替奈普酶静脉溶栓对急性ST 段抬高型心肌梗死患者的临床价值

黄 金

（利川宏信和谐医院，湖北 利川 445400）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合征中最严重的一种，心脏供应血管内有急性血栓形成，导致相应的区域内出现透壁性心肌梗死[1]，需尽快给予血管再通治疗。对于发病在6-8 h内的患者，需尽早给予静脉溶栓治疗。二代溶栓药物以阿替普酶为代表，替奈普酶为第三代纤溶剂，上述两种药物的溶栓机制相同，均通过激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶[2]。临床上已有报道对比两种药物治疗对肺栓塞[3]、脑卒中[4]患者的效果，但在对比两种药物治疗STEMI 效果的报道不多见。基于此，本研究将展开讨论，以为临床提供更多治疗参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理批准，选择我院在2020 年1 月至2022年3 月期间收治的96 例STEMI 患者为观察对象，按随机数字表法分为阿替组和替奈组，各48 例。

纳入标准：（1）符合STEMI 的标准[5]；（2）凝血功能障碍患者；（3）在发病8 h 内接受静脉溶栓；（4）对本研究所用药物无过敏史；（5）拒绝行冠状动脉造影及支架植入患者。排除标准：（1）超过溶栓的最佳时间；（2）近半个月内使用过肝素等其他抗凝剂；（3）近6 个月内有明显的出血史；（4）血小板（PLT）<100×109/L患者。

1.2 方 法

所有患者给予降脂、营养心肌、维持水电解质平衡及双联抗血小板负荷量治疗。

阿替组：选择阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业，S20110052，50 mg/支），加速给药法给予，总量不得超过100 mg：15 mg 静脉推注；接着按0.75 mg/kg，总量不超过50 mg，静脉输注30 min；然后0.5 mg/kg，总量不超过35 mg，静脉输注60 min。

替奈组：选择替奈普酶（广州铭康生物制药，1.0×107IU/16 mg/支，S20150001）。用量根据患者的体重计算：体重<60 kg 应用30 mg，60-70 kg 应用35 mg，70-80 kg 应用40 mg，80-90 kg 应用45 mg，≥90 kg 应用50 mg。

1.3 观察指标

（1）心肌灌注情况：于治疗后采用TMPG 心肌灌注分级评价[6]，分为0-3 级，0 级表示无对比剂进入心肌，或仅有一过性的对比剂染色。1 级表示对比剂进入心肌缓慢，微血管染色不消失。2 级表示对比剂进入心肌组织和排空延迟（至少3 个心动周期）。3级表示比剂在心肌组织中进入和排空正常。

（2）心肌酶水平：于治疗前、治疗后，采集患者的外周静脉血，测定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）。

（3）心功能：于治疗前、治疗后，采用彩色超声诊断仪（美国GE，型号LOGIQ P3）测定左心室射血分数（LVEF）、舒张早期充盈峰速度、心排血指数（CI）。

（4）出血情况：统计两组患者的出血发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组基线资料对比

两组资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组基线资料对比[n(%)/]

表1 两组基线资料对比[n(%)/]

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2.2 两组心肌灌注情况对比

治疗后两组的心肌灌注情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组心肌灌注情况对比[n(%)]

2.3 两组心肌损伤情况对比

治疗后，两组的CK-MB、cTnI 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组心肌损伤情况对比（）

表3 两组心肌损伤情况对比（）

注：*P<0.05，表示与同组治疗前比较。

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2.4 两组心功能对比

治疗后，两组的LVEF、CI、舒张早期充盈峰速度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组心功能对比（）

表4 两组心功能对比（）

注：*P<0.05，表示与同组治疗前比较。

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2.5 两组出血情况对比

替奈组的总出血率低于阿替组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组出血情况对比[n(%)]

3 讨 论

STEMI 病情危重，尽快恢复心肌血液灌注是其临床主要治疗原则。对于拒绝行冠脉造影及支架植入者，符合溶栓指征者予以静脉溶栓是最佳治疗选择。临床常首选阿替普酶，但有研究表明替奈普酶比阿替普酶更具有纤维蛋白特异性[7]，上述两种药物的溶栓效果多在脑卒中患者中报道，用于STEMI 的疗效与安全性报道不多。

cTnI 广泛分布于心肌细胞胞浆，是诊断心肌损伤的最特异的酶，且97%与心肌结构蛋白结合；CKMB 是诊断心肌损伤最敏感的酶。冠状动脉由于腔内继发急性血栓形成，造成急性、完全、持续的血管闭塞，致血供急剧减少，从而引起心肌细胞缺血、坏死，心肌的收缩功能下降，LVEF、CI、舒张早期充盈峰速度降低，同时大量的cTnI、CK-MB 从心肌细胞中释放入血。结果发现：治疗后，两组的心肌灌注情况比较无明显差异；两组的CK-MB、cTnI 水平比较无明显差异；两组的LVEF、CI、舒张早期充盈峰速度比较无显著差异（P>0.05），上述结果表明STEMI患者选择替奈普酶或阿替普酶均能有效改善心肌灌注，改善心肌代谢，恢复心功能，与伍树潜[8]、王剑远等[9]报道的结果一致。究其原因，阿替普酶主要通过选择性诱导血栓表面的纤维蛋白酶转变为纤溶酶，促进纤维蛋白的降解，从而溶解血栓，由于其单次给药的药效持续时间相对较短，需要持续从静脉注射以发挥溶栓效果。替奈普酶通过赖氨酸残基与血凝块上的纤维蛋白成分结合，并选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而降解血栓的纤维蛋白。上述两种药物均能有效溶解冠脉内的血栓，促进血管再通，改善心肌灌注，从而恢复心肌细胞的供氧，减少心肌细胞损伤，恢复心肌的收缩功能和充盈能力。

出血是使用溶栓药物后的主要副作用之一。本研究发现替奈组的总出血率低于阿替组（P<0.05），表明替奈普酶的出血风险更低，安全性较阿替普酶更高。经分析，阿替普酶的主要作用是溶解已形成的纤维蛋白血栓，但半衰期短，从血液中清除的速度较快，即患者有较高的出血风险，另外在此期间可能会延迟血管再通，或增加血管再次阻塞的风险。而替奈普酶是t-PA 的多点变异体，是阿替普酶的DNA 改构体，特点F 区特异性增强，且特异性较阿替普酶提高10-14 倍，因此对纤维蛋白选择性更高，作用于血栓部位的特异性、精准性更强，能减少人体纤维蛋白原的消耗，从而减少出血风险。阿替普酶半衰期为5 min，较替奈普酶半衰期相对过短，且血浆清除率较替奈普酶快2-4 倍，通常采取加速给药、加大给药剂量的方式达到理想的溶栓效果，会增加出血风险。替奈普酶[10]拮抗PAI-I 的能力增加了80 倍，能使得血管再通迅速；以及其药代动力学显示单次静脉给药后患者血浆清除呈双相性，初始半衰期在20-24 min，终末半衰期在90-130 min，平均血浆清除率在99-119 mL/min，因此半衰期更长，单次给药后能在人体维持一定的药物浓度，在保证安全性的同时实现持续溶栓作用。

综上，STEMI 患者选择替奈普酶或阿替普酶均能有效恢复心肌灌注，改善心肌代谢，恢复心功能，其中替奈普酶的优势在于出血风险更小。