1例压力性损伤患者的营养干预及护理体会

张凤尧，高春利，张 宁，岳玉姿，盛娅娜，唐 玲，周 洁

（1.北京中医药大学东方医院 急诊科，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院 护理部，北京，100078）

据全国老龄工作委员会办公室发布的数据显示［1］，截至 2017 年底，我国60岁及以上老年人口2.41亿人，占总人口17.3%，预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87 亿，占总人口的34.9%，预计2025 年我国将成为超老年型国家。随着老年人的生理功能衰退，皮肤老化，软组织新陈代谢率降低，皮肤变脆弱，使得老年人成为压力性损伤的高发人群［2-3］。 压力性损伤是指身体局部组织长期受压，局部组织持续缺氧、缺血，血液循环障碍，营养缺乏，从而导致的组织破损和坏死［4］。 住院期间，老年患者发生压力性损伤的概率为10%～25%，营养不良是继压力之外影响压力性损伤发生的第2 大因素。研究［5-7］表明，体质指数低、体质量低、食物摄入减少均是影响压力性损伤发生及愈合的独立危险因素。因此，营养干预对避免、延缓压力性损伤的产生及促进其愈合有着至关重要的作用［8］。本文总结1 例术后制动引起不可分期压力性损伤患者的中西医结合护理，以期为临床护理实践提供参考。

1 临床资料

患者女性，60岁，因椎管狭窄于2021年10月25 日收住院，入院时患者意识清楚，对答切题，肢体运动障碍，疼痛，查体合作。入院体温（T）37 ℃，心率（HR）85 次/min，呼吸（R）28 次/min，血压（BP）138/76 mmHg；既往冠心病史十余年；否认食物、药物过敏史。患者外带尿管固定在位，尿色深黄澄清。听诊双肺未闻及哮鸣音。腹部检查无压痛、反跳痛、肌紧张。心脏听诊未闻及病理性杂音。实验室检查：空腹血糖5.6 mmol/L，白蛋白29 g/L，白细胞9.0×109/L，心肌酶220 U/L，肌钙 蛋 白0.06 ng/mL，肌 酐190 μmol/L，尿 素12 mmol/L，尿 酸 480 umol/L，C- 反 应 蛋 白12 mg/L，钾4.8 mmol/L，血红蛋白120 g/L，尿常规检查显示每高倍镜视野（HP）白细胞数＞5 个；CT检查椎管狭窄，腰椎CT轴状位腰椎间盘突出，关节突关节增生，胸CT 显示肺纹理增粗，双肺微小结节影。

患者具有手术指征，于10月28日行腰椎手术。医嘱病重通知，一级护理，留置套管针，准确记录出入量。术后发生脑脊液漏［9］，为避免发生严重脑损伤，医嘱要求制动。10月30日，患者主诉“腰骶部疼痛”，护理过程中发现腰骶部有一处9 cm×9.5 cm缺损，缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织或焦痂所掩盖，无法确定其深度。伴皮肤红肿、溃疡和疼痛。按照压力性损伤分级标准，诊断为不可分期压力性损伤。患者入院诊断：肾功能不全，低蛋白血症，椎管狭窄，肺部感染，泌尿系感染，不可分期压力性损伤。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 伤口评估

《美国国家压疮咨询委员会 2016 年压力性损伤的定义和分期》［10］中将压力性损伤分为6 期，其中对不可分期压疮的描述为虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和／或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，缺损程度难以确定，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，才能明确是3期或是4期压力性损伤。本病例患者的伤口大小为9 cm×9.5 cm 不可分期压力性损伤，创面＜25%为黑色和黄色组织，＞75%为红色组织，渗液量中等，周围皮肤完整。

2.1.2 疼痛评估

疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS）法［11］，用0～10 cm 的刻度尺，量化患者的主观疼痛程度，VAS 指数 0 代表无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10 代表无法忍受的剧痛。评分越高，疼痛程度越重。本病例患者疼痛评分为5分，属于中度疼痛。

2.1.3 营养评估

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、中华医学会肠外肠内营养学会均推荐 NRS2002 作为患者营养风险筛查的工具［12］。依据NRS2002 对患者营养状况进行评估，评分为6 分，其中患者需要卧床计2 分，白蛋白29 g/L 计3 分，1 周内进食量较从前减少30%计1分。

