全程保温护理管理对全身麻醉腹腔镜手术患者免疫应激反应及苏醒质量的影响

阴慧华 陈小敏 何 莉

1.福建省三明市中西医结合医院手术室，福建三明 365001；2.福建省三明市中西医结合医院急诊科，福建三明 365001；3.福建省三明市第一医院ICU，福建三明 365000

全身麻醉时下丘脑对体温的调节作用被抑制，人体的体温会随着外界温度而变化，产热、散热动态平衡被破坏，进而导致体温下降，对机体生理功能造成不良影响，不仅影响麻醉药物代谢，造成术后苏醒质量较低，同时术中低体温会导致手术应激反应增强，导致内分泌功能紊乱，增加术后并发症发生率，如躁动、低体温、寒战及苏醒延迟等[1-2]，因而，如何预防低体温的发生是提升手术安全性的重要措施，且对于改善患者术后恢复至关重要。目前，传统的护理干预多关注麻醉低体温发生后的处理措施，预防性全程保温护理管理的相关研究尚未被广泛报道。根据低体温发生的影响因素，全程保温护理管理将有助于预防低体温发生，减少麻醉不良反应[3-4]。本研究旨在探讨全程保温护理管理对全身麻醉腹腔镜手术患者免疫应激反应及苏醒质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2022 年1 月在三明市中西医结合医院接受全身麻醉腹腔镜手术的患者96 例，按护理方法不同分为对照组和观察组，每组各48 例，对照组中男19 例、女29 例；年龄23 ～66 岁，平均（42.68±8.65）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级[5]：Ⅰ级28 例、Ⅱ级20 例；平均体重指数为（22.96±0.84） kg/m2；手术类型：胆囊切除术17 例、胃切除术12 例、宫颈癌根治术9 例、子宫全切术10 例。观察组中男21 例、女27 例；年龄25 ～68 岁，平均（42.75±8.60）岁；ASA 分级：Ⅰ级30 例、Ⅱ级18例；平均体重指数为（22.80±0.85） kg/m2；手术类型：胆囊切除术18例、胃切除术10例、宫颈癌根治术10例、子宫全切术10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合手术及全身麻醉指征；②心、肝、肾功能正常；③术前体温正常；④择期接受全身麻醉腹腔镜手术的患者；⑤患者知情同意，相关资料的收集均符合医学伦理委员会相关规定。排除标准：①存在精神疾病或沟通障碍者；②罹患糖尿病、高血压及心脑血管疾病患者；③肝肾功能及凝血功能异常者；④妊娠或哺乳期患者。

1.3 方法

对照组患者实施常规护理，包括术前访视，手术室温度调至适宜温度22 ～24℃，用棉被遮盖暴露部位，术后加盖棉被。观察组患者在对照组的基础上再实施全程保温护理管理，具有措施如下，①术前访视：术前焦虑、抑郁等负性情绪会影响血流分布，可引起微循环血流速度降低，出现低体温现象，术前1 天由麻醉护士共同参与进行病房访视，做好宣传教育，消除患者各种疑虑，减轻负性情绪，以最佳的心理状态接受手术。②术中保温措施：麻醉后将暖水袋置于足底、肘窝、腋窝等部位，全身麻醉机械通气时使用热湿交换器控制气管导管内的温度维持在29 ～32℃，将预先加热的电毯平铺于手术床单下方，术中输注的血液制品及液体均使用加温器或温箱进行加温，使其维持在37℃左右再进行输注，盐水冲洗胸腔前先用温箱加温，术中密切监测耳温或四肢末端体温，出现四肢冰冷，可用手揉搓按摩四肢，改善末梢血液循环，维持四肢体温。③术后保温措施：术毕加盖棉被覆盖再行搬动操作，减少患者暴露，使体温维持在37℃左右，护送患者入麻醉苏醒室，使用电热毯或恒温水毯将患者体温维持在37℃，输注的液体先进行加温处理，以流量1 ～3 L/min 的速率进行吸氧，将气管导管与湿热交换器连接，并调节适宜温度使呼吸气维持恒温29 ～32℃，待患者苏醒后再关闭，送入病房前先提前半小时调节后室温22 ～24℃，加盖棉被，做好保温。

1.4 观察指标及评价标准

麻醉前、手术开始60 min、术毕测定体温，麻醉前、术毕采用酶联免疫吸附试验法测定去甲肾上腺素（NE），采用放射免疫法测定皮质醇（cortisol，Cor），麻醉前、术后24 h 采用酶联免疫吸附试验法测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用免疫散射速率法测定C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），采用免疫比浊法测定免疫球蛋白（IgA、IgG），采用流式细胞仪测定T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+），术毕及麻醉清醒后采用脉搏血氧饱和度监测仪监测血氧饱和度，采用Steward苏醒评分进行意识评估[6]，记录两组患者自主呼吸、拔管、完全清醒、麻醉复苏室滞留时间，统计术中低体温、躁动、寒战的发生率。

1.5 统计学处理

本研究数据使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点体温比较

观察组手术开始60 min、术毕体温明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组各时间点体温比较（℃，x ± s）

2.2 两组麻醉前、术毕应激反应指标比较

观察组术毕NE、Cor 高于麻醉前，但明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组麻醉前、术毕应激反应指标比较（x ± s）

2.3 两组麻醉前、术后24 h炎症反应及免疫功能指标比较

观察组术后24 h TNF-α、CRP 明显高于麻醉前，但明显低于对照组，IgA、IgG、CD3+、CD4+明显低于麻醉前，但明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组麻醉前、术后24 h炎症反应及免疫功能指标比较（x ± s）

