活血调筋膏摩手法治疗小儿肿块型肌性斜颈疗效观察

李桂华,王金贵,徐 媛,张 健,赵 娜,刘新明,刘书芹

(1. 天津中医药大学第一附属医院,天津 300193;2. 天津中医药大学,天津 300193;3. 天津市儿童医院,天津 300074)

小儿肌性斜颈俗称“歪脖”,是一种新生儿及婴幼儿常见的肌肉骨骼系统疾病,其发病率可高达1∶250[1]。小儿肌性斜颈主要由于胎位不正等因素造成胸锁乳突肌血运障碍,引起缺血性肌纤维变化[2]。该病临床分为肿块型和非肿块型,其中肿块型肌性斜颈通常在婴儿出生时或生后的2周内即可在胸锁乳突肌处扪及增粗或肿块,临床表现以头向患侧歪斜为特征,并继发出现面部和头颅发育的不对称,如不及时治疗,畸形逐渐加重,将对患儿心理、生活带来很大影响[3]。除适宜年龄进行手术治疗以外,推拿是目前较为公认的最佳治疗方法。本研究观察了津沽小儿推拿传承人王金贵教授活血调筋膏摩手法治疗小儿肿块型肌性斜颈的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照第2版《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]中肌性斜颈诊断标准,根据本地区实际情况进行改进:①患儿头向一侧偏歪(为患侧),面部及下颊转向对侧(为健侧);②患侧胸锁乳突肌或可扣及卵圆形肿块或条索状肿块,质地或软或硬;③二维超声或彩色多普勒超声检查:患侧胸锁乳突肌中下段呈梭形增粗,内部探及包块回声和(或)肌肉条纹增粗、变短、扭曲、甚至中断;④可有胎位不正、脐带绕颈、羊水过少、强迫左侧卧位、腹部挤压或难产、产程过长史;⑤可有患侧面部发育迟缓、轮廓较小,眼裂偏小,耳尖略低,头颈向健侧倾斜活动受限,可有肩关节上提及颈椎向健侧侧弯、上胸椎向患侧侧弯;⑥可有颈椎X射线检查辅助鉴别诊断。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄≤1个月。

1.3排除标准 ①合并心、肝、肾、造血系统等严重原发疾病者;②脑瘫患儿;③萎缩型肌性斜颈、眼性斜颈、颈椎半脱位、痉挛性斜颈等疾病造成的斜颈;④推拿部位有感染、溃疡、破损、肿瘤或瘢痕等。

1.4一般资料 选择2014年1月—2018年12月天津中医药大学第一附属医院小儿推拿专病门诊诊治的65例肿块型肌性斜颈患儿,其中男33例,女32例;出生(27±5.4)d。按随机数字表将患儿分为试验组和对照组,每组各30例(失访 5例,其中治疗组3例,对照组2例,5例患儿因自行不来复诊被排除)。2组患儿的性别、年龄经统计学比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1试验组 采用活血调筋膏摩手法治疗。手法操作时采用院内自制活血化瘀膏(津药制字Z20070697号)作为介质。活血调筋膏摩手法操作内容:①揉筋。患儿家属横抱患儿,使其患侧胸锁乳突肌充分暴露,医者立于一侧,一手拇指和示、中二指对置患儿胸锁乳突肌两侧,沿其轮廓自上而下按揉,尤其重点拿揉肿块部位,力度宜轻柔渗透,时间约5 min。②拨筋。继前体位,医者一手拇指及示指中节桡侧对置放在患儿胸锁乳突肌两侧,拇指指腹做与肌纤维呈垂直方向的轻轻的单向来回拨动3遍,力度宜轻柔。③调筋。患儿仰卧位,以两手掌扶住小儿头颅颞侧,沿颈椎垂直轴将头旋转向患侧,下颌靠近肩峰端5～10次;以一手轻轻按住患侧肩头,一手掌扶住小儿后枕部,将头侧拉抻侧扳至健侧肩部5～10次。④理筋。患儿俯卧位,医者拇示指相对用力,沿脊柱两侧从尾骨端自下而上捏拿至大椎,如此循环至6遍,然后由患儿家属将其抱于胸前,患儿俯趴其家属一侧肩前,医生一手拇指按揉双侧颈部侧方肌群1 min,重点按揉患侧斜方肌及颈部竖脊肌1 min并配合拿双侧风池、肩井各5次。⑤面部操作。自四白穴开始沿足阳明胃经循行依次按揉巨髎穴、地仓、大迎、颊车、下关、头维,每穴0.5 min,另外按揉承浆以及耳周穴位如耳门、听宫、听会、翳风穴,每穴0.5 min。该疗法每周5次,每次15 min,连续治疗4个月。治疗同时进行护理指导,即患儿家长可在医生指导下,在日常生活中多采用与头面部畸形相反方向的动作加以矫正,如喂奶、睡眠或用玩具吸引患儿的注意力等,都有利于患儿的康复。

