电针对老年慢性肌肉骨骼疼痛相关睡眠及认知损害的影响

何 雷,黄 谦,侍 昊

(1. 南京中医药大学连云港附属医院,江苏 连云港 222000;2. 南京医科大学康达学院临床医学部,江苏 连云港 222000)

1 资料与方法

1.1诊断标准 CMPE的诊断标准参考《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)》[16],患者病程超过3个月,表现为以肌肉骨骼系统疼痛为主的慢性疼痛综合征。

1.2纳入标准 ①病情稳定,年龄65～75周岁,男女均可;②伴有慢性失眠及轻度认知功能障碍;③能独自完成睡眠及认知相关指标的测评;④近期(1周内)未接受过试验内容相关治疗;⑤自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①其他原因如发热、咳嗽等全身性疾病及外界环境干扰因素引起的失眠患者;②合并严重的躯体疾病,或伴有意识障碍、病情严重以致不能配合相关检查者;③发病前已经诊断或正在治疗的睡眠障碍或认知障碍者;④重度失眠、认知损害无法配合完成试验者;⑤重度焦虑、抑郁等严重精神障碍患者;⑥近期使用精神活性类等影响睡眠、认知功能的药物者。

1.4剔除、脱落与终止标准 ①受试者出现严重不良反应,或病情加重现象,或其他意外事件,不宜继续接受试验;②试验期间,发现研究方案存在重大问题,或在方案实施过程中发生了重大偏差,难以进行疗效及安全性评价;③患者依从性差,接受了其他可能影响试验疗效的治疗。

1.5一般资料 招募2020年8月—2022年3月连云港市中医院针灸推拿一体化诊疗中心就诊的CMPE患者。采用SAS 9.4软件ProcPlan程序编写随机序列表,由指定研究人员依据随机序列表制作依次编号的密封、不透光的随机信封实施分配隐藏,患者根据就诊顺序领取信封,被随机分配至针刺组或假针刺组,最终79例纳入统计。针刺组38例,男18例,女20例;年龄65～75(70.3±2.7)岁;病程4～18(11.82±3.17)个月。假针刺组41例,男22例,女19例;年龄65～75(69.0±3.1)岁;病程5～15(10.78±2.09)个月。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具备可比性。本研究方案在实施前已经通过连云港市中医院伦理委员会批准(2020-伦理审查(KY)-05)。

1.6治疗方法 所有患者均接受针对CMPE的基础治疗,参考《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)》[16]进行处理。所有治疗操作均由本院主治以上的针灸医师完成,均经课题组培训合格,按照标准规程执行。

1.6.1针刺组 取穴:四神聪。腧穴定位参照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)。操作:对穴位常规消毒后,采用0.30×40 mm一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)进行针刺,以得气为度,四神聪穴向百会方向平刺20～25 mm,使患者头皮有紧涩感或重胀感。针刺入穴后接通电针仪(华佗牌SDZ-ⅡB型),前、后神聪连接一组导线,左、右神聪连接一组导线,波形选用连续波,频率为2 Hz,强度以患者耐受为宜,每次30 min,每日1次,每周治疗5 d,共治疗4周。

租赁公司是周转材料的集散地，根据承接项目的数量，每天都会有大量的周转材料进退场，仓储基地的进退场管理工作非常繁重，除此之外，对于合作项目的保供更是租赁单位需要考虑的重点工作，采用动态管理是租赁单位所必要的管理方式，但是由于市场管理混乱，某些租赁单位由于动态管控不当，造成承接项目出现“进、退场”困难的现象，主要在于物资管理不当，承接项目保供不了造成不好影响，退场时由于材料定损所产生的经济纠纷造成退场不及时，给合作项目添加了不必要的成本增加。

