12例全膝关节置换术患者疼痛灾难化真实体验的质性研究

张 玲 丁 倩 訾金花 解 静 梅兴燕

山东省临沂市人民医院创伤二科，山东临沂 276000

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）最有效的方法之一[1]。研究证实[2]，TKA 可有效减轻晚期KOA 疼痛，改善患者的关节活动功能。然而，研究发现[3]，初次单侧TKA 患者术后3 个月的慢性疼痛发生率仍高达41.7%。慢性疼痛患者不仅出现焦虑、抑郁和恐惧等负性情绪，还会出现疼痛灾难化思想。疼痛灾难化思想是一种对疼痛的负性注意偏向，表现为夸张的消极心理态度[4]。研究表明[5]，疼痛灾难化思想会使患者过度放大对疼痛的不良体验，影响患者康复。目前国外关于TKA 术后患者疼痛灾难化思想的研究较多，而国内对疼痛灾难化思想的研究多以量性研究为主，尚未检索到有关TKA 疼痛灾难化的质性研究。本研究通过对TKA 疼痛灾难化患者进行质性访谈，深入探讨其身心体验和应对策略，以期为TKA患者疼痛灾难化干预方案的构建提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的性抽样法，于2022 年9—11 月在临沂市人民医院（我院）选取创伤二科就诊的12 例TKA患者为访谈对象。纳入标准：初次行单侧TKA 患者；经疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale，PCS）筛查后评定为疼痛灾难化的患者（PCS ≥38 分）；意识清楚，语言沟通无障碍。排除标准：严重的器质性疾病和精神疾病者；下肢活动严重受限。本研究已通过医院医学伦理委员会审批、审查，并征得相关科室的许可。所有研究对象均知情同意，且愿意参加本研究。本研究共纳入12 例TKA 疼痛灾难化患者，其中男4 例，女8 例，患者一般资料见表1。

表1 纳入患者一般资料（n=12）

1.2 方法

本研究的访谈提纲由研究者通过查阅文献及专家指导共同制订，并在正式访谈前进行预访谈，及时对访谈内容进行调整与完善。本研究拟定具体访谈提纲如下：①您腿部疼痛从什么时候开始的，能具体谈谈您的治疗经历和感受吗？②疼痛给你生活带来了哪些影响？③在术后康复期间，疼痛认知随着时间的推移有什么变化？④您认为在改善术后疼痛方面有哪些应对策略？⑤关于术后疼痛，您希望医护工作者为您提供哪些帮助？⑥关于你的经历，你还有什么想分享的吗？

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式的深度访谈法进行资料的收集。访谈前研究者再次向访谈对象告知本研究目的、方法、内容及意义，并承诺对其研究信息进行保密。访谈场所选取安静、无人干扰的医护人员示教室，每次访谈时间为30 ～50 min，并在访谈过程中注意其表情与肢体动作，同时辅以现场笔记。访谈结束后及时转录录音和整理笔记。

1.2.2 资料分析方法 资料分析采用Colaizzi 七步分析法[6]对资料进行整理与分析，其内容包括：详细阅读所有访谈资料；提取资料中有意义的陈述；提炼意义；形成主题、主题群、范畴；将主题联系到研究对象进行完整陈述；陈述构成该现象的本质结构；与被访者求证结果真实性。由2 名研究者对原始资料进行分类整理和归纳，并不断对其结果进行校准，从而确保结果的准确性。

2 结果

TKA 患者疼痛经历共提炼出5 个主题，分别是“疼痛体验深刻”“日常生活受限”“自我应对与管理无效”“自我价值感丧失”“支持系统薄弱”，分述如下。

2.1 主题1：疼痛体验深刻

2.1.1 疼痛感知与不可预测性 长期骨与软组织的损伤、假体植入时的机械性刺激，均可能导致患者疼痛敏感性增强[7]。P5：“我现在是做完手术的第二天，不活动都疼”。P1：“我害怕医生给我换药，每次换药，一碰到刀口的地方，我都疼的直打哆嗦，换完药后整个人都疼得浑身出汗”。本研究中有患者主动要求服用镇痛药来缓解疼痛。P10：“每到晚上吃完晚饭，我都会要求医生给我开止疼药提前吃上，要不然晚上疼得睡不着”。

2.1.2 康复锻炼痛 TKA 患者术后康复功能锻炼对其膝关节功能的恢复至关重要，但术后刀口疼痛致使患者害怕锻炼。P8：“年龄大了，身体根本经不住折腾，我是真害怕锻炼，每次医生护士帮我锻炼都感觉刀口要裂开一样，钻心的疼”。P4：“刚开始锻炼的时候就感觉刀口那疼得不得了，感觉火辣辣的，等锻炼完就感觉整个大腿都僵了，包在腿上的绷带也很难受，绑得很紧，很疼”。

