中西医结合护理查房案写作要点和核对清单

李 野，郭 红，鄂海燕，叶振华，唐 玲

（1.北京中医药大学东方医院 护理部，北京，100078；2.北京中医药大学护理学院，北京，100029；3.中西医结合护理杂志社，江苏 南京，210037；4.结合护理（南京）有限公司，江苏 南京，210037）

北京市中医管理局于2022年2月发布《北京中医药发展“十四五”规划》，将大力推进中医药继承与创新工程，加强智能化建设，建设具有原创力、影响力和引领力的包括病案、查房案、病例讨论案、会诊案、教案的首都特色中医药“五案”共享资源库作为的重点任务之一。《北京市“十四五”中医护理发展规划》中也将中西医结合临床案例库建设作为打造中西医结合护理国际化学术传播体系的内容之一（以下特指“中西医结合临床案例库”，简称“案例库”）［1］。案例库是共享科学研究发现与临床案例成果的主要平台之一，推动了科研成果的开放获取、培养、锻炼和提高中西医结合从业人员的教学、科研和临床实践水平，并为临床成果评价和职称评审改革提供参考。同时已制定了“中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单”［2］、“中西医结合护理教案写作要点和核对清单［3］，为护理人员提供了病案报告和教案论文的写作标准，提高论文写作质量。本文针对护理查房案的写作要点进行整理，编制“中西医结合护理查房案写作要点和核对清单”，为国内护理工作者撰写高质量中西医结合护理查房案例报告提供参考。

1 主要内容

护理查房是以提高专科护理质量为目的，通过对临床典型案例组织多学科护理查房，解决临床护理问题，提高护士的临床思辨能力和专业能力［4］。根据国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）制定的《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》［5］、国际较为公认和通用的临床个案报告规范是CARE 指南［6］、中医医案报告的中医病例报告（CARC）标准［7］、中国临床案例成果数据库发布的案例写作要求［8］等相关规范，结合中西医结合护理学科特点，在2022 年制定的“中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单”［2］以及参考网络首发［9］和开放获取发布的部分个案报告［10-14］的基础上，增加了护理查房案书写的特点和要求，形成“中西医结合护理查房案写作要点和核对清单”（内容详见表1）。

表1 中西医结合护理查房案写作要点和核对清单

2 解读

2.1 题目（条目1）

题目应简明扼要，将文章中的重要内容列于题目中，帮助读者清楚地确定该查房案例的重点，体现论文体裁为查房案例报告，具体题目用词可选“［几］例（案、则）［特殊性］［疾病名称］［护理查房］［报告］”。例如题目可以拟定为“1 例蛇串疮患者的医护一体化中医护理查房”等［11］。

2.2 作者署名及其单位（条目2）

作者署名是为标明论文的责任人，是论文著作权归作者所有的声明。规范的作者署名有利于编辑、读者与作者沟通和联系［15-16］。作者姓名应信息真实、准确，排序由全体作者共同确定，投稿后不应再作改动［17］。作者单位有不同名称（以官方网址提供信息为准）可全部列出（如“XX 医院”“XX 大学附属医院”“XX 中心”，不同名称之间以空格区分），具体到二级机构（如“XX 科室”、“XX部门”等），各单位后加上省份城市名（直辖市名）并标注邮政编码。单位英文名称以官方网址提供的英文译名为准。作者向期刊投稿时，应该按期刊投稿指南或作者须知中的格式和要求进行标注。

2.3 摘要（条目3）

摘要是以提供全文内容梗概为目的，让读者快速了解全文的基本情况，决定读者是否会进一步阅读全文，因此书写应简练但全面，能够体现文章的关键内容［18-19］，字数通常100～250 字，具体需参照目标期刊或平台要求，摘要撰写可采取结构式（目的、方法、结果和结论）或非结构式［20］，首先简要总结病例的特异性和重要性，描述本病例的重点内容，如治疗、干预方式和/或护理、临床结局等情况描述，再重点写查房目标、查房组织、查房实施、查房评价四方面内容，通过本查房案例报告获得的经验、启示、建议和结论，突出本案例查房的价值［21-23］。

