环指伸肌腱腱鞘囊肿合并部分肌腱陈旧性断裂漏诊1例报告

朱 聪 周世红 李宗宝 孙 慧 冯 斌

1.中国人民解放军32280 部队骨科，四川乐山 614000；2.中国人民解放军32280 部队口腔科，四川乐山 614000

局部腱鞘内封闭治疗是非手术治疗腱鞘炎及腱鞘囊肿的方法之一[1]，但不慎将药液注射至肌腱可能引发肌腱无菌性坏死进而导致肌腱断裂[2-3]。通常局部注射药物导致的非创伤性肌腱断裂能在早期被发现，可通过手术加以救治，但在一些特殊情况下肌腱断裂不易被发现，可能导致救治延迟[4]。中国人民解放军32280 部队医院于2022 年2 月8 日收治一例患者，一方面由于患者断裂肌腱为环指伸肌腱尺侧支，伸肌腱桡侧支代偿了部分环指伸指功能；另一方面由于腱鞘囊肿覆盖于断裂肌腱上方，超声检查未发现肌腱断裂，以上原因共同导致环指伸肌腱尺侧支陈旧性断裂这一诊断漏诊。本例患者中，虽然术者根据术中所见及时补充诊断并对断裂肌腱进行修复，最终取得理想疗效，但仍值得引起临床医生思考。现本文回顾性分析接诊病例环指伸肌腱腱鞘囊肿合并部分肌腱陈旧性断裂漏诊一例，并对相关文献进行复习总结，以期对类似疾病的诊疗提供参考和借鉴。现报道如下。

1 病例资料

患者男，66 岁，因“发现左手背包块2 月余”于2022 年2 月8 日入院。缘于患者2021 年12 月26 日无意间发现左手背一10 mm×10 mm 大小椭球型包块，质地韧，无压痛，与周围组织无粘连，位置不随手指屈伸活动移动，周围皮肤无红肿。患者当日就诊于当地诊所，诊断“腱鞘囊肿”，行按摩、局部注射药物、外贴膏药治疗，后包块较前有所减小，但未完全消失。近2 周患者感左手背包块缓慢增大，入院时大小约20 mm×40 mm，并逐渐出现压痛及腕关节背伸活动稍受限，各指活动可。否认外伤史、手术史。专科查体：左手背自腕部向环指方向见一大小约20 mm×40 mm 长条状包块，质韧，活动度可，与周围组织无粘连，不随手指屈伸活动移动，包块表面皮肤无红肿破溃及瘢痕等，皮温正常，包块轻压痛，未闻及血管杂音，左手各指末梢血循环可，左手腕背伸活动因疼痛稍受限，各指活动可。术前超声检查提示：左侧腕背部囊性回声包块，考虑腱鞘囊肿（图1）。术后取术中切取组织送病理检查，结果提示：左腕部腱鞘囊肿；坏死肌腱组织（图2）。结合病史及辅助检查结果，患者入院诊断：左腕部腱鞘囊肿。术中结合手术所见，修正诊断为：①左腕部环指伸肌腱腱鞘炎性包块；②左环指伸肌腱尺侧支陈旧性完全断裂。治疗过程：患者入院后完善术前检查未见明显禁忌，于2022 年2 月10 日在臂丛麻醉下行左腕部包块探查切除术，术中见左手环指伸肌腱位置一大小约20 mm×50 mm 囊性组织，切除囊性组织发现环指伸肌腱位于囊壁下方，尺侧支陈旧性完全断裂，断端纤维束分散并明显增粗，呈金针菇状（图3）。术中彻底清除囊性增生组织，将环指伸肌腱尺侧支远端断端末端修整后缝合于环指伸肌腱桡侧支。取囊性组织和肌腱断端清除组织分别送病理检查，术后患肢制动。患者术后切口愈合良好，拆线后带石膏托外固定装置出院。术后3 周拆除石膏托外固定装置，行患指屈伸功能锻炼。术后1、3 个月随访，患者左环指血运、感觉及运动功能良好。

