100例年龄＞60岁无症状心肌梗死患者心电图检查的波形特征及疾病转归因素分析

李祯祎，李宏申，马金霞

1.南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000；2.社旗县仲景苑医院，河南 南阳 473300

无症状心肌梗死是指疾病发作时缺乏典型心绞痛症状，或仅表现为轻微胸闷，无法引起患者及家属重视，显著增加临床治疗难度［1］。心电图（ECG）是检查无症状心肌梗死首选手段，具有无创、操作便捷等优点，可准确识别无症状心肌梗死，指导临床治疗，现已得到研究者证实［2］。近年研究发现，即使接受规范治疗，仍有部分无症状心肌梗死患者出现猝死、再发心肌梗死，严重影响疾病转归。目前，虽有无症状心肌梗死疾病转归影响因素的相关研究，但研究较少，且研究结果并不一致［3］，本研究旨在探讨年龄＞60岁无症状心肌梗死患者ECG波形特征，采用logistic 回归方程分析影响疾病转归因素，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月—2020 年6 月样本医院收治的100 例年龄＞60 岁无症状心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：符合无症状心肌梗死诊断标准［4］：无典型胸痛症状，血清心肌酶反常升高，结合冠脉造影检查结果确诊；首次发病；患者家属知晓并签署同意书。排除标准：肝、肾等脏器障碍；临床资料不全；精神类疾病；感染类疾病。男51 例，女49 例；年龄60～80 岁，平均年龄（70.71±2.24）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

（1）应用美国科技有限公司生产动态心电图分析仪（DMS-Hoher 6.0），先行常规监测，后行24 h 动态监测，详细记录，分析心电图特征。（2）无症状心肌梗死患者均接受吸氧、镇静、镇痛、双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。出院后12 个月，随访疾病转归情况，分为痊愈（各项指标恢复正常，症状消失）、显效（各项指标恢复正常，症状减轻）、无效（各项指标偏离正常范围，症状加重）、死亡（心跳停止）4个等级，将痊愈及显效纳入转归良好，无效和死亡纳入转归不良。（3）采用自制临床资料问卷收集两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、就诊时间、基础疾病、Killip 分级、梗死部位、入院时心率、吸烟史、饮酒史、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）。BMI 分为低体重（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2）、超重（BMI≥24.0 kg/m2）3 个等级。Killip 分级包含Ⅰ级（无心力衰竭征象，病死率0～5%）、Ⅱ级（轻至中度心力衰竭，病死率10%～20%）、Ⅲ级（重度心力衰竭，病死率35%～40%）、Ⅳ级（心源性休克，病死率85%～95%）。入院日清晨，采集2 mL外周肘静脉血，静置20 min，离心15 min（2 500 r/min），取上清液，以酶联免疫吸附法测定NT-proBNP，参照武汉赛培生物科技有限公司生产试剂盒说明书操作。（4）问卷调查为匿名调查，不涉及敏感信息，答题时长低于1 min 视为废卷，对于文化程度低或病情严重患者，由家属代替填写，填写完成后双人录入数据，并剔除逻辑错误问卷。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用Ridit检验，logistic回归方程分析影响因素，建立预测模型，绘制受试者特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）分析其预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECG检查波形特征

ECG检查波形特征，见表1。

表1 ECG检查波形特征

2.2 疾病转归情况及单因素分析

出院后12 个月随访，均无脱落病例。100 例年龄＞60岁无症状心肌梗死患者21例痊愈，57例有效，18例无效，4例死亡，将痊愈及有效纳入转归良好组（n=78），无效及死亡纳入转归不良组（n=22）。两组患者年龄、BMI、就诊时间、合并基础疾病、入院时心率、ECG 异常波形、NTproBNP、吸烟史比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 疾病转归单因素分析 例（%）

2.3 疾病转归多因素分析

以年龄＞60岁无症状心肌梗死患者疾病转归情况为因变量（疾病转归良好=0，疾病转归不良=1），将表2中P＜0.05的指标作为自变量，显示年龄71～80岁、超重、合并基础疾病、ECG 异常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸烟史是年龄＞60岁无症状心肌梗死患者疾病转归不良独立危险因素（P＜0.05），见表3和表4。

表3 赋值情况

表4 疾病转归多因素分析

2.4 模型预测

基于表4 自变量拟合生成联合预测因子，取约登指数为最大值时联合预测因子所对应的数值作为最佳临界值，此时AUC为0.925（95%CI：0.855～0.968）。采用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Square=6.793，DF=9，P=0.432，见图1。

