乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术对乳腺癌患者美容效果和预后的影响

吴祥虎，陈春龙，丁 皓，王 栋

信阳市中心医院肿瘤外科，河南 信阳 464000

乳腺癌作为最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内呈快速上升趋势［1］。乳腺癌患者常因乳房缺损或乳房形态改变而导致的形体畸形产生严重的自卑心理及抑郁的负性情绪，使患者的个人和社会功能受损，影响患者的正常生活。现代医疗越来越强调以人为本，乳腺癌的手术方式也从乳房切除逐渐向保乳治疗发展，但东方女性的乳腺体积较西方小，相应的肿瘤体积占乳房比例大，行传统的保乳根治术会严重影响乳房外形，只能通过相应整形技术进一步提高美学效果［2］。而且临床实际应用中会遇到不同的情况，导致患者无法行传统保乳手术，如穿刺活检出血致皮下瘀斑范围大、活检缘无法评估或者切口不符合规范等，必须进一步扩大切除范围进而影响乳房正常形态［3］，因此在乳腺癌肿瘤切除的同时又能行乳房重建术为上述情况提供了较为完善的解决方案。周露等［4］提出将乳房无瘤切除和整形技术相结合的保乳整形术，既符合肿瘤切除原则，也能最大限度维持乳房美观。应用乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术扩大了边缘切除范围，避免了肿瘤隐匿残余，既符合肿瘤外科肿瘤切除的原则，也有助于乳房良好形态的重建［5］。此种治疗方式可在保证手术疗效的前提下尽可能地填补乳房缺损，从而减少对患者乳房外观的不利影响，维持乳房外观美感，满足乳腺癌患者的需求，促进患者自我形象和自尊水平的提升，提高患者的生存质量。基于此，本研究探讨乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术对乳腺癌患者美容效果和预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2018 年5 月信阳市中心医院收治的46例乳腺癌患者作为研究对象，将其纳入观察组，行乳腺癌超象限切除术+背阔肌皮瓣转移乳房重建术；将同期行传统保乳术的46例患者纳入对照组。两组患者一般资料和随访资料完整。观察组46 例，年龄35～56 岁，平均年龄（45.8±10.2）岁；TNM 分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期16例；腋窝淋巴结状态：阳性24 例，阴性22 例。对照组46 例，年龄34～57 岁，平均年龄（45.9±10.7）岁；TNM 分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期18例；腋窝淋巴结状态：阳性25例，阴性21例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。诊断标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019 年版）》［6］中乳腺癌的诊断标准。纳入标准：（1）符合上述诊断标准。（2）患者有较为强烈的保乳意愿且知情同意愿意配合治疗。（3）术前经乳腺彩超和（或）钼靶检查已排除多中心病灶。（4）术前TNM分期小于Ⅲ期［7］。（5）患者背部皮肤完好，背阔肌血管完好血运良好。排除标准：（1）合并有血管畸形或血管病变。（2）有精神、认知障碍。（3）乳腺肿瘤直径大于3 cm。（4）病理类型为浸润性导管癌非特殊类型。

1.2 方法

对照组患者采用传统保乳术+术后放疗。切口确定完毕后经粗针穿刺或切除活检病理进过确诊之后，依据需要切除的乳腺组织的体积和乳房的外观及美观程度在离体标本残腔进行肿瘤外延1.5～2.0 cm 腺体组织的切除，然后取残腔基底、内外及上下各切缘进行送冰冻检查，确认结果阴性后进行同侧腋窝前哨淋巴结活检或淋巴结清扫。在距离腋窝最上方约4.0～5.0 cm 处沿平行腋皱襞取一个弧形切口，前侧延伸直至胸大肌的外侧缘处并注意保护下胸肌神经，外侧界暴露背阔肌前缘。对于前哨淋巴结阳性或需行腋窝淋巴结清扫术者，探查胸大肌和胸小肌之间是否有肿大淋巴结并清除淋巴脂肪组织。向下方游离腋窝组织直至背阔肌前缘并将第Ⅰ、Ⅱ水平处腋下脂肪组织一并清除并注意保护胸背神经和肩胛下动、静脉。如有淋巴结转移或疑似转移患者，继续行第Ⅲ水平处淋巴结的清扫，术后常规引流并加压包扎。术后依据常规病理和免疫组化结果，遵循乳腺癌诊疗指南予蒽环和（或）紫杉类药物化疗，依据激素受体状态和绝经情况分别对患者予以不同药物治疗，化疗结束后传统保乳组继续进行放疗。

