儿童过敏性鼻炎及并发症相关慢性咳嗽误诊分析

韩丽红 王育民 张巧玲 冯荣光 李雅如

内蒙古自治区妇幼保健院儿科，内蒙古呼和浩特 010020

过敏性鼻炎及其并发症（鼻窦炎、腺样体肥大）是儿童常见的上气道炎性疾病，可单一存在，亦可并发共存，单一发病可引起慢性咳嗽，共存更易引起慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽的病因常错综复杂，其中鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等上气道炎症（上气道咳嗽综合征）是引起慢性咳嗽的常见原因[1]，但过敏性鼻炎及其并发症的患儿常因鼻咽部表现隐匿或不典型，易被漏诊误诊，鉴于此，本研究回顾性总结分析2021 年1—12 月内蒙古自治区妇幼保健院儿科（我科）诊治的既往曾被误诊为其他疾病的51 例慢性咳嗽患儿的临床资料，期望能为基层医生在临床工作中尽快明确儿童慢性咳嗽的病因诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—12 月我科诊治的既往曾误诊为其他疾病的51 例过敏性鼻炎及并发症相关慢性咳嗽患儿，男29 例，女22 例；年龄3～9 岁，平均（4.98±1.61）岁。所有患儿既往无心脏、消化系统、神经系统相关疾病史，就诊主诉均为咳嗽＞4 周，咳嗽病程1 ～5 个月，平均（1.80±0.94）个月，胸部X线片或肺CT 检查正常，既往均未完善耳鼻喉相关检查，其中6 例为家长拒绝进一步检查。本研究所有入组患儿临床资料的收集均得到医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 询问病史 详细询问咳嗽性质及发作时间和体位特点、伴发症状、呼吸传染病接触史、过敏性相关病史及家族史。

1.2.2 体格检查 尤其关注患儿变应性面部体征、鼻腔黏膜改变或分泌物、咽后壁滤泡增生及分泌物附着和肺部听诊情况。

1.2.3 辅助检查 ①电子鼻咽喉镜检查：观察鼻腔及鼻窦黏膜情况、是否有分泌物及性质、腺样体是否肥大；②鼻窦CT 扫描：协助明确鼻窦情况；③过敏原检测：协助提示是否存在过敏体质；④肺功能检测及激发试验：除外存在小气道通气功能障碍、气道高反应等。

1.2.4 诊断标准 ①过敏性鼻炎：喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2 个或以上，每天症状持续或累计在1 h 以上，伴有呼吸道症状（咳嗽、喘息等）和眼部症状（包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等）等其他伴随疾病症状；检查常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；过敏原检测至少1 种过敏原SPT 和/或血清特异性IgE 阳性；考虑诊断[2]；②腺样体肥大：电子鼻咽喉镜检查腺样体占后鼻孔2/3 以上考虑诊断[3]；③鼻窦炎：鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热，查体鼻甲黏膜充血肿胀、鼻腔及鼻道有黏（脓）性分泌物、并可见咽后壁黏（脓）性分泌物附着，可伴颜面鼻窦部位压痛等可考虑诊断。鼻窦CT 显示黏膜增厚＞4 mm 或有液平是鼻窦炎特征性表现[4]。

1.2.5 治疗 参照《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019 年版）》[5]和《儿童上气道炎症性疾病联合治疗专家共识》[6]，对所有患儿据病因诊断予相应治疗：①过敏性鼻炎。予生理盐水喷鼻日3 次，糠酸莫米松鼻喷雾剂每个鼻孔日1 次喷鼻、西替利嗪每日1 次口服；②过敏性鼻炎伴腺样体肥大。在上述过敏性鼻炎治疗基础上加孟鲁司特钠每日1 次口服；③过敏性鼻炎伴鼻窦炎。予生理盐水冲洗鼻腔日2 次，糠酸莫米松鼻喷雾剂每个鼻孔日1 次喷鼻、氨溴索、西替利嗪、鼻渊通窍颗粒、阿莫西林-克拉维酸钾或头孢克洛口服；④过敏性鼻炎-鼻窦炎伴腺样体肥大。在上述过敏性鼻炎伴鼻窦炎治疗基础上加孟鲁司特钠每日1 次口服；⑤同时，所有患儿规避过敏原及可疑诱发症状加重因素，预防着凉、合理饮食，严格遵医嘱治疗，分别于治疗后2 周、1 个月、3 个月呼吸专科门诊随访，予个体化调整治疗方案，如有病情变化及时复诊。

1.2.6 疗效评价标准 患儿鼻痒、流涕、鼻塞、张口呼吸、打鼾等相关临床症状和咳嗽消失，无复发，则为显效；以上相关临床症状和咳嗽有所改善，则为有效；相关临床症状和咳嗽无任何改善，甚至有所加重，则为无效[7]。

1.3 统计学处理

通过院内电子病例系统获取患儿临床资料，采用SPSS 23.0 统计学软件对所得数据进行统计学处理。计数资料采用[n（%）]描述，计量资料采用均数±标准差（±s）描述。

