成人急性创伤病人院前急救启用“零通道”指标的证据总结

郝冉冉 牟灵英 顾琳琳 宋亚男

摘要 目的：总结成人急性创伤病人院前急救中病情评估指标的文献证据，为构建急诊急救大平台下“零通道”启用指标提供循证依据。方法：检索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、PubMed、美国指南网、中國知网等国内外循证数据库和指南网站中关于“零通道”、院前急救创伤评分以及创伤团队启用标准的专家共识、系统评价、相关指南、Meta分析和高质量临床研究等。检索时限为2010年1月—2021年10月。由2名研究者对纳入文献的质量进行评价，并对符合质量标准的文献进行证据提取及总结。结果：共纳入17篇相关文献，其中专家共识3篇、临床研究9篇、指南1篇、系统评价4篇，最终在意识状态、生命体征、创伤机制等方面总结了10条证据。结论：系统总结了成人急性创伤病人院前急救启用“零通道”指标的最佳证据，为构建急诊急救大平台下“零通道”启用指标提供了循证参考。

关键词 急性创伤；院前急救；“零通道”指标；证据总结；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.005

重大创伤在我国每年人口死亡原因中位居第5位，在全球死亡原因中位居第6位，是15～49岁人群的第二大死因［1－2］。创伤病人总死亡率为4.39%，其中0.03%的病人因多级会诊延误治疗［3］。许多急性创伤为时间高度依赖性疾病，早期发现和识别危及生命的情况极其重要，并且现代急诊急救医疗服务对救治时间的把控越来越严苛。目前国内广泛实施急诊急救

“绿色通道”，但仍普遍存在多学科团队工作效率低、院前院内信息共享不同步等问题，并且以往使用的创伤评分系统和指标较复杂，不适用于院前急救。因此，建立“零通道”（zero channel）、“大红区”“移动红区”“大黄区”及 “从呼叫第一时刻开始”的急诊急救信息化网络大平台，总结启用“零通道”指标具有重要意义。“零通道”是在绿色通道基础上建立起来的创新型理念，是为急危重症病人所设计的特殊通道，是通过急诊急救服务体系和信息网络系统一体化建设无缝隙衔接院前和院内的通道，是贯穿“围创伤期”“围卒中期”“围胸痛期”全过程的核心通道，是整体救治时间轴是否能真正缩短的主要部分，主要体现在“零”时间、“零”空间、“零”流程3个方面［4］。2021年，“如何构建院前、院内急危重症一体化急诊急救大平台”这一问题经中华医学会上报中国科协，并将其选入中国科协十大科学问题。急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”指标至今未有文献报道，本研究基于“零通道”相关文献、急诊预检分诊分级标准（2018年版）、院前急救创伤评分指标以及创伤团队启用标准总结成人急性创伤病人启用“零通道”指标的证据，为针对成人急性严重创伤病人急救工作启动“零通道”提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

以用证为目的，采用PIPOST［5］模式确立循证问题，即证据应用的目标人群（population，P）：成人急性严重创伤病人；干预措施（intervention，I）：评估创伤情况，启用“零通道”；证据应用的实施者（professional，P）：医务工作人员；结局（outcome，O）：急性严重创伤病人的预后情况；证据应用场所（setting，S）：急诊科；证据资源的类型（type of evidence，T）：相关指南、专家共识、系统评价、Meta分析和高质量临床研究等。

1.2 成立循证护理小组

小组成员6名（硕士研究生2名，博士研究生2名，临床护理专家1名，高校教师1名），均经过循证护理相关知识的系统培训，掌握循证护理相关研究方法。

1.3 文献检索策略

检索乔安娜布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、BMJ最佳临床实践（BMJ Best Practice）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、中国指南网、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、 Cochrane Library、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）及各类专业协会网站等。同时，补充了原始文献数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、EMbase等。英文检索词为：“ACUTE trauma”“wounds/injury”“multiple injuries/combined injury”“triage”“emergency pre－examination and triage”“patient care team”“medical care team”“trauma team”“trauma team activation”“trauma score ”“pre－hospital first aid”“field first aid”“zero－channel”等。中文检索词为：“急性创伤”“创伤/损伤”“多发伤/复合伤”“检伤分类”“预诊分诊”“急诊预检分诊”“医院快速反应小组”“创伤团队”“创伤评分”“院前急救”“现场急救”“零通道”等，检索时限为2010年1月—2021年10月。

1.4 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究内容为成人急性创伤病人，研究类型为专家共识、临床研究、指南、系统评价，语种为英文或中文。排除标准：研究计划书、报告、草案或会议摘要等，无法获取原文数据或重复发表。

1.5 文献质量评价标准

指南采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［6－8］进行评价。系统评价的质量评价采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）评价工具［9－11］。专家共识、前瞻性研究均采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2017版）［12］进行评价，其包括11个评价条目，每个评价条目按照“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。随机对照试验使用Cochrane手册5.1.0版［13］，包含7个评价条目，总分4～7分判定为高质量文献，1～3 分则判定为低质量文献。