观察组的乳腺癌患者采取超象限切除术+背阔肌皮瓣转移乳房重建术，具体如下。（1）手术切口设计。依据肿瘤的位置和大小设计手术切口，同时确定即将切除的范围，确认背阔肌皮瓣体积和转移的方式。取肿瘤表面梭形样的切口或者弧形样的切口进行切除，淋巴结清扫采取腋窝皱襞下2 cm弧形切口，皮瓣供区选择取腋后线的内侧方取自内下向外上的斜梭形切口。（2）具体手术步骤。①超象限切除：乳腺肿物完整切除后分别取残腔基底、内外及上下切缘送冰冻检查，确认结果阴性后，继续手术步骤并切除残腔外延处≥3 cm 的相关组织，乳腺腺体区域切除范围大于1/4。②腋窝下淋巴结清扫：沿腋下的切口线切开皮下，切开腋筋膜并打开腋血管鞘，注意保留肩胛下血管以及胸背神经，再沿腋静脉的前下方向牵开胸大肌近止点处至胸壁处进行淋巴和脂肪组织的锐性分离，保留胸长神经并探查胸大肌和胸小肌之间是否存在肿大的淋巴结，同时一并清除肌间组织，向下方游离至腋窝软组织处直至背阔肌前缘，将第Ⅰ、Ⅱ水平的腋下淋巴结及其脂肪组织一并清除，同时注意保护胸背神经及血管。③背阔肌皮瓣的切取转移以及重建：结合术前设计皮瓣大小以及受损区域范围，沿患者背部皮岛的设计线切开皮肤组织，深度达皮下浅筋膜的浅层。而后游离皮瓣上至肩胛下角，下可达髂后上嵴的上方约3 cm的位置，向内可至背部正中线旁开2 cm处，向外延至背阔肌的外侧缘。在上述范围内游离，即将转移的背阔肌并在远端进行离断，近端在胸背血管进入背阔肌的入口处，通过皮下隧道进而使腋下区、背部以及乳腺术区进行互通，使背阔肌的止点显露的同时给予离断使之能够充分游离，便于供区皮瓣的转移。需要注意的是，在游离肌瓣的过程中不可损伤胸背相关联的血管和神经，转移的同时做好血管蒂的保护，避免发生扭转。在背阔肌完全游离后，逆时针旋转皮瓣并将其转移至乳房缺损区域，同时适当塑形、固定并填充乳房，放置负压引流管，在皮内进行切口缝合，同时适当加压包扎。

1.3 观察指标

术后分别对两组患者的手术治疗相关指标、术后并发症以及乳房美容效果进行比较：（1）术后并发症。记录两组患者手术后出现皮下积液、感染和皮瓣坏死以及上肢水肿和功能障碍的发生率。（2）乳房美容效果。采用Harris评价标准［8］，分为优、良、中和差4 个标准，将乳房基本外形完整、无畸形，两侧乳房外观一致定义为优；将乳房基本外形完整、无畸形，双侧乳房外观轻度不对称定义为良；将乳房外形基本完整、双侧乳房明显不对称定义为中；将乳房缺损畸形，失去乳房基本外观形态定义为差。（3）预后情况。所有患者自出院起随访至2021 年5 月，随访期间每隔3 个月（术后2 年内）或6 个月（术后2 年后）指导患者行乳腺超声、上腹部超声、胸部CT 以及肿瘤标志物检查，记录局部复发患者的例数和远处转移患者的例数，同时记录患者无瘤生存率。（4）乳腺癌患者自我形象和自尊水平。采用乳腺癌自我形象量表（BIBCQ）［9］，用于测评乳腺癌患者的自我形象水平。主要包括53 个条目，采用5 级计分法，分值越高说明患者自我形象水平越低。采用自尊量表（SES）［10］对患者自尊水平进行比较，该量表共10 个问题，采用4 级评分法，每个表述评分1～4 分，总分范围是10～40 分，分值越高表示患者自尊程度越高。（5）生存质量。采用乳腺癌生存质量测评量表（FACT-B，V4.0）［11］对乳腺癌患者生活质量进行评定，主要由癌症患者生命质量共性部分（生理状况7个条目、社会/家庭状况含7 个条目、情感状况含6 个条目、功能状况含7 个条目）和乳腺癌附加关注（9 个条目）两大部分组成，按照“一点也不”“有一点”“有一部分”“想当多”和“非常多”5级计分法，每个条目0～4 分，总分越高表示患者生存质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U test。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症情况