1.5.2对照组 患儿仰卧位,医者采用按揉患侧胸锁乳突肌以及拿捏肿块法治疗,约15 min,每周5次,连续治疗4个月。护理指导同试验组。

1.6观察指标

1.6.1肿块横径 治疗前及治疗2个月、4个月后,采用东芝SSA-660A及日立7000HV彩色多普勒超声诊断仪测定患侧胸锁乳突肌肿块横径,高频线阵探头,探头频率7～13 MHz。家长横抱患儿,充分暴露患侧胸锁乳突肌,探头对其纵横扫描,观察其肌肉形态、肿块大小、回声强度及彩色血流情况等,记录肿块横径。

1.6.2临床体征评分 治疗前及治疗2个月、4个月后对患儿头歪斜程度、面部不对称情况、头向健侧侧屈受限度数、头向患侧旋转度数进行检查,并记录评分,4项积分之和即为临床体征总积分。具体评分标准见表1。

表1 肿块型肌性斜颈患儿临床体征评价标准

1.6.3临床疗效 治疗4个月后参照《上海市中医病证诊疗常规》[5]评估2组临床疗效。治愈:患儿颈部肿块或条索状物消失,胸锁乳突肌无挛缩,颜面部对称,头颈可自由向两侧旋转,运动幅度正常,并可长时间保持于中立位,无畸形;好转:患儿颈部肿块或条索状物缩小变软,胸锁乳突肌粗硬有改善,颜面五官接近对称,头颈可自由向两侧旋转,运动幅度基本正常,能保持中立位,但习惯处于轻度斜颈位(<10°),或斜颈较前明显改善(≥15°),畸形较前改善;未愈:患儿颈部肿块或条索状物较前无改善,颜面部不对称,头颈仍不能保持中立位,或近期治疗效果尚可,但远期又恢复斜颈畸形。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患侧胸锁乳突肌肿块横径比较 2组患儿治疗前患侧胸锁乳突肌肿块横径比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月后,试验组患儿患侧胸锁乳突肌肿块横径较治疗前明显缩短(P<0.05),对照组较治疗前虽有所缩短,但差异没有统计学意义(P>0.05)。治疗4个月后,2组患儿患侧胸锁乳突肌肿块横径均较治疗前明显缩短(P均<0.05)。治疗2个月、4个月后试验组患儿患侧胸锁乳突肌肿块横径均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肿块型肌性斜颈患儿治疗前后患侧胸锁乳突肌肿块横径比较

2.22组临床体征积分比较 治疗前2组患儿头歪斜程度、面部不对称、侧屈受限、旋转受限以及临床体征总积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗2个月后,试验组患儿头歪斜程度、面部不对称、侧屈受限、旋转受限积分以及临床体征总积分均较治疗前明显升高(P均<0.05),且试验组头歪斜程度、面部不对称、旋转受限积分以及临床体征总积分均明显高于对照组(P均<0.05);对照组面部不对称评分较治疗前改善不明显(P>0.05),歪斜程度、侧屈受限、旋转受限积分以及临床体征总积分均较治疗前明显升高(P均<0.05)。治疗4个月后,2组患儿头歪斜程度、面部不对称、侧屈受限、旋转受限积分以及临床体征总积分均较治疗前明显升高(P均<0.05),试验组头歪斜程度、面部不对称、侧屈受限、旋转受限积分以及临床体征总积分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肿块型肌性斜颈患儿治疗前后临床体征评价积分比较分)