2.2 主题2：日常生活受限

2.2.1 关节活动受限 TKA 患者因关节周围软组织损伤、下肢肿胀、疼痛等症状，患者会出现关节僵硬，肌肉萎缩，致使其活动范围缩小，影响其参与康复锻炼的积极性[8-9]。P1：“一使劲就疼得不能打弯，回到床上躺久了也疼，简直疼得受不了，疼时间长了就觉得整个腿都不是自己的了，然后再下床活动，每天都这样不断循环”。P3：“每次在床上练习抬腿我都抬不了很高，只要幅度稍微大点就感觉后面那根筋撕扯着疼，更别提站着了，我现在躺着都疼，感觉关节像生了锈一样”。

2.2.2 日常生活活动能力下降 访谈中，患者在康复训练阶段担心膝关节再次受损会过度保护膝关节，致使康复训练达不到预期效果。P2：“医生说了不是让我回家好好休养吗，不要干重活，我这才出院几天啊，我可得好好保护我的膝关节，活动多了可别再脱位了”。P7：“我平常走路的时候也不敢走得太快，站起来的时候都会刻意扶一下把手，就害怕假体脱位，所以家人也不让我干活”。P6：“以后活动肯定少了，家里的活怎么办呀，总不能不干吧，但重活我还真干不了，自己什么都不能做，真是力不从心”。

2.3 主题3：自我应对与管理无效

2.3.1 自我贬低 多数患者在经历了难以耐受的疼痛后，会消极地评价自身价值，主要表现为自我无用感、自我贬损。P11：“我从入院的时候就腿疼，做完手术了为什么还是这么疼，只要一疼，我就啥都不想干，只想躺在床上，医生说长期躺床上会得血栓，我感觉自己就像个废人一样，太没有用了”。P2：“这还怎么下床活动啊，那不得疼死我，腿上的这种疼把我折磨得都不像人了，你们有什么办法吗，谁要是能帮我减轻这种痛，让我做什么都可以”。

2.3.2 患者赋能不足 目前的镇痛治疗方案仍不能满足患者止痛的需求，长期疼痛和炎症性刺激，导致患者参与治疗决策能力不足而影响患者的康复功能锻炼和社交活动[10]。P10：“只想着手术后怎么止疼，不疼的时候就活动一会儿，疼的时候就躺在床上不敢活动”。P5：“哎，一疼就给我吃止疼片，我都产生耐药了，止疼片对我不管用了怎么办啊，我现在疼得都不敢动弹，不锻炼疼得轻点，只要锻炼腿就像断了一样”。

2.4 主题4：自我价值感丧失

2.4.1 家庭角色丧失 TKA 患者角色行为的改变会造成患者家庭、社会、工作等多角色行为冲突[11]。P11：“以前都是我忙前忙后地张罗一些事，现在不行了，自己有心无力，感觉在家里是个累赘”。P3：“家人照顾我，我很自责，她们都劝我好好休养，但我做完手术就想赶紧回家干活，不想拖累她们”。P8：“害怕疼，有时候实在疼得受不了就和家里人发发牢骚，我控制不住自己的情绪”。

2.4.2 社交弱化 在访谈中，大部分TKA 患者社会交往方面发生了巨大的变化。长期的疼痛打乱了患者的日常生活节奏，患者会不自觉地增加或减少社会交往活动。P11：“我之前很喜欢和几个朋友出去跳跳广场舞，得病后就不愿意出去了”。P12：“换了假关节后，我觉得自己像个残疾人，我害怕和别人讨论这个事”。P7：“刚做完手术的时候腿疼的时候迈不开步，需要别人扶着，慢慢地挪动，不敢活动，我现在双脚内八，走起路来可难看了，现在人多的地方我都不好意思出去，害怕别人背后说我”。

2.5 主题5：支持系统薄弱

2.5.1 经济支持需求 TKA 患者需要承担高昂的治疗和手术费用，而多数患者医疗费用来源局限，给患者的家庭带来了经济压力。P5：“光手术费就花了好几万，我们都是乡下人，现在也不能下地干沉活了，家里哪有积蓄啊”。P6：“一个进口的关节得好几万，而且还报销得少，如果再多报销点就好了”。P10：“我幸亏只换了一个膝盖，这要是都换了，普通老百姓家庭还真负担不起”。

2.5.2 家庭支持需求 TKA 术后患者不仅要承受术后带来的继发性疼痛，还会被紧张、焦虑、恐惧等负性情绪所困扰[12]。在本研究中发现来自家庭的情感支持和社会情感支持，可帮助患者主动面对疾病带来的各种身心困扰。P2：“没人能体会我刀口的疼，半夜疼醒会控制不好自己的情绪，我也知道家里人一直迁就我，但我还是希望亲朋好友能够理解我”。P9：“儿女都在外地工作，没有时间回家看看我，一生病就想让子女陪在身边”。P10：“我现在锻炼都得依靠我老伴儿，要是儿女在身边就好”。