两组患者术后感染、皮瓣坏死和上肢水肿及功能障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者皮下积液发生率分别为13.04%和2.17%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症情况 例（%）

2.2 两组患者乳房美容效果情况

术后，观察组乳房美容效果改善例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者乳房美容效果情况 例

2.3 两组患者术后复发和总生存情况

术后，两组患者复发转移率分别为4.35%和6.52%，总生存率分别为97.83%和95.65%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后复发和总生存情况 例（%）

2.4 两组患者术前术后自我形象和自尊水平情况

术前，两组患者BIBCQ 评分和SES 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组患者BIBCQ 评分较对照组明显降低，且SES 评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者术前术后自我形象和自尊水平情况（±s）分

表4 两组患者术前术后自我形象和自尊水平情况（±s）分

组别观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值BIBCQ评分术前156.78±10.56 156.82±10.67 0.018 0.986术后98.46±8.74 120.31±9.28 11.625＜0.01 SES评分术前18.78±2.24 19.02±2.41 0.495 0.622术后30.15±3.52 24.69±3.14 7.851＜0.01

2.5 两组患者术前术后生存质量情况

术前，两组患者FACT-B 各维度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组患者生存质量总分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术前术后生存质量情况（±s）分

表5 两组患者术前术后生存质量情况（±s）分

组别总分观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值共性评分术前50.16±3.52 50.47±3.14 0.446 0.657术后78.48±7.62 70.97±7.11 4.887＜0.01附加关注术前12.49±3.51 12.72±3.84 0.300 0.765术后19.77±4.16 15.62±4.03 4.860＜0.01术前65.12±2.46 65.37±2.79 0.456 0.650术后92.45±4.22 85.01±4.01 8.668＜0.05

3 讨论

现代医疗注重以患者为中心，在治疗原发疾病的基础上最大限度满足患者心理需求，不断提高外科技术水平以满足患者强烈的保乳意愿，同时乳腺癌的治疗也在逐渐缩小切除范围，使得保乳手术也被越来越广泛地应用于临床实际治疗中［12］。大多数学者认为，切除癌旁2 cm 的组织是保乳手术的安全范围，当切除肿瘤周围正常组织2.5 cm时便会使东方女性术后出现乳房畸形，造成两侧乳房外观明显不对称，影响乳房美观［13］。保乳术与乳腺癌根治术相比，已经极大地改善了术后的美容效果，但仍有一定比例的患者对于术后乳房形象感到不满意［14］。因此，在乳腺癌切除过程中同时进行乳房重建和塑形不仅可以解决乳腺病灶还能改善乳房缺失造成的形体畸形，能够缓解患者的焦虑抑郁，提高患者的自我形象，改善患者因乳房缺损而表现出的低自尊水平［15］。采用乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移术切除超过1/4 的乳腺体积，相较传统保乳手术扩大了手术范围，极大限度确保了切缘阴性，改善术区乳房组织的缺损［16］。另外，背阔肌皮瓣转移还具有以下优点：首先，背阔肌较乳房距离近，转移经过的路径短，同时可供切取的范围大，操作较为方便，可以保证手术过程顺利实施；其次，背阔肌皮瓣切取后的瘢痕可以被衣物遮挡，避免患者因瘢痕产生自卑心理，也不会使患者出现明显运动障碍进而影响日常生活。同时背阔肌皮瓣供区血供相对安全且血管解剖位置恒定，降低了操作难度，也避免了术中可能出现的其他意外［17］。因此，采用乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术不仅可以切除原发病灶，也能降低对患者的损伤，改善乳房缺损，进而提高患者乳房美容效果。