2 结果

2.1 临床表现

51 例患儿中，均以咳嗽为主要症状，咳嗽有痰36 例（70.6%），黏稠或黄绿脓痰21 例（41.2%），干咳15 例（29.4%），晨起咳嗽40 例（78.4%），夜间咳嗽25 例（49.0%），活动后咳嗽18 例（35.3%），具体鼻咽部症状分布详见表1。所有患儿查体肺部听诊未闻及干、湿性啰音，鼻咽部体征及占比详见表2。

表1 51例患儿鼻咽部症状分布情况

表2 51例患儿鼻咽部体征分布情况

2.2 误诊情况

本组患儿既往被误诊为咳嗽变异性哮喘19 例（37.3%）、反复呼吸道感染12 例（23.5%）、过敏性咳嗽6 例（11.8%）、慢性支气管炎5 例（9.8%）、感染后咳嗽3 例（5.9%）、心因性咳嗽2 例（3.9%）、抽动障碍4 例（7.8%）。

2.3 确诊结果

所有患儿经由呼吸专科医生详尽询问病史、细致查体、完善相关辅助检查，最后确诊为单纯过敏性鼻炎6 例（11.8%），其余45 例（88.2%）皆为复合病因，分别为过敏性鼻炎伴腺样体肥大18 例（35.3%）、过敏性鼻炎伴鼻窦炎22 例（43.1%）、过敏性鼻炎-鼻窦炎伴腺样体肥大5 例（9.8%）。

2.4 治疗效果及预后

所有患儿经2 周治疗后咳嗽均有好转，38 例（74.5%）显效，13 例（25.5%）有效，继续巩固治疗满1 个月后随访，其中44 例（86.3%）患儿症状体征基本消失，予个体化调整治疗满3 个月后随访无复发，余7 例虽有效但效果不彻底，因该7 例患儿皆合并腺样体肥大且存在睡眠呼吸障碍，耳鼻喉会诊建议行腺样体切除手术，后随访咳嗽缓解无复发。

3 讨论

慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4 周且胸部X 线片未见明显异常者[8]，但慢性咳嗽只是一个症状诊断，准确的病因诊断才是合理有效治疗的基础和前提，然而引起慢性咳嗽的病因种类繁多。朱炼兵等[9]研究指出，儿童慢性咳嗽与耳鼻咽喉疾病密切相关，其中前三位分别是鼻窦炎、鼻息肉占26.18%，变应性鼻炎占19.81%，扁桃体及腺样体疾病占17.92%。苏玉洁等[10]研究中也指出上气道咳嗽综合征常见病因是鼻窦炎、鼻炎-鼻窦炎、变应性鼻炎。也有研究提出过敏性鼻炎和腺样体肥大两者互相影响，而且过敏性鼻炎是慢性鼻窦炎、鼻息肉的诱发因素[11]。国外学者进行的研究认为腺样体肥大的危险因素包括过敏性鼻炎，腺样体肥大在过敏性鼻炎中的发生率更高[12]。2019 年多中心研究指出儿童慢性湿性咳嗽病因构成比中，过敏性鼻炎及并发症相关的上气道咳嗽综合征居于首位[13]。综上，儿童过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大易并发存在，且亦易引起慢性咳嗽。

本研究51 例慢性咳嗽患儿中误诊为咳嗽变异性哮喘者最多，为19 例，占比37.3%，咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽中最常见的原因[14]，该19 例患儿因存在鼻后滴漏，常因睡眠翻身体位变动而诱发“夜咳”或剧烈活动鼻道分泌物刺激出现“运动后咳嗽”假象，胸部X 线片检查未见异常，因此首诊医师误诊为咳嗽变异性哮喘。51 例患儿中误诊为反复上呼吸道感染12 例（23.5%），主要是该部分患儿常因接触冷空气、未知过敏原等刺激后出现流涕、鼻塞、打喷嚏、咽部不适感，伴晨起咳嗽，症状常可自行缓解，再次接触刺激因素症状反复出现，行血常规及胸片正常，故误诊为反复上呼吸道感染。本研究中有6 例（11.8%）误诊为过敏性咳嗽，因该6 例患儿既往有湿疹等过敏性病史，接触刺激因素后咳嗽明显，查体及胸片无异常，予口服抗过敏药物治疗咳嗽略有减轻，故误诊。5 例患儿（9.8%）误诊为慢性支气管炎，该部分患儿表现为晨起、活动后阵咳并有痰，咳嗽迁延不愈故误诊为慢性支气管炎。此外误诊为感染后咳嗽有3 例（5.9%），该3 例患儿病初时打喷嚏、鼻塞、流涕为主，鼻部症状减轻后转为以咳嗽为主要表现，极像“感冒”后出现的咳嗽，故误诊为感染后咳嗽。另有2 例（3.9%）患儿因性格内向胆小，就诊时交流困难，查体未见异常，误诊为心因性咳嗽。余4 例（7.8%）虽以咳嗽为主诉就诊，但因患儿因长期过敏导致眼痒、鼻痒而伴发眨眼或挤眉弄眼、挖鼻、耸鼻、耸肩、面部不自主抽吸动作表现，故被误诊为儿童抽动障碍[15]。