2.32组临床疗效比较 试验组总有效率为96.7%,对照组总有效率为73.3%,试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肿块型肌性斜颈患儿治疗4个月后临床疗效比较

3 讨 论

小儿肌性斜颈是一种常见的先天性畸形。目前其发病机制尚不完全清楚,有很多学说如静脉受阻学说、遗传学说、产伤学说、先天性发育不良学说等解释其发病机制。其中静脉受阻学说认为患儿头颈在宫内长期过度侧屈受压,使得患儿胸锁乳突肌的主要静脉或某部分静脉受压迫闭塞,而动脉供血可能仍通畅,造成该肌静脉回流障碍,致使患儿胸锁乳突肌肌肉挛缩导致斜颈[6]。亦有学者认为先天性肌性斜颈具有遗传倾向[7]。还有一部分学者认为患儿在分娩时由于产伤出血导致胸锁乳突肌纤维化、挛缩[8]。先天性发育不良学说则认为该病的发生可能是因为胸锁乳突肌先天发育缺陷或紊乱,以致诱发在宫内或产程中肌肉损伤缺血,导致斜颈的发生[9]。总之,先天性肌性斜颈的发病为多种因素所致,既不排除先天性因素,也存在宫内外环境因素的影响。但其病理主要是患侧胸锁乳突肌发生纤维性挛缩,起初可见纤维细胞增生和肌纤维变性,最终被结缔组织所代替。

关于小儿肿块型肌性斜颈的治疗,早期诊断、早期治疗是治愈该病的关键,原则上治疗应该从新生儿期开始[10]。当前对该病的治疗主要分非手术疗法和手术疗法两种。其中手术疗法是针对非手术治疗无效患儿或未进行保守治疗的患儿,而手术的最佳年龄阶段观点不一。有学者认为1岁以内患儿很容易产生瘢痕与肌肉重新联结等并发症,不主张行手术治疗;主张最佳手术年龄是1～4岁,手术效果最好;5岁以上患儿头面及骨性畸形已明显,手术不易矫正[11]。另外,手术治疗临床常出现斜颈复发、出血血肿、感染、骨化、副神经损伤、瘢痕形成等并发症[12]。因此非手术疗法对于斜颈患儿早期治疗就显得尤为重要。

中医认为,小儿肌性斜颈属“筋缩”范畴,为筋脉拘急挛缩所致。《医宗金鉴·正骨心法要诀》言:“按其经络,以通郁闭之气,摩其壅聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”肿块型肌性斜颈发病的病理变化为患侧胸锁乳突肌纤维化,而肌肉纤维化则会影响肌肉的收缩弹性和肌力变弱,肌肉本身变得较为僵硬,故首选治疗方法为推拿。推拿手法可促进血液流动,降低肌肉紧张和神经系统的兴奋性,并增加舒适感[13],可减缓甚至逆转肌肉的纤维改变[14],促进肌肉的修复和功能的恢复[15],对于肌肉紧张痉挛而造成软组织粘连者,可帮助松解粘连,缓解紧张[16]。通过活动颈部以及被动牵拉患侧胸锁乳突肌,以提高患侧胸锁乳突肌工作能力的效应,增加颈部活动范围,对于改善颈部头歪斜程度及颈部功能活动度有良好的效果[17]。在治疗过程中,笔者采用津沽小儿推拿传承人王金贵教授提出的活血调筋膏摩手法治疗小儿肿块型肌性斜颈。该疗法可舒筋活络散结,对患儿患侧颈部、面部、耳周、肩部、项背部等部位进行推拿治疗,可有效改善局部供血,促进肌肉修复以及功能恢复,同时可调节全身血液循环情况,促进患儿机体发育。另外,活血调筋膏摩手法所用介质活血化瘀膏为中药复方制剂,由乳香、没药、伸筋草、当归等多味药物精制而成,具有行气活血、化瘀止痛等功效,将其涂于患侧胸锁乳突肌,并以手法按揉可促进局部组织新陈代谢而达到“通而不痛”的效果。

本研究结果表明,活血调筋膏摩方法比单纯按揉胸锁乳突肌和拿捏肿块疗效更好,尤其是前2个月肿块横径、歪斜程度以及侧旋受限改善较为明显,可明显缩短疗程,值得临床推广实践。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。