图1 logistic回归模型预测价值

2.5 个体预测价值

将原logistic 方程变形后得到个体预测概率方程为P=1/{1+e-（10.032+年龄×1.103+BMI×1.675+基础疾病×1.342+ECG异常波形×1.379+NT-proBNP×1.604+吸烟史×1.552）}，在其中e 为自然对数的底数，保留3 位小数点e=2.718，随机抽取1 例患者，其各自变量取值为年龄=0，BMI=1，基础疾病=1，EGG 异常波形=1，NT-proBNP=0，吸烟史=1，代入概率预测方程得到概率值P=0.465，小于临界值，故预测准确度为88%的条件下，该患者疾病转归良好。

3 讨论

无症状心肌梗死是心肌梗死的一种，发病前已有数月甚至数年病变史，若未采取有效治疗措施，危及其生命安全［5］。目前，临床鉴别诊断无症状心肌梗死主要手段为ECG，可通过病理性Q 波、T 波及ST 段变化了解冠脉病变部位及病变程度，给予针对性治疗方案，然而部分患者经临床治疗后效果欠佳，预后较差，积极寻找无症状心肌梗死患者疾病转归危险因素对优化治疗手段、改善预后具有现实意义。

logistic回归方程分析，年龄71～80岁、超重、合并基础疾病、ECG 异常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸烟史是年龄＞60岁无症状心肌梗死患者疾病转归不良独立危险因素（P＜0.05）。（1）年龄。许金芳等［6］学者表明，无症状心肌梗死患者年龄越大，不良心血管事件（MACE）发生率越高，预后越差，符合本研究结论。随着年龄增加，患者各项生理机能减退，加以高血压、心绞痛、糖尿病等基础疾病影响，心脏出现纤维化和退行性变，诱发MACE，影响疾病转归。（2）基础疾病。无症状心肌梗死多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，其中高血糖可抑制内皮依赖性血管舒张功能，诱发全身微血管病变，促进动脉粥样硬化斑块破裂；高血压可降低血管顺应性，加速动脉粥样硬化斑块形成栓塞，增加再发心肌梗死、猝死发生风险。（3）吸烟史。现有研究证实，吸烟史是冠状动脉病变形成、进展独立危险因素，与本研究观点相符［7］。香烟中含有尼古丁，可增加血中一氧化碳含量，损伤心血管，增加血小板聚集及血栓形成风险，诱发冠状动脉痉挛，影响预后改善。（4）BMI。目前关于BMI 与心肌梗死患者预后关系尚无统一定论，有学者认为两者间呈U型曲线关系，一定程度BMI 增加可降低病死率，过高BMI则会升高病死率［8］。有学者发现［9］，两者间呈现单纯线性关系。本研究显示，超重是年龄＞60岁无症状心肌梗死患者疾病转归不良独立危险因素，佐证两者间呈现单纯线性关系这一观点，考虑与超重患者更易出现血脂高、血压高、血糖高等症状有关，综合作用可加快动脉粥样硬化斑块形成，增加MACE 发生风险，影响疾病转归。（5）NT-proBNP 主要分布于心室心肌细胞，廖春华等［10］学者指出，其水平高低与急性心肌梗死患者预后密切相关。本研究显示，NT-proBNP≥450 pg/mL 是年龄＞60 岁无症状心肌梗死患者疾病转归不良独立危险因素。究其原因在于，心肌缺血坏死后，可增加心室壁张力，释放过量NT-proBNP，而NT-proBNP 可加重心肌缺血坏死，形成恶性循环，最终诱发严重心律失常、再发心肌梗死，甚至死亡。（6）ECG。ECG 异常波形是年龄＞60 岁无症状心肌梗死患者疾病转归不良独立危险因素，建议临床实际中可根据ECG波形特点识别无症状心肌梗死，指导临床治疗工作，加快疾病转归。需注意的是，并非所有无症状心肌梗死均会出现病理性Q波改变，在ECG检查基础上完善心脏彩超、血清心肌酶检查尤为重要。另本研究创新性构建logistic 回归模型，ROC 曲线分析证实，该模型对宫颈癌术后感染预测价值较高，且个体值预测验证符合临床实际，临床可通过该模型预测无症状心肌梗死患者疾病转归情况，可帮助主治医师调整治疗方案，促进疾病良好转归。

综上所述，年龄＞60岁无症状心肌梗死患者ECG波形特征以明显ST-T 段改变为主，疾病转归受年龄、基础疾病、BMI 等多种因素影响，针对上述因素确定防治措施可促进疾病良好转归。但本研究样本量小，纳入可能影响因素少，后续仍需扩大样本量，增加可能影响因素进行更为深入研究。