总结51 例患儿资料，误诊原因如下：①鼻咽部症状容易被忽略。所有患儿皆以“咳嗽”为主诉就诊，鼻部症状常被忽略，尤其有些患儿流涕症状不明显，或即将流出鼻涕但因患儿自行吸鼻后导致看不到流涕现象，反而以“清嗓式咳嗽”体现，本研究患儿流涕或吸鼻者仅有23 例（45.1%），因“咳嗽”表现突出易误导诊断为下气道疾患；②病史提供不详尽。有些家长对患儿鼻道阻塞所致的张口呼吸或睡眠打鼾、鼻痒所致的抠鼻揉鼻等异常动作表现常常不关注，或部分儿童鼻塞、咽部分泌物倒流等不适感无法自行正确详细表达，导致这些有利病史就诊时未能向医生提供；再者因为有些家长对过敏症状不了解，因而对患儿幼时局部小面积湿疹、突发快消的风团样皮疹或者进食某些食物出现口周炎等过敏情况不能识别，使得病史叙述不能全面详尽，容易让接诊医生产生误诊漏诊；③对过敏性鼻炎及并发症相关体征认识不足。患儿鼻咽部相关体征包括反复吸鼻、耸鼻、耸肩、清嗓等异常动作，“过敏性鼻皱痕”“过敏性黑眼圈”异常面部体征[16]，不同程度的张口呼吸、睡眠打鼾，和鼻腔黏膜苍白水肿、稀薄或水样分泌物附着、鼻甲充血肿胀，鼻腔内黏稠或脓性分泌物滞留，及咽后壁淋巴滤泡增生甚至鹅卵石样改变和黏性或脓性分泌物附着咽后壁甚至顺延倒流等异常体征。如果接诊医生对慢性咳嗽了解不全面或对上气道疾病表现认识不足，便难以鉴别或发现这些异常体征，也会产生误诊漏诊；④病史采集不完整或查体不细致。由于儿科医生严重短缺，儿科门诊就诊人数多，诊察任务重，每位患儿就诊时间有限，易出现病史采集不够完整、体格检查不够细致情况，尤其容易漏掉询问平素吸鼻、耸鼻、张口呼吸、打鼾等不典型症状和鼻黏膜、鼻甲及咽后壁相关异常体征，导致接诊医生短时间内很难快速甄别病因易误诊漏诊；⑤检查不配合。儿童腺样体及鼻窦位置隐蔽，查体无法探及，需完善相关耳鼻喉相关检查才能进一步明确鼻咽部病因，本研究有6 例患儿家长因为患儿哭闹不配合或检查需要耗时长等因素拒绝进一步检查而影响获得确诊依据，从而导致误诊漏诊；⑥多病因常同时存在。引起儿童慢性咳嗽的病因多较复杂，尤其上气道相关性咳嗽，常与过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大并发存在且互相影响，大大增加了接诊医生鉴别和明确诊断难度，易误诊漏诊；⑦家长不重视随访。过敏性鼻炎相关慢性咳嗽治疗周期偏长，需定期复诊再评估以便验证诊断，然而有些家长对疾病认识程度不够，未按照随访要求复诊自行终止诊疗进而影响医生对病情的最后确诊，导致误诊漏诊。

因此，为进一步防范误诊漏诊的发生，首先，儿科医生要不断加强对慢性咳嗽相关知识的充分了解和掌握，熟悉其临床特征、诊断和鉴别要点。对于不典型的病史、隐匿的症状和体征，需要拓宽思路，通过详尽全面的病史询问及细致的体格检查，为明确病因诊断寻找线索，从而进一步完善相关辅助检查得以确诊；其次，加强普及宣传提升家长们对过敏相关症状的识别避免就诊时遗漏有利病史；最后，加强诊疗过程中与家长进行有效沟通，充分告知相关检查和治疗的意义及必要性，提高家长的诊疗依从性，同时也要强调治疗后随访和再评估的重要性。以便尽快明确病因和尽早精准治疗，减轻患儿及家庭的心理及经济负担。

综上所述，过敏性鼻炎及并发症相关慢性咳嗽患儿的鼻咽部临床表现常被忽略，且症状重叠，慢性期症状隐匿，而常以“慢性咳嗽”为主要或唯一表现，病因诊断和鉴别难度大，容易误诊漏诊。临床医师对于此类慢性咳嗽应详尽询问病史、甄别鼻咽部表现、及时完善相应耳鼻喉检查，以减少误诊漏诊。

本研究纳入病例数量有限，有待更多病例丰富临床数据，此外，后期随访皆以家长所述的患儿症状情况作为评估依据，若增加电子鼻咽喉镜复查可以更客观地判断治疗效果，同时还可考虑将随访时间延长至1 年以便观察长期疗效。