信息化时代医保档案管理的思考

摘 要：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度。新时期医保制度进一步改革，对医保档案管理提出了全新的要求和挑战。加强医保档案管理，对保障参保人合法权益、全面提升科学决策和治理能力，推进医保更高质量发展都具有十分重要的意义。然而，在当前背景下，还存在着医保档案管理与社会需求不匹配的问题。本文旨在通过阐述医保档案管理的重要意义，剖析医保档案管理存在的问题并提出可行性建议，以期能够充分发挥新时代医保档案管理的作用，推进中国特色医保制度体系不断完善和发展。

关键词：信息化；医保；档案管理

医保档案是参保单位和参保人员最基础、最重要的数据信息资料，不仅真实记录了参保单位和参保人员参保起止时间、住院转院、就医拿药、转移流动等基本信息，也是维护其合法权益的重要体现，还为增强医疗决策的前瞻性、科学性提供重要依据，是发展社会保障、医疗卫生事业的必要条件。当前，我国经济发展已进入了新时代，大数据、互联网、信息技术得到了广泛发展和应用，居民便利性服务需求、社会保障意识也日益提高，再加上全面实施全民参保计划，参加医保的人员不断增长。为适应新形势的需要，国家出台了大量医保便民惠民的新政策，职工及居民的参保意识、维权意识也逐步提高，到医保经办机构开具相关参保证明、查询个人参保信息、核对个人账户等情况更成了家常便饭。因此，在信息化时代大背景下，电子化、数据化、网络化成为医保档案管理的必由之路。

一、医保档案管理的重要意义

1.医保档案是参保人员医疗保障的重要依据

医保档案不仅记载着参保人员最原始的“生、老、病、死”等个人基础数据信息，还记录了个人医保缴费的基础数据、个人账户、就医用药等方面的时间、金额、病种、用药量等相关详细数据信息，这些档案数据信息资料密切关系到参保人员的切身利益。各地医疗保障部门也充分认识到了医保档案的重要性及其重要作用，均已陆续建立了信息化医保档案管理体系，作为参保人员基础的信息资源，医保档案具有非常重要的参考价值和使用价值。运用科学、规范、合理的管理手段，加强医保档案管理，确保其基础数据和原始信息的完整性、准确性，有利于参保人员在门诊就医买药、住院转诊治疗等情况下，能够及时得到医疗保障。

2.医保档案是科学决策的重要依据

医保档案基础数据庞大，信息内容繁杂多样。在信息化技术广泛运用的新时代，决策者可以通过对医保档案分类、汇总、检索等方式，快速、便捷地查找需要的数据信息，不仅提高了工作效率，还可以通过与民政、公安等部门的数据共享，进行科学、合理的大数据总结、比对、分析，及时发现医保各个环节可能出现的问题，将其消灭在萌芽状态。同时，对医保档案实行信息化管理，可以随时对相关数据进行更新，实现了医保档案管理的动态化，使医保档案的信息更完善、更准确、更全面，为相关政府部门在制定医保政策、待遇措施等方面，提供了准确、有效的数据支撑和参考依据。同时，将医保档案运用到大数据、互联网中，参保人员可以随时随地查阅使用，提高了医保档案利用率，应用更加便捷。

3.医保档案是强化管理的重要依据

医保管理人员通过审核多方面的医保档案材料，运用互联网、大数据先进的信息技术，通过与医保数据共享部门间的数据比对，医保内部科室间相互对账，规范合理的信息分析总结等科学方法，能够方便、快捷、有效地加强医保定点药店、医疗机构、医保经办人员等管理。因此，完善医保档案内容、共享医保档案数据、优化医保档案管理流程等工作具有十分重要的意义，有利于提高医保管理的科学化、规范化和现代化水平，促使医保各项工作顺利进行。

二、当前医保档案管理存在的主要问题

1.医保档案管理专业性较弱

首先，缺乏专业的医保档案管理人员。大多医保经办机构没有专职的档案管理人员，只是从各业务科室抽调兼职档案员，不能定期、有规律地进行档案管理培训学习，甚至，有些从来没有进行过档案业务培训就直接上岗工作，对档案管理知识一窍不通。其次，专业医保档案管理手段比较落后，虽然，医保档案已基本实现了信息化管理，但仍有以纸质材料存档的现象发生，增加了查阅使用的难度，降低了医保档案的利用率，并且，纸质档案资料容易损坏和缺失，同时，也需要占用较大的物理空间环境。随着全面医保体系的纵深推进，转移接续、异地就医等情况持续增多，医保档案管理信息化、专业化水平亟待加强。