1.6.2假针刺组 取穴:同针刺组。操作:对穴位常规消毒后,采用0.30×40 mm一次性平头安慰针具(苏州医疗用品厂有限公司)实现假针刺操作,遮挡受试者视线下平头针垂直进针,穿破泡沫垫后受试者皮肤有针刺感,但穿不透皮肤,针尖由泡沫垫固定,始终保持针灸针立于穴位上。接通电针刺,电刺激30 s后中断,刺激参数与针刺组相同,确保受试者在开始时能够感受到与电针组相似的感觉,模拟电针治疗的过程,治疗结束时先出针,采取适当体位遮挡受试者视线,迅速起针,随后去掉固定的泡沫垫,最后以消毒棉签适当按压。针刺治疗时间、疗程同针刺组。

1.7观察指标 治疗前及治疗4周后评估2组患者以下指标的变化。

1.7.1匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) PSQI是当前睡眠研究领域中应用最多的量表,其信度和效度已在各类人群睡眠障碍的评估中得到验证[17]。PSQI能够从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能等7个维度对睡眠障碍进行准确评估,每个维度计0～3分,总分范围为0～21分,得分越高睡眠质量越差。

1.7.2蒙特利尔认知评估基础量表(Montreal Cognitive Assessment Basic,MoCA-B) MoCA-B相较于常规版本,尽可能减少执笔项目,适合老年人群,几乎适用于所有认知损害的评估。MoCA-B能够对执行功能、即刻回忆、语言流畅性、定向力、计算力抽象、延迟回忆、视知觉、命名、注意等9个认知域做出全面筛查,总分30分。

1.7.3短时记忆编码实验 短时记忆编码实验为心理学经典实验设计,利用E-prime 2.0软件及Text Display控件对短时记忆编码实验流程进行设计,受试者将先后看到两个字母(A,a,B,b),并被要求判断是否是同一字母,比较正确率和反应时间。

1.7.4修订版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised,FPS-R) 该量表将数字或程度形容词转变为不同的面部表情,使受试者更容易理解与配合,评分范围为0～10分,在65岁以上的老年群体中信度和效度较佳。

1.7.5疼痛发展过程变化问卷(pain stages of change questionnaire,PSOCQ) 该问卷是近年来应用较多的针对慢性疼痛人群的心理学评估工具,用于评估患者在自我管理疼痛方面做出行为改变的情况,能够全面深入评估患者的精神状态,由包含30个项目的4个子量表(思考前期、思考期、行动期、维持期)组成,由于行动期和维持期量表高度相关,本研究分析时采用行动期和维持期量表的平均分数。

1.7.6安全性 记录2组患者在研究过程中发生的不良事件。

2 结 果

2.12组患者治疗前后睡眠质量比较 2组患者治疗前PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者PSQI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且针刺组明显低于假针刺组(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治疗前后PSQI评分比较分)

2.22组患者治疗前后认知功能比较 2组患者治疗前MoCA-B评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者MoCA-B评分均较治疗前明显提升(P均<0.05),且针刺组明显高于假针刺组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治疗前后MoCA-B评分比较分)

2.32组患者治疗前后短时记忆编码实验比较 2组患者治疗前短时记忆编码实验正确率和反应时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后,2组正确率均较治疗前明显提升(P均<0.05),且针刺组明显高于假针刺组(P<0.05);针刺组反应时间较治疗前及假针刺组明显缩短(P均<0.05),假针刺组反应时间与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治疗前后短时记忆情况比较

2.42组患者治疗前后疼痛严重程度比较 2组患者治疗前FPS-R评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者FPS-R评分均较治疗前明显下降(P均<0.05),针刺组患者疼痛改善程度优于假针刺组(P<0.05)。见表4。

2.52组患者治疗前后负性情绪评分比较 2组患者治疗前PSOCQ各时期评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后,针刺组思考前期、思考期评分较治疗前明显下降(P均<0.05),行动期/维持期评分较治疗前明显升高(P<0.05),假针刺组各时期评分与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组老年慢性肌肉骨骼疼痛患者治疗前后PSOCQ评分比较分)