2.2 护理诊断

护理诊断包括：①躯体移动障碍：与躯体制动有关。②皮肤受损：与局部持续受压有关。③疼痛：与组织创伤有关。④营养不足：与食欲下降（机体处于疼痛不适状态）有关。

2.3 护理措施

2.3.1 躯体移动护理

卧床期间给予患者生活护理，指导和鼓励患者最大限度完成自理活动，保持肢体功能位，协助患者翻身，密切观察患者局部皮肤血运和受压情况。

2.3.2 伤口护理

2.3.2.1 清创换药：换药方法：①2021年10月31日，为了促进肉芽生长，生理盐水擦洗周围及伤口床皮肤；给予外科保守锐器清创，清除创伤坏死组织及焦痂，促进肉芽生长，水凝胶涂抹黑色及黄色组织加速溶解坏死组织及腐肉；联合磺胺嘧啶银（SSD）涂擦创面缺损抗感染；抗菌泡沫敷料覆盖创面，吸收渗液促进伤口维持湿性愈合。②2021年11月5日，创面腔隙减小，创口 6 cm ×4 cm ×2 cm，填塞纱布从3张变成2张，显示肉芽明显生长，肉芽颜色鲜红，无任何异味，继续按照此配方给予换药护理。③2021年11月14日，创面腔隙进一步减小，创口5 cm ×3 cm×1.5 cm，肉芽颜色红润。调理患者胃口，加强营养。换药措施仍然以双氧水冲洗，再以生理盐水冲洗，然后敷以抗菌泡沫敷料覆盖创面，吸收渗液促进伤口维持湿性愈合。

2.3.2.2 特色中医护理：给予灸法治疗，施灸时将艾条的一端点燃，对准缺损坏死组织处，约距皮肤约2～3 cm，进行熏烤。熏烤使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一般每处灸5～7 min，至皮肤红晕为度［13］。因患者皮肤局部知觉迟钝，施灸者将中、食二指分开，置于施灸部位的两侧，这样可以通过实施者手指的感觉来测知患者局部的受热程度，以便随时调节施灸的距离和防止烫伤。

2.3.3 疼痛护理

在三级阶梯镇痛处理的基础上，给予：①疼痛管理：向患者提供较为系统和全面的疼痛知识培训，讲解疼痛发生机制和后果以及疼痛护理相关内容，加强患者对术后疼痛的认知。②疼痛干预：保持安静与舒适的病房环境，协助患者摆放舒适体位，关注患者局部肿胀，鼓励患者说出对疼痛的想法与感受，通过深呼吸、热敷、听音乐转移注意力等形式来缓解疼痛。③放松训练：帮助患者舒适卧姿，双肩放平，双臂于身体两侧放置，指导患者深呼吸，将注意力转移到患肢，指导其大腿肌肉规律收缩，感受肌肉紧张和放松状态，依次反复放松小腿、膝关节、趾关节［14］。

2.3.4 肠内营养护理

目前市场上的肠内营养制剂通常都含有大量优质蛋白质、微量元素及膳食纤维等，能够满足不同机体的营养需求。早期应用肠内营养制剂，能有效改善患者营养状态，促进蛋白质合成，降低早期炎性反应发生风险，从而降低压力性损伤风险，促进伤口愈合。一项Meta 分析结果显示［15］，富含高蛋白质的肠内营养支持可以显著降低患压力性溃疡的风险（约 25%），同时当前并没有足够的证据证明肠内营养对有压力性损伤风险患者的压力性损伤发生率、压力性损伤的并发症、患者生活质量有影响。目前，国内只有少量的研究探讨肠内营养对压力性损伤的影响。相关研究结果显示［16］，肠内营养能降低压力性损伤发生率、收缩压力性损伤面积、促进伤口愈合，但不能降低病死率和提高压力性损伤治愈率。肠内营养制剂富含多种微量元素及蛋白质，其中蛋白质是皮肤的重要组成物质，血清白蛋白降低是导致老年患者压力性损伤发生的重要营养危险因素，同时维生素、矿物质和微量元素的缺乏也会增加发生压力性损伤的危险性。肠内营养制剂常用的使用方法为口服营养补充及经管路营养补充。对于可以经口进食存在压力性损伤的老年患者，可以根据其营养状态制订适宜的饮食计划，建议采用口服营养补充，多进食富含蛋白质、微量元素的食物，例如：鱼肉、瘦肉、水果等，来满足身体的营养需求。除此之外，还应适当增加口服肠内营养制剂，从而促进压力性损伤的愈合。对于无法经口进食的压力性损伤的老年患者，应及时应用管饲及早提供肠内营养制剂。

本例患者伤口创面大，机体消耗多，日常需补充充分的营养。由于患者制动，食欲差，遵医嘱给予留置胃管，给予能全力肠内营养液及特制高热量、高维生素、高蛋白流质饮食，保证基本营养需求。早期实施肠内营养应先输注适量的温开水或葡萄糖氯化钠等，观察胃肠道反应，使肠道有个适应阶段，再过渡到营养液。开始肠内营养液时要遵循低浓度、低速度，一般给予30 mL/h 起泵，根据患者耐受情况调整输注速度，患者耐受良好的情况下，可增加至80～100 mL/h，鼻饲营养液时注意床头抬高30°。每日对患者的鼻饲管进行检查，观察是否有脱落、堵塞、扭曲，并注意回抽胃残留量来观察营养液的吸收程度，做好记录，进食前后用温水冲洗鼻饲管［17］。