2.医保档案数据收集不全

医保档案管理人员管理意识淡薄，没有充分认识到医保档案的重要性及其有效作用，因此，在实际档案管理操作中，对医保档案资料的收集、整理、归档不够全面、及时。虽然，工作人员把部分档案材料，运用高拍仪拍照并上传到医保系统，实现了信息化的管理，但仍有部分医保档案被各业务科室的档案员简单收集存放到档案盒、文件柜里，并没有仔细进行分類、编号、汇总，更有甚者，随便把资料杂乱无章地放到桌面上、抽屉里，时间一久便丢失得无影无踪，导致许多医保档案没有及时纳入归档范围。

3.医保档案监督管理缺乏信息化手段

医保档案管理缺乏严格的审核和验收环节，检查和监督程序操作不规范，部分档案管理工作的开展全凭管理人员的自觉性、主动性，再加上档案管理专业人员严重不足，医保档案管理工作没人管、没人问，一个兼职档案员既当运动员又当裁判员，导致部分管理人员自己整理完纸质档案直接放到档案室，没有转化为电子档案进行数据保存，档案的查阅、管理仍然是依靠翻阅纸质材料，浪费大量的人力、物力，工作效率低、成本高。甚至，有的医保经办机构档案管理设备设施陈旧落后，现代办公设备都没有配备到位，更无从谈起信息化监督管理，严重制约了医保档案管理事业的发展。

4.医保档案信息与经办业务不衔接

医保档案管理与实际业务操作存在严重脱钩现象。通常情况下每个科室只有一名兼职档案员，并且，在医保业务经办中，对各经办人员的业务权限进行了严格限制，一个经办人员只有权限和能力操作自己本科室的部分业务，档案管理人员只对自己经办的业务清晰明了，不能熟练掌握其他人办理了哪些业务，因此，在整理档案管理的过程当中，难免存在医保档案资料收集不全、分类不合理等问题，导致部分医保业务在经办过程中出现输入信息不全、数据有误、时间滞后等现象，医保档案信息与经办业务无法同步衔接，无形中增加了档案审核管理的难度和准确性、有效性。

三、新时代背景下，加强医保档案一体化管理

1.依托信息支撑，加速医保档案现代化管理步伐

（1）完善优化医保档案管理信息系统开发，实现医保档案管理与业务经办时间、内容完全匹配，实现医保业务经办与档案管理同步录入、修改、完善。不仅要完善配套的档案管理现代化等硬件设备设施，同时，更要注重档案信息管理系统等软件的开发利用，在软硬件设备设施完善过程中，促进档案信息化管理系统科学构建，提升医保档案信息化管理水平。此外，将定点医疗机构、医院、药店等的信息系统与医保档案管理系统接轨，实现医保档案数据同步、信息共享，经办人员操作的每一项医保业务都要在档案信息管理系统中有详细的记载或说明，参保人员缴费、就医、拿药的每一事项都能在医保档案信息管理系统中被及时记录，并能够合理查阅，这也是各级管理部门审核查询的有效依据。档案信息化管理能够真正实现全程准确记录好、维护好参保人员的信息，有效促进参保人员合法权益不受损害。

（2）加速医保档案信息资源建设，主要包括医保档案电子化、数据化、信息化文档的收集、整理、接收等。充分利用计算机、扫描仪、高拍仪等设备，对医保档案纸质材料进行收集、整理、归类等电子数据化处理，并充分运用大数据、互联网等共享数据信息，建立医保档案信息资源库，促使医保档案管理的电子数据信息资源分类、归档、查询、利用等工作变得更加便利，冗余繁杂的医保档案信息资源经过分类、整理、立卷后，利用先进的信息技术手段将信息资源与原始资料一起传输到医保档案管理信息系统，实现医保档案管理数字化、信息化以及档案存储的高密度和集成化，利用档案管理信息系统平台可任意分类、检索、排序医保档案，从而，使医保档案资源信息查询、服务、利用变得更加快捷、便利、有效。

（3）应对人员流动，加速医保档案管理转移接续进程。新冠疫情发生以来，经济发展、创业就业压力全面增大，失业下岗、变更单位、改换区域等变得越来越普遍，异地就医、转诊等使参保人员的流动性大大加强，医保关系调动转移频繁发生，医疗保险关系转移接续也已实现跨省转移。但由于医疗保险档案并不转移，异地就医、转诊等报销情况仍需要到就医地复印或邮寄档案材料，给参保人员转移流动、就医转诊带来了很大的困扰，因此，加快医保信息化建设进程、加速档案管理转移接续进程势在必行，应进一步探索简化医保档案转移流动程序，督促定点医疗机构将居民就医、拿药等档案信息数据及时传入医保信息管理系统。管理机构可实时查阅审核，及时发现小病大治、开大处方、多拿药拿贵药等违规操作，实现档案与医保关系转移流动、人员流动无间隙管理。