2.4 两组术毕及麻醉清醒后意识评分和血氧饱和度比较

观察组麻醉清醒后意识评分和血氧饱和度明显高于术毕及对照组麻醉清醒后，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组术毕及麻醉清醒后意识评分和血氧饱和度比较（x ± s）

2.5 两组麻醉苏醒情况比较

观察组拔管、完全清醒、麻醉复苏室滞留时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组麻醉苏醒情况（min，x ± s）

2.6 两组患者并发症发生率比较

观察组术中低体温、躁动、寒战发生率分别为6.25%（3/48）、12.50%（6/48）、6.25%（3/48）， 明显低于对照组22.92%（11/48）、29.17%（14/48）、20.83%（10/48），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

全身麻醉是腹腔镜手术常用的麻醉方式，能够使患者产生无痛、记忆缺失、舒适的麻醉效果，有助于减轻手术应激反应以及减少手术创伤，保障手术顺利进行。全身麻醉能够阻断中枢神经传导，消除手术患者痛觉传输信号，从而在手术时令患者不会感觉到身体的疼痛感，但全身麻醉会使患者基础代谢率降低，加上手术过程中身体暴露较多，易出现低体温风险，可使麻醉药物的代谢出现延迟，从而延长苏醒时间，另外低体温会影响肝脏酶活性，使麻醉药物代谢受到影响，进而对术后苏醒质量造成不利影响，低体温还会引起全身应激反应增强，导致内分泌紊乱，诱发血压、心率升高，影响手术的顺利进行。另外研究显示，低体温还可患者凝血功能，也会增加术中寒战、躁动的发生率，同时也与切口感染、心肌缺血密切相关[7-9]。

全程保温护理通过围手术期的一系列保温干预措施有效预防术后低体温发生，本研究通过术前访视的宣传教育，消除患者术前负性情绪，术中使用暖水袋、棉被、电热毯等方式维持体温处于恒温，同时全身麻醉机械通气时使用热湿交换器控制气管导管内的温度，术中输注的血液制品及液体进行加温处理，密切监测体温的变化，术后做好麻醉苏醒室及病房的保温护理，吸氧时使用热湿交换器控制气管导管内的温度，使患者呼吸道处于恒温状态，通过上述综合举措维持患者正常体温。本研究结果显示，观察组麻醉前、手术开始60 min、术毕体温无明显变化，提示全程保温护理管理在全身麻醉腹腔镜手术应用能够稳定体温，降低术中低体温对神经-内分泌系统的影响，提高手术安全性，可在临床推广应用。本研究结果显示，观察组拔管、完全清醒、麻醉复苏室滞留时间明显短于对照组，表明全身麻醉腹腔镜手术给予全程保温护理管理能够有助于缩短拔管时间及苏醒时间，改善苏醒质量，与文献研究相符[10-11]。

麻醉及手术作为强烈应激源均可导致手术患者产生强烈的生理应激反应，引起去甲肾上腺素、皮质醇水平升高，另外低体温会使神经兴奋性增强，使血液循环的外周阻力增加，导致机体耗氧量增加，也会加剧应激反应，严重者可能对免疫、代谢、呼吸、循环产生不良影响，影响手术顺利进行[12]。本研究结果显示，观察组术毕去甲肾上腺素、皮质醇明显高于麻醉前，但明显低于对照组，提示全身麻醉腹腔镜手术给予全程保温护理管理能够减轻机体应激反应，为手术顺利完成提供保障，与文献研究相符[13]，这是由于术前访视的宣传教育能够有效缓解患者恐惧及心理压力，有助于减轻应激反应，术中及术后保温护理能够有效预防体温降温，进而减轻机体应激反应。

围手术期低体温会对机体免疫功能及炎症应激反应产生不利影响，导致细胞免疫和体液免疫功能受到抑制，降低患者抵抗力，增加术后感染风险，低体温也会使机体血清炎症因子分泌增加，增加术后炎症反应发生风险，如心肌缺血、凝血功能异常等不良反应[14]。本研究结果显示，观察组术后24 h炎症因子明显高于麻醉前，但明显低于对照组，提示全身麻醉腹腔镜手术给予全程保温护理管理能够减轻手术炎症反应，利于术后康复。本研究结果显示，IgA、IgG、CD3+、CD4+明显低于治疗前，但明显高于对照组，提示全身麻醉腹腔镜手术给予全程保温护理能够减提高机体免疫功能，降低术后并发症发生风险。

本研究结果显示，观察组麻醉清醒后意识评分和血氧饱和度明显高于术毕及对照组麻醉清醒后，观察组术中低体温、术中躁动、术中寒战发生率明显低于对照组，表明全身麻醉腹腔镜手术给予全程保温护理管理能够使患者更快恢复意识，降低耗氧量，提高血氧饱和度，减轻低血氧饱和度对心肌及呼吸的影响，降低围手术期并发症发生率，这是由于全程保温护理能够降低术中躁动、寒战的发生率，从而降低耗氧量，提高血氧饱和度，因而，在全身麻醉腹腔镜手术围手术期应重视保温护理管理，保证手术的顺利进行[15]。

综上所述，全程保温护理管理在全身麻醉腹腔镜手术应用能够稳定体温，减轻手术应激反应及炎症反应，提高免疫功能，进而降低并发症发生率，促进术后苏醒，并提高苏醒质量。