神类药物进行偏倚分析，结果显示对应散点图较对称，提示发表偏倚存在的可能性不大。对年龄指标进行偏倚分析，结果显示对应散点图不对称（见图1），表示存在发表偏倚的可能。

3 讨论

3.1 高龄、既往跌倒史、日常生活能力差

本Meta分析显示，高龄是脑卒中病人发生跌倒的危险因素，随着年龄的增长，脑卒中病人发生跌倒的风险呈上升趋势，与舒茜等［25］的研究结论相一致，其原因可能是随着年龄的增长，机体抵抗力相对较弱，且老年人的机体各器官功能减退较为严重，导致行动迟缓，发生跌倒的风险增加。既往跌倒史作为病人跌倒的高危因素，其原因可能是既往跌倒史的病人平衡能力及步态稳定性较差，活动时更易发生跌倒；此外，有跌倒史的病人往往会产生跌倒恐惧的心理，因害怕跌倒而限制活动，导致身体功能障碍继而增加跌倒风险，从而形成恶性循环［26］；李顺等［27］研究发现，既往有跌倒史的病人发生再次跌倒的风险是无跌倒史病人的9.18倍，也支持这一观点。日常生活能力差作为病人跌倒的危险因素，其原因可能是日常生活能力反映病人生活自理状况，日常生活能力受损将降低病人灵活性和独立性，影响病人平衡功能，增加跌倒的风险。

3.2 偏瘫、忽视、共济失调、视觉障碍

本研究结果显示，偏瘫、忽视、共济失调和视觉障碍是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。卒中后偏瘫病人在体位变换和走路时，由于身体姿势无法保持平衡，易出现患侧悬空和摇晃，导致跌倒的发生，同时由于偏瘫侧肌肉对外界的反应性下降，导致站立时体重分布不对称，行走时步长不对称，影响病人躯体平衡功能，从而发生跌倒。忽视作为跌倒的危险因素，可能是因为忽视使病人感知觉受损，空间定位出现异常，平衡功能受损使得跌倒增加，多项研究证实忽略是脑卒中病人首次及反复跌倒的危险因素［28－29］。共济失调作为跌倒的危险因素，可能是因为共济失调的病人小脑、本体感觉及前庭功能障碍，表现出肢体随意运动的幅度及协调性发生紊乱，不能维持躯体的姿势和平衡，跌倒的风险增加，这与Persson等［30］的研究结果一致。视觉障碍作为跌倒的危险因素，可能是因为脑卒中后引发的视力减退及视野缺损等视觉障碍问题，使得病人不能准确判断环境及障碍物，维持平衡的能力受影响，从而发生跌倒。

3.3 脑卒中史、应用精神类药物

本研究结果显示，有脑卒中史和应用精神类药物是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。再发脑卒中病人更易发生跌倒的原因可能是多次梗死易造成脑组织累积性破坏，病人神经功能受损程度更为严重，并发症相对更多，其平衡控制能力下降较为严重，跌倒的可能性增加，这与张悦琪等［31］的研究结果一致。应用精神类药物是脑卒中病人发生跌倒的高危因素，可能是因为精神类药物，如镇静催眠药、抗抑郁药等，直接作用于中枢神经系统，影响病人直觉、思维、行为和情绪等，导致病人注意力下降和体位控制受损，从而发生跌倒；此外，精神类药物由于药物不良反应易引起病人头晕，影响其注意力，使跌倒的风险增加。

3.4 平衡功能差、功能独立性差、计时起立－步行测试用时长

本研究结果显示，平衡功能差、功能独立性差和计时起立－步行测试用时长是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。中枢神经和周围神经控制能力影响病人平衡功能，进而影响肢体协调性和体位控制，平衡功能障碍病人，运动执行能力差，行走步态不稳易导致跌倒，而研究常用Berg平衡量表得分来量化病人平衡能力受损程度，其得分越高，表明平衡能力越强，发生跌倒的危险越小，研究发现，Berg平衡量表得分＜49分时，反复跌倒的风险增加［32］。功能獨立性差作为跌倒危险因素，其原因可能是功能独立性从日常生活活动能力、言语、认知和社会功能等多方面进行评价，反映病人的综合功能和独立能力，功能独立性较差的病人，其日常活动能力、言语、认知和社会功能也受到影响，导致运动执行功能受损和注意力下降，从而发生跌倒。计时起立－步行测试用时长作为病人跌倒的独立危险因素，其原因可能是计时起立－步行测试能从步行速度、反应时间、下肢肢体力量及身体灵活性4个方面反映脑卒中病人的运动功能和移动能力，总时间越长，病人的运动功能越差，平衡能力及步态稳定性也越差，发生跌倒的危险越大，这与洪成娣等［33］的研究结果一致。

3.5 跌倒恐惧、认知障碍、抑郁

本研究结果显示，跌倒恐惧、认知障碍和抑郁状态是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。跌倒恐惧是指进行自己有能力完成的活动时，为防止跌倒而出现信心或活动效能降低［34］。脑卒中病人由于神经功能受损，会出现害怕跌倒的心理，表现出谨慎步态，如步速降低或步幅减短等，步态的变异性增加，发生跌倒的风险增加［35］。脑卒中后合并认知障碍时，病人会出现执行功能受损和注意力缺陷，使得大脑对信息的整合出现失误，导致病人在体位变换和行走时出现跌倒，当病人步行同时讲话或做动作时，通常会减慢行走速度，但仍会出现摇晃增多、肢体力量减弱等平衡功能紊乱及步态异常表现，增加发生跌倒的危险。柏宁培等［36］研究发现，有认知障碍病人的跌倒发生率明显高于无认知障碍病人，与本研究结果一致。抑郁作为跌倒的危险因素，可能是因为处于抑郁状态的病人，情绪低落，注意力下降，活动效能较低，跌倒的风险增加，同时Jrgensen 等［37］研究发现，蒙哥马利－奥斯伯格抑郁量表（MADRS）作为评估脑卒中病人抑郁的量表，其得分每下降1个标准差，病人发生跌倒的相对风险增加1.5倍。

4 小结

研究发现，高龄、既往跌倒史、日常生活能力差、偏瘫、忽视、共济失调、视觉障碍、脑卒中史、应用精神类药物、平衡功能差、功能独立性差、计时起立－步行测试用时长、跌倒恐惧、认知障碍和抑郁是脑卒中病人发生跌倒的危险因素。而由于纳入的研究间对危险因素的评价方式（应用不同量表）和记录方法（有的用定量资料表示，有的用连续性资料表示）不同，使得数据提取和合并困难，且部分危险因素仅纳入2项或3项研究，导致部分危险因素的异质性较大，可能对研究结果产生偏倚；而部分危险因素由于相关文献较少，未进行合并分析，影响结论的可靠性。因此，未来可纳入更多高质量、大样本、评价方式一致的原始研究进行补充，为早期评估脑卒中病人跌倒的发生和预防措施的制定提供参考依据，进而降低跌倒的发生率，提高病人生活质量。

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（收稿日期：2022－04－07；修回日期：2023－02－07）

（本文编辑王雅洁）