2.提升专业性能，提高医保档案信息化管理能力

（1）高度重视，配齐配强专业医保档案管理员。医保经办机构应当提高对医保档案管理的重要性、紧迫性和必要性的认识，结合工作实际，成立医保档案管理专办小组，由档案专业能力较强的人员带队负责，制定规范的档案管理操作流程和检查审核流程，不定期完善、修改规范操作实施，具体负责医保档案资料收集、整理、分类、归档、审核、验收、监督管理等档案管理工作的全过程，检查医保档案管理机房、设备、环境等达标维护建设。同时，加大医保档案管理经费投入，加强医保档案管理硬件环境建设，根据经办业务实际，合理配齐配强专业性强、管理水平高的档案信息化管理人员，确保医保档案管理人力、物力、财力三到位。

（2）加强教育，提高医保档案信息化管理的主动性。医保档案信息化管理离不开全体医保经办人员、定点医疗机构人员等共同努力，要加强全体医保经办人员、定点医疗机构人员医保档案信息化管理教育，扎实开展各种医保档案管理教育活动，增强全体医保经办人员的档案信息化管理意识，并充分认识到医保档案信息化管理的重要作用。每一名医保经办者、定点医疗机构工作者都能够毫无条件、自觉支持医保档案信息化管理相关工作，切实提高医保档案数据化、信息化管理的自觉性和主动性，变“被动管理医保档案为主动、有序规范管理医保档案”。在医保档案的原始信息数据的收集上不留死角，在医保档案管理的操作流程上不出漏洞，确保把医保档案管理工作做到精细化、全面化。

3.全面建章立制，规范医保档案信息化审核监督机制

（1）用制度规范医保档案信息化管理。没有规矩不成方圆，制度具有全局性、稳定性、制约性，用规范的档案管理制度强化医保档案管理，用制度约束贯穿医保档案管理的全过程，不仅能从根本上加强医保档案资料的收集登记，而且，能从长远上规范医保档案管理的操作流程。要对准焦距，抓准医保档案管理的要害环节，从满足实际工作需要出发，研究制定切实可行的医保档案信息化管理制度，进一步规范医保档案资料收集、整理、分类等标准，健全信息化医保档案汇总、归档、验收、监督检查等环节操作制度，有效利用先进的信息化技术手段，完善借阅、查阅、复印等医保档案管理使用程序，不断优化医保档案管理信息化制度体系和操作规程，实现标准化、信息化、规范化的医保档案管理。

（2）用信息化手段审核、验收医保档案管理。医保档案管理要认真制定切实有效的审核制度和验收流程，进一步明确细化医保档案管理责任人，精确审核医保档案内容，合理规范医保档案归档验收标准，并成立专门的医保档案管理科室，在日常的医保档案管理中，相当于一个项目管理办公室，具体负责医保档案管理的每一项具体事务。根据医保电子档案数据信息，逐项审核医保档案资料数据是否完整、签字审批是否规范、档案分类是否合理、档案归档是否及时等。此外，还需结合医保业务经办的相关依据信息，审核依据材料是否可靠，实施大数据实时动态智能监控。一旦发现问题，立即督促经办人员落实，及时查漏补缺，不断促使档案审核、验收工作规范化、程序化，通过标准化的医保档案管理程序，促进医保经办业务的规范性和准确性。

（3）扎实开展医保档案信息化监督檢查。建立健全医保档案管理信息化监督检查常态机制，成立专门医保档案管理领导小组，全面负责医保档案的监督审核检查。使用大数据、信息共享、互联网等先进信息技术，采用不定期抽查的方式，审核医保档案数据信息的准确性、完整性、规范性。同时，采用定期监督的方式，检查医保档案信息化管理情况，查看医保档案信息化管理程序是否符合要求、管理标准是否规范、硬件设备设施是否正常运转，查阅规章制度制定情况、制度落实情况、责任明确情况、档案数据完整情况等。此外，还需加强医保档案数据的安全性检查，坚持经常邀请专业的档案管理部门、上级业务部门等前来监督、检查、指导医保档案管理工作，在确保档案数据安全的前提下，尽可能方便参保人员查阅使用。

在信息化时代背景下，医保档案管理没有最好，只能更好，才能满足医保服务的需求。持续提高医保档案管理的便捷性和服务的有效性，加强医保档案管理的道路是永无止境的，因此，只有不断完善医保档案管理方式方法，充分融合电子化、数据化、网络化的医保档案管理运行机制，才能在大数据的信息化时代更好地发挥医保档案资源的应用价值，推进中国特色医保制度体系不断完善和发展，更好地保障人民群众生命健康的合法权益，进一步推动经济社会高质量发展。

参考文献：

[1]张彩霞.数字化医疗保险档案管理的策略分析[J].兰台内外，2022（11）：22-24.

[2]李利岩.医疗保险档案管理电子一体化的探究[J].兰台内外，2021（3）：29-30.

[3]王俊鹏.关于医疗保险档案管理的重要性思考[J].数码设计（上），2021，10（2）：135.

作者简介：丁玉宇（1972—），女，汉族，山东莱阳人，本科，副研究馆员，研究方向：档案管理相关专业。