2.5.3 医疗护理需求 大部分受访者渴望得到医护人员的帮助与专业治疗。P10：“我想通过你们医生护士能够更多地了解这个疾病，做完手术后具体该怎么锻炼，怎么才能让腿不疼”。P1：“在医院里有医生和护士，有什么不懂的可以随时问，疼了就让大夫开点药，回家腿再疼的话该怎么办呢？”。P11：“有时候医生护士只是在和我们口头上说术后该注意什么，我们老了，根本就记不住，我觉得病房里可以多放点锻炼的视频或者发点手册，可以带回家看”。

3 讨论

3.1 重视患者的疼痛体验，提高其疼痛自我管理能力

疼痛灾难化思想的认知是术后慢性疼痛重要预测因子之一，属于不良的情感应对方式[13]。本研究结果显示，多数TKA 患者表述自身无法应对术后刀口持续性疼痛和康复锻炼痛，夸大其疼痛程度，且对镇痛管理的效果存在一定的顾虑，与Mathis 等[14]研究结果一致。TKA 患者会出现与疼痛有关的恐动症及躲避行为，会影响患者住院期间整体的治疗效果，延长其住院时间，严重者可影响患者的健康结局。Kubo 等[15]研究结果显示，疼痛灾难化程度与自我管理能力有关。自我管理能力水平高的患者会采取积极的应对策略来管理疼痛，而自我管理能力水平低的患者会不断夸大疼痛的程度。因此，医护人员应重视患者的主诉，密切观察患者疼痛的原因、性质、部位等，根据患者个体差异性制订个性化的镇痛措施，最大程度上减轻患者术后持续性疼痛，促进其早期进行术后功能康复锻炼；此外，建立多学科管理团队，分别从其各自专业角度，为不同疼痛灾难化患者提供个体化的镇痛需求，进一步提高患者对疼痛灾难化的自我管理能力。

3.2 重视患者的自我应对，提高其自我价值感

本研究结果显示，TKA 患者术后存在众多的身心困扰，会出现强化病耻、自我贬低、自我碎片化等消极应对行为。王坤等[16]研究显示，疼痛接纳水平与疼痛灾难化思想呈正相关，即疼痛接纳水平越低，患者疼痛灾难化思想越严重，易出现焦虑、夸大和自我无用感，甚至导致其自我价值感丧失。因此，提示医护人员要针对患者自我贬低的可控因素进行心理干预，掌握患者每个阶段灾难化认知的具体表现，促进患者积极地接纳与应对，提高其自我价值感。同时，医护人员应鼓励患者倾诉其疼痛的感受，根据患者的不同表现制订合理的应对措施，如焦点转移、认知训练、合理用药、运动锻炼等，不仅能提高患者疼痛耐受力，还有效缓解疼痛对患者日常生活的影响，改善其生活质量。

3.3 聚焦患者的社会支持需求，协助其建立有效的社会支持系统

良好的社会支持系统可有效减轻患者的心理负担，帮助患者正确地应对消极情绪，有助于提高患者的身心健康水平，促进患者的康复。本研究结果发现，TKA 患者在诊疗与康复过程中，其对情感、行为、信息等方面的支持有着强烈的需求，因此通过建立有效的社会支持系统来满足患者对其各方面的需求尤为重要。Deguchi 等[17]研究发现，积极寻求家人和医护人员的情感支持、行为支持和信息支持能有效降低患者疼痛灾难化水平。因此，医护人员应尽早识别患者社会支持不足的原因，并有针对性地进行个体化干预。一方面应结合患者身心状况及时为患者提供专业性指导，提高患者对疾病的治疗方式、预后效果的认知；另一方面医护人员需鼓励家属积极参与，注重对患者家属的同步健康教育和心理护理，促进家庭成员之间进行有效沟通交流，帮助患者树立战胜疾病的信心。

4 小结

本研究通过对12 例TKA 疼痛灾难化患者访谈资料的比较分析，其内心体验主要表现为疼痛体验深刻、日常生活受限、自我应对与管理无效、自我价值感丧失、支持系统薄弱。建议医护人员充分重视TKA 患者对疼痛灾难化的自我管理能力，动态观测其心理变化历程并掌握其应对方式。但本研究也存在一定的局限性，访谈对象来源单中心，且术后疼痛时长不尽相同，可能存在偏倚。今后可采用多中心、大样本的研究，从而为临床提供准确、可靠的数据。