1.6 文献质量评价过程

由2名经过循证培训的护理研究生独立完成文献评价，在评价过程中存在意见分歧时由小组成员共同讨论，来自不同数据库的证据存在分歧时，以高质量证据优先、基于循证的证据优先、权威期刊文献和最新发表文献优先。

1.7 证据等级及推荐级别判断

根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐系统对纳入最佳证据的原始文献进行Level 5级证据分级［14－15］，并根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性确定证据的推荐级别，即A级推荐（强推荐）与B级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

初步检索出7 033篇文献，经剔重后得到5 673篇文献，阅读标题和摘要后排除5 618篇文献，阅读全文后去除38篇文献，最终纳入17篇［3，16－31］文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

2.3 文献质量评价

2.3.1 专家共识的质量评价

本研究共纳入3篇［16，23，25］专家共识，评价结果详见表2。

2.3.2 Meta分析和系统评价的质量评价

本研究共纳入4篇［20，27，29－30］系统评价和Meta分析，评价结果详见表3。

2.3.3 临床研究的质量评价

本研究共纳入9篇临床研究，2篇［17，31］论著，其中1篇［17］为A级，1篇［31］为B级；4篇［3，22，24，26］前瞻性研究，其文献质量均为A级；3篇［18－19，21］为随机对照试验研究（RCT），其中2篇［18－19］为A级，1篇［21］为B级。

2.3.4 指南的质量评价

本研究共纳入1篇［28］指南，评价条目中范围和目的、牵涉人员、指南的适用性、指南编撰的独立性均为100.00%，指南开发的严谨性为87.50%，指南呈现的清晰性为66.67%，6个领域得分均≥60％，推荐意见为A级。

2.4 主要证据汇总

本研究通过系统检索、筛选、评价、内容分析等，最终汇总10条与急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”的相关证据，并结合JBI循证卫生保健中心的证据推荐系统，经循证护理小组讨论后确定证据推荐等级和强度，详见表4。

3 讨论

3.1 意识状态

评估病人的意识状态通常采用格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scal，GCS）评分和“AVPU法”即清（alert，A）、声（vocal，V）、痛（pain，P）、否（unresponsive，U）。本研究有4篇［23－24，28，30］文献提及GCS评分，GCS评分包含睁眼、语言、运动能力等3方面指标，每项指标又分4～6个层次，计算较繁琐，在院前急救中用其对伤员进行伤情评估时不易操作，延长了评估时间。虽然院前急救在一般情况下都会测量和观察病人的生命体征，但没有对其进行量化评价，评估伤情严重程度的敏感性和特异性易受限制［32］，还需结合其他相关指标进行判断。AVPU法［33］即清醒、语言刺激反应、疼痛刺激反应、不清醒或对任何刺激没有反应。本研究有3篇［17－19］文献中采用AVPU法，其评级与GCS评分比较相对简单，评估人员不需要接受过严格的专业培训，也不需要仪器设备辅助，可快速评估病人的清醒程度，适用于院前急救工作。将AVPU法评估意识状态作为急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”指标。

3.2 循环功能

循环功能可从血压、脉搏、心率、皮肤毛细血管充盈时间等方面进行评估。入院前低血压可使病死率增加150％［34］，本研究有12篇文献提及收缩压，其中8篇［3，17，20，22－24，28，30］将收缩压＜90 mmHg、3篇［16，18－19］将收缩压＜70 mmHg、2篇［16，29］将低血压作为启动指标。心率过快可使创伤病人病死率明显升高，本研究有4篇文献提及心率，其中1篇［24］将心率＞130/min、2篇［18－19］将心率≥130/min或≤40/min、1篇［16］将心率＞180/min或＜40/min作为启动指标；有2篇文献提及脉搏，其中1篇［3］将脉搏＞120/min、1篇［24］将脉搏＞130/min作為启动指标。皮肤毛细血管充盈时间［35］短于2 s试验为阴性，病人血液微循环正常；若从白转红时间长于3 s或呈斑点状发红试验为阳性，提示病人循环功能障碍。鉴于皮肤毛细血管充盈时间操作简单易行，便于掌握，还可评估微循环状况以及预测创伤预后，同时可在床旁操作，因此，能够作为循环功能监测的理想指标。本研究有2篇［17，21］文献提及毛细血管充盈时间。通过循证护理小组研究讨论，将收缩压＜90 mmHg且进行性降低、心率和脉搏＞130/min、毛细血管充盈时间延长作为急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”指标。