2.4 关键词（条目4）

关键词是指最能反映论文主题信息的特征词或词组，准确的关键词有利于文章被读者检索和引用［15］。关键词包括主题词和自由词，关键词尽量从《医学名词与主题词（MeSH）对应表》、《中国中医药学主题词表》中选取，如：疾病名称；症状或体征；中西医诊断；技术或方法；个案报告；护理；查房；等。

2.5 引言（条目5）

引言是文章的第一部分，应提供相关背景来引出文章主体，体现该案例的特殊性和必要性［24］，如罕见病、少见病、疑难病或病情重，护理难度大的案例，也可以本身没有特殊性，但护理措施有特色、效果好，比如运用中医特色护理技术、新技术、新疗法，或者查房模式、方法新颖，能为临床提供参考。引言中可描述本病例报告的必要性，将其作为查房案例的目的、意义和价值等。

2.6 案例资料（条目6-8）

案例资料主要是描述被作为查房案例的患者情况：按时间顺序、以时间轴为纲对本病例的主要信息和诊疗过程进行描述，可以列成表或图。患者主诉、既往史、体格检查（西医表述、中医表述）、中医诊断、中医辨证和西医诊断、治疗、护理（包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施以及护理评价等）、临床结局或转归等。要求护理措施全面、具体、可行，体现个性化，突出人文关怀和整体护理理念。符合医学伦理要求，中医护理特色鲜明。护理方法有依据、有规范和标准，能充分体现中西医结合的优势。

2.7 查房过程（条目9-12）

2.7.1 查房目标（条目9）：护理查房是保证护理质量和培养护理人员的重要环节。本条目要求作者简要介绍本次查房目标，如：巩固专科理论知识、提高临床专业技能、注重护理人文关怀、提升专科护理质量等。

2.7.2 查房组织（条目10）：介绍查房的临床情境，如人员组成，包括主持人、主查人、多学科人员（医生、护理骨干、药师、医技人员等）；介绍查房时间、地点，其他的特殊器具等。

2.7.3 查房实施（条目11）：查房实施是查房过程的重要环节，作者应描述的主要内容包括医生查体、护士查体、健康教育、患者/监护人主观感受，突出人文关怀，对未解决或潜在的护理重点和难点问题，提出解决方法。

2.7.4 查房评价（条目12）：结合查房目标及临床护理过程多角度本次查房效果，剖析护理计划实施过程中的优势与不足，可以围绕以下几个方面展开表述：①本次护理查房结论；②查房效果的评价；③本案例的作用和价值；④护士的反馈与反思等。

2.8 讨论（条目13）

本部分内容需归纳精炼，条理清晰，对案例相关知识概述，如专科医疗、护理的标准、规范、指南、共识以及新技术、新进展等。科学分析本案例护理查房过程中的优点与不足，对临床实践有启发和指导意义，突出本案例护理查房的作用和价值。也可讨论未来的发展和应用，如长期随访或新的研究课题。

2.9 其他（条目14）

提倡给予患者机会，让患者分享对于此次医护过程的体验和看法，具有特色或新颖的护理方法的报告可能在很大程度上依赖于患者的观点［25］。另外，部分期刊或平台要求提供案例报告公开的患者的知情同意书，如患者正参与某项临床研究或试验，写出研究名称、研究编号或提供伦理委员会证明。在文章结尾，作者应声明本文有无利益冲突。如有基金、项目、课题或计划，请填写基金项目的名称和编号。致谢部分可以向非作者致谢。

2.10 参考文献（条目15）

参考文献是反映文章科学性及学术水平的重要依据［25］。建议尽量引用近3 年内发表的被国际著名数据库（如 DOAJ、Scopus、EI、PMC、Web of-Science）和国内著名数据库（CSCD、中国科技论文统计刊源）收录的高质量英文或中文参考文献［26］，参考文献数量尽量多于10 条。中文期刊可参考参考文献著录规范（国家标准（GB/T7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。

3 小结

“中西医结合护理查房案写作要点和核对清单”有助于临床医护人员和科研工作者在撰写护理查房案过程中避免重要疾病信息的缺失，为规范护理查房案的写作提供借鉴与参考依据，提高病例报告撰写的质量，增强案例的清晰性、完整性、透明性和一致性，更好的体现出学术价值和临床意义，有益于丰富护理查房经验和提升临床护理服务质量。