2.62组安全性比较 研究期间针刺组出现针刺异常疼痛1例、头晕1例,但持续时间较短,停止针刺治疗后症状缓解,未出现严重不良反应。假针刺组未出现不良反应。

3 讨 论

疼痛作为第五大生命体征,是由伤害性刺激造成的不愉快的感觉和情感体验[18]。CMPE属混合性疼痛,伤害性刺激造成炎症反应及局部组织纤维化瘢痕形成,引起外周疼痛感受器敏化,致使疼痛发生,而随之带来的外周伤害性感受器阈值降低及伤害性突触传递增强,即外周和中枢敏化,使得疼痛持续发生[19]。由于其属多因素交叉的混合性病理损害,常规治疗手段往往难以取得理想效果,给患者精神、心理及经济带来极大负担[20]。

已有大量研究证实,慢性疼痛可对患者的睡眠及认知功能造成持续损害,睡眠与认知间的密切联系常导致病情进一步复杂,并对慢性疼痛的持续起协同作用[21-22]。研究者普遍认为,改善患者的睡眠及认知有利于疼痛的缓解[23]。然而,当前对于CMPE群体睡眠及认知功能的调控尚缺乏高水平的随机对照试验和临床论证,且相应的预防性干预目前没有统一的策略,治疗也多无特效。

祖国医学向来重视对疾病的系统调节与治疗。CMPE在历代医家文献中未有记载,目前临床上多将其归属为“痛证”范畴。《黄帝内经》曾云:“……客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”言明了痛证的两个重要病机“不通则痛”及“不荣则痛”。《千金翼方·养老大例》云:“人年五十以上,阳气日衰,损与日至。”老年患者久病之后,极易出现阴阳失调,气血逆乱,阳不入阴,阴不涵阳,脑脉不通,神机失用,最终导致各种睡眠及认知损害。在治疗上多考虑调神益智,针刺改善精神神志类疾病疗效确切,无论是短期疗效还是长期维持效果均有较高质量证据支持[24],睡眠及认知损害已成为针刺治疗的优势病种[25]。

本研究以安神益智、调神健脑为治疗原则,在前期研究中本团队发现电针四神聪能够增强患者脑电活化程度,改善睡眠及认知功能,效果显著。四神聪为经外奇穴,《普济方·针灸》云:“神聪四穴,理头风目眩。狂乱风痫。”其穴居巅顶,可调全身经气,振奋元阳,宁心安神,在情志疾病的治疗中应用广泛。本研究结果也表明,CMPE患者在接受针刺干预治疗4周后,无论是睡眠还是认知功能均获得了改善,此外患者的疼痛程度及负性情绪也获得了缓解。可能是由于慢性疼痛是感受、情绪和认知的多维度体验,内侧前额叶皮质是疼痛调控、认知控制及负性情绪交互作用的脑区基础,随着患者睡眠及认知损害的改善,疼痛敏感性下降,负性情绪也获得正向调节[26]。

本研究采用安慰针刺对照的实验设计,为了评估盲法的效果,在第3周的某次治疗结束的5 min之内,对患者进行盲法评价,让患者回答接受的是传统针刺治疗还是假针刺治疗,2组患者间盲法评价未见统计学差异。在安全性方面,研究期间针刺组有1例患者在饥饿状态下接受治疗后出现头晕,休息并口服葡萄糖后好转;1例患者针刺时疼痛较剧,起针后即好转,并未出现不良事件。

综上,电针治疗对CMPE相关的睡眠及认知功能有正向调节作用,可有效缓解患者疼痛严重程度,协同改善患者的负性情绪,为CMPE患者的系统管理提供了思路,值得在临床上进一步推广应用。但本研究样本量较小,仅为前期课题组研究的延伸,对象及指标相对局限,今后将从机制研究的角度添加客观评价指标,增加评价的时间点及补充随访,获取多中心、较大样本的临床数据,从而为针刺调控精神心理障碍机制的阐释提供新的依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。