图1 超声检查结果

图2 切除标本病理检查结果（HE 染色，40×）

图3 术中所见

2 讨论

腱鞘囊肿是关节或腱鞘周围发生的囊性肿物，多发于腕背侧、掌侧及桡侧、内踝等部位，身体其他部位的关节囊及腱鞘偶有发病，临床可表现为不同程度的神经压迫症状、疼痛、活动受限等，治疗主要有非手术与手术治疗方法。鞘内注射肾上腺皮质激素是其非手术治疗方法之一，但如果不慎将药液注射至肌腱，可能引发肌腱无菌性坏死，进而导致非创伤性肌腱断裂。近年来，肾上腺皮质激素导致肌腱无菌性坏死的机制研究较多。金静丽[5]认为激素可通过抑制局部肌腱毛细血管和纤维母细胞增生，延缓和抑制胶原组织生成，从而导致肌腱弹性降低、抗拉力能力减弱引发肌腱断裂；也有学者[6-7]认为糖皮质激素可抑制肌腱毛细血管生长和再生，加速其退化和闭合，导致肌腱微血管密度降低，肌腱组织细胞长期处于缺血缺氧状态发生脂肪变性，最终导致肌腱发生缺血坏死断裂。尽管对于糖皮质激素导致肌腱断裂的具体机制或多或少存在争议，但前者通过对机体一系列代谢的调控最终引发肌腱非创伤性断裂这一事实已得到公认[8-9]。因此，临床医生在行腱鞘局部糖皮质激素注射治疗时要特别注意进针的角度和深度，切不可注射至肌腱内，否则会有引发非创伤性肌腱断裂的风险。贺涓涓等[10]尝试在超声引导下进行关节内穿刺注射，该方法可有效避免穿刺误入肌腱造成的中远期肌腱损伤。

本例患者既往外院诊断“腱鞘囊肿”，入院2 个月前有局部糖皮质激素注射病史，术中发现左手环指伸肌腱尺侧支陈旧性完全断裂，断端纤维束分散并明显水肿增粗，呈金针菇状，符合肌腱无菌性坏死的表现，考虑为局部注射糖皮质激素至肌腱上导致的局部非创伤性肌腱断裂。患者无明显外伤史，无手术史，考虑诊断“腕部异物”（如陈旧纱布/寄生虫）的可能性小，病理结果提示左腕部腱鞘囊肿，坏死肌腱组织，因此该患者诊断非创伤性肌腱断裂明确。非创伤性肌腱断裂往往发生较为隐蔽，诊断需通过结合病史、查体及辅助检查综合判断，即便如此，仍存在一定的漏诊率。通过查阅以往文献，总结出诊断非创伤性肌腱断裂的一些较常用方法：①仔细问诊。了解患者既往有无局部注射糖皮质激素病史，局部既往是否出现过肌腱断裂的特殊弹响感，尤其是在弹响出现后发生患肢（指）活动障碍，则高度提示非创伤性肌腱断裂；②仔细检查患肢（指）的屈伸活动。包括范围和肌力，可通过与健侧对比加以明确有无活动受限，尤其是对于环指等一些由多根肌腱相协同支配运动的患肢（指），检查务必细致；③通过超声、核磁共振等辅助检查加以明确诊断；④通过术中探查加以明确诊断[11-14]。该病例中，患者患有左腕部腱鞘囊肿，既往有局部注射药物病史，既往包块复发，本应考虑到自发肌腱断裂的可能，但由于患者断裂肌腱为环指伸肌腱尺侧支，左环指伸指功能尚可由伸肌腱桡侧支代偿，故而不易发觉；对包块行超声检查，可能由于腱鞘囊肿附着于断裂肌腱的正上方的缘故，影响了超声检查的准确性，结果提示腱鞘囊肿，从而导致漏诊的发生。

该病例提示：①临床医生在行腱鞘局部糖皮质激素注射治疗时，要特别注意切不可将药物注射至肌腱内，否则后期可能出现局部非创伤性肌腱断裂[15-16]；②临床医生对疾病的诊断应摆脱相同位置包块复发即为原发病复发的惯性思维，不能完全依靠辅助检查，要尽可能考虑全面，以避免或减少误诊、漏诊的发生[17-18]。