本研究结果说明，采用该治疗方式可以改善患者术后乳房美容效果，提高患者自我形象和自尊水平，从而有助于患者生活质量的改善和提高。分析原因为，肿瘤的大小以及占乳房的体积、肿瘤所在的位置、手术操作方法和技巧等都会对保乳手术乳房美容效果产生影响［18］，在乳腺肿物完整切除后超象限切除分别取残腔基底、上、下、内、外切缘送冰冻检查，确认结果阴性后继续切除残腔外延处≥3 cm 的乳腺组织，整体切除范围大于1/4，使乳房外形缺损较大，必须配合乳房整形术确保乳房外观保持良好形态。但乳房重建整形需要综合考虑患者乳房体积、肿瘤大小及位置等要素，进而选择相应的方式，其中利用背阔肌皮瓣进行转移重建是利用自体组织瓣修复，使用自体组织代替切除的乳腺组织进而移植到缺损区进行乳房重建，同时背阔肌皮瓣可供切取的范围大且靠近乳房，能确保乳房再造的形态良好，而且移除背阔肌皮瓣处的皮肤因部位隐秘常有衣物遮挡，可以减少患者因瘢痕的暴露承受他人异样的眼光而出现的自卑心态和低效型社交。背阔肌皮瓣转移帮助乳房重建可以使患者乳房外观无明显畸形，两侧乳房外形对称，提高乳房美容效果，使患者重新拥有第二性征，不仅能有效避免患者因乳房畸形而产生的自卑、抑郁、焦虑情绪，还能使患者重新拥有自信，良好地看待自己当前的形象，提高自尊水平，有助于患者重新建立和他人的亲密关系，保持正常的社会人际交往，促进患者回归社会和生活，改善乳腺癌术后患者的生存质量。

上述研究发现，采用乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术后，观察组患者并发症感染及皮瓣坏死和上肢功能障碍的发生较对照组无明显差异，但观察组患者皮下积液的发生率高于行传统保乳术的对照组，说明超象限切除术+背阔肌皮瓣转移乳房重建术更易发生皮下积液。分析原因为背部供区所分离的皮下范围比重较大，使血清样的液体集中出现在皮下，主要表现为背部的局限性隆起突出，这是术后早期比较常见的并发症之一，可能因为手术过程中止血不够完全彻底且创面较大导致术后渗出较多，加之供区游离的创面范围大皮瓣下容易产生死腔而使术后引流不够通畅；也有可能是因术后未局部制动或者包扎时创面受力不均而导致［19］，本研究中5例患者经过重新加压包扎和对应治疗后在25 d 内痊愈，另外2 例患者积液较多患者重新行负压引流后在1 个月内愈合，均未对乳房外观造成影响。

本研究数据也显示，采用乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术后，观察组患者的预后复发情况较对照组无明显差异，这与孙广毅等［20］的研究不一致。但也有研究报道乳房整形重建术的局部复发率为2.00%～9.00%［21］，本研究中采取超象限切除的观察组的局部复发率为2.17%，与这一结果相符合，考虑造成上述差异的原因可能与样本数量及随访时间有关，后续还需要进一步扩大样本容量、延长随访时间以进行更深一步的研究。另外，影响乳腺癌患者预后复发的因素除了手术切除的病变范围，还包括患者术后是否进行规范的辅助治疗、患者是否按时复诊及时治疗、患者服药情况和进行功能锻炼的依从性、生活习惯和方式等都会对患者的预后造成影响。

综上所述，采用乳腺癌超象限切除术联合背阔肌皮瓣转移乳房重建术在保证手术疗效的前提下可以更好地改善患者的乳房美容效果，提高患者自我形象和自尊水平，促进乳腺癌患者生活质量的提高。