3.3 呼吸功能

评估病人的呼吸功能可查看呼吸频率、血氧饱和度2个方面。呼吸过快或过慢均会导致创伤病人的预后不良，创伤也是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要危险因素之一［36］。本研究有10篇文献提及呼吸频率，其中4篇［18－19，28，30］将RR＜10/min或＞29/min、1篇［23］将 RR＜9/min或＞29/min、2篇［18－19］将RR＜9/min或≥30/min、2篇［17，20］将RR＞29/min、1篇［3］將RR＜12/min或＞30/min、1篇［24］将RR＞30/min作为启动指标。脉搏血氧饱和度是呼吸功能的重要生理指标，是生命体征监测的项目之一，缺氧时血氧饱和度下降迅速，与动脉血氧分压下降相比更为敏感，并且血氧饱和度值与动脉血氧分压值所反映的缺氧程度大致是相同的，故血氧饱和度能够很好地反映动脉血氧分压的变化［37］。脉搏血氧饱和度监测是目前临床中较常用的病情监护手段，操作简单易行，能够持续动态的监测呼吸功能是否良好和血液的氧合情况。本研究有1篇［23］文献将无氧气支持条件下血氧饱和度＜90%作为启动指标。通过循证护理研究讨论，将呼吸频率<10/min或>29/min、无氧气支持条件下血氧饱和度＜90%作为急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”指标。

3.4 创伤评分

改良早期预警评分［38］（Modified Early Warning Score，MEWS）主要是将收缩压、心率、呼吸、腋下体温和快速意识状评分系统AVPU法5项指标作为评估参数进行评分，总分值在0～14分，总得分愈高，病情愈严重［39］。该评分工具操作过程简单易行、高效便捷，所需的各项评估参数均可快速获得。修正创伤评分（Revised Trauma Score，RTS）［40］，包括收缩压、RR和GCS分值3项内容。CRAMS评分法包括循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、活动（M）以及语言（S），并根据总得分将其分为3度，即≤6 分为极重度；7～8分为重度；9～10分为轻度。通过循证护理小组研究讨论，认为MEWS评分、RTS评分、CRAMS评分涉及评估项目较多，计算分值较复杂，在院前急救的紧急救护中具有时间局限性，不宜使用整个评分系统，根据文献研究将MEWS评分中的心率≥130/min、体温≤34 ℃、意识状态AVPU评估；RTS评分中的收缩压≤90 mmHg、呼吸＞29/min；CRAMS评分中的毛细血管充盈时间作为急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”指标。

3.5 严重低体温

针对合并创伤病人，低体温是指任何时候核心温度都低于36 ℃，严重低体温是指任何时候核心温度都低于32 ℃［41－42］，是严重创伤所导致的一种常见并发症。Gentilello等［43］把创伤病人的低体温分为3度，即36～34 ℃为轻度低体温、34～32 ℃为中度低体温、低于32 ℃为重度低体温。瑞士低温分期模型［44］将低体温分为4期，该分期标准主要是在病人意识、寒战、重要生命体征的基础上对所存在情况进行评估，估测病人体温所在范围，适合在院前或恶劣环境中使用。有研究显示，当体温低于32 ℃时，明显的心脏传导异常会出现；体温低于30 ℃时，会出现心房颤动的病人大约占50％；体温低于28 ℃时，病人将会发生严重异常心脏节律［45］。在临床上，严重创伤病人的“死亡三联征”是指低体温、酸中毒、凝血功能障碍［46－47］，其会导致该类病人患病率和死亡率的增加。本研究有4篇［18－19，23－24］文献将严重低体温作为启动指标。通过文献研究结合循证护理小组讨论，将体核温度低于32 ℃作为急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”指标。

3.6 创伤机制和创伤部位

在多发伤中，交通伤和高处坠落伤为主要致伤原因，其次为故意伤害及重物砸伤。严重多发伤最主要死亡原因为颅脑创伤，其中10%～16%为重型颅脑损伤合并闭合性腹部外伤［48］，其次为失血性休克，二者是创伤死亡最主要的因素［49］。本研究有10篇文献［3，16，22－28，30］将创伤机制作为创伤团队启动标准，有10篇文献提及创伤部位，证据为2级且为A级推荐。小组研究讨论，创伤机制和创伤部位对创伤病人来说极其重要，故将创伤机制中的高空坠落伤（＞6 m）、行人或非机动车车辆被时速＞32 km/h的汽车撞翻等以及创伤部位等作为急诊急救大平台下成人急性创伤病人启用“零通道”的指标。

4 总结与展望

本研究初步总结出10条成人急性创伤病人启用“零通道”指标的证据，为进一步构建“零通道”启用指标、提高抢救成功率提供了循证依据。本研究纳入的证据主要来源于国内外权威证据资源数据库中的临床指南、系统评价、专家共识等，证据等级较高，可信度较强，但由于急性创伤病人的复杂性和院前急救的紧迫性，在运用证据前要做好临床条件、医疗政策、影响因素的评估，因人而异选择对病人利大于弊的证据，故本研究归纳的指标还需在临床实践中进一步研究、论证和完善。

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（收稿日期：2022－06－20；修回日期：2023－02－20）

（本文編辑王雅洁）