组织营养缺乏会致使患者的正常皮肤失去功能，压力性损伤为术后较常见的疾病，由于此疾病的护理较困难，加之患者身体疼痛较重，心理因素受影响，极易造成机体营养不良，对疾病的治疗和康复造成影响，而患者在治疗期间机体营养状况不良极易加重感染，严重甚至威胁患者生命。因此，护理中给予压力性损伤患者有效的营养支持非常重要。

2.4 护理效果评价

经3 次换药及灸法治疗后，伤口由9 cm×9.5 cm 不可分期变为6.5 cm×8 cm 、2 期和4 cm×2 cm 、不可分期；渗液量由中等渗液变为少量渗液；疼痛评分由5 分减为1 分，皮肤也逐渐恢复正常，可见通过中西医结合护理可使伤口恢复更快，减轻疼痛，效果明显，见表2。患者伤口愈合情况见图1。

表2 效果评价

3 讨论

压力性损伤的高发不仅增加护士的工作量，且会导致老年患者的死亡风险增加3～4 倍，同时也增加了不良事件的发生率及护理投诉率［18］。住院期间，老年患者发生压力性损伤的概率为10%～25%，营养不良是继压力之外影响压力性损伤发生的第2 大因素。营养干预对避免、延缓压力性损伤的产生及促进其愈合有着至关重要的作用。本文通过营养干预结合护理的方式，使得患者不可分期压力性损伤有了明显的治愈效果。总的来说，营养干预既可以降低老年患者压力性损伤发生率，还可以促进已发压力性损伤的愈合。

在压力性损伤的防治中，中西医结合具有不可或缺的优势，伴随国家对中医药发展的大力扶持，相关的研究逐年增加。值得关注的是，艾灸通过调解全身气血运行促进压力性损伤愈合、减轻疼痛的效果显著，艾灸的使用也使疼痛护理得到了一定的发展。艾灸作为祖国传统医学具有特色的非药物疗法之一，具有温经散寒、防病保健、调节阴阳、扶助正气、增强机体抗病能力等作用，属中医学“扶正祛邪”的范畴，正如《医学入门针灸》载：“药之不及，针之不到，必须灸之”。因此选取艾灸治疗压力性损伤既可以扶助正气，同时改善皮肤破损症状，又可以弥补汤药的不足。

压力性损伤属中医“席疮”范畴，因久着席褥生疱而得名。中医认为席疮是由于久病或瘫痪，长期卧床，肢体废用不遂，气血流行不畅所致局部受压后，经络不通、气滞血淤、肌肤皮肉筋脉失于温煦濡养而成。《疡科心得集·疡证总论》记载：“夫病之来也……而其致病之由，又不越乎内因、外因二者。”压力性损伤通常继发于创伤截瘫、痿证、中风偏瘫等重大慢性疾病后，此类疾病的共性特点为因疾病限制活动，故丧失生活自理的能力并长期卧床。

艾灸能够调畅气机，营卫自和，可消除久病所致的瘀血等病理产物。艾灸燃烧时利用其温热效应，可针对腧穴及所在经络发挥温经散寒及调节气血的作用，同时将艾绒的本身药效作用于其中，共奏行气活血，通经活络之功效［19］。另外，艾灸可以激发人体的正气，正气充实则足以抵御外来的邪气。研究表明［20-21］，艾灸不仅能够明显抑制大肠埃希菌、绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌，在改善血供方面兼具优势，其能够迅速加快肉芽组织的生长，炎症及其他渗出物亦由此得到有效的消散及吸收，继而使创面的愈合进程得到显著的加快，明显缩短创面修复所需时间。

结合分析本例患者的治疗及护理经验，在完善伤口评估、疼痛评估和营养评估的基础上，通过开展适宜的营养干预方案，同时配合清创换药、中医护理技术、疼痛护理等干预措施，对促进压力性损伤伤口愈合具有积极意义。随着临床中医治疗手段的多样化，艾灸治疗的疗效逐渐得到验证，加上艾灸具有操作简单，方便易行，疗效确切等优点，艾灸疗法越来越受到患者的推崇与认可。采用疼痛护理质量指标能定量反映疼痛护理质量，更好地提高疼痛护理质量［22］。伤口的愈合与营养密不可分，因此在护理过程中进行营养评估，保障机体所需的营养。压力性损伤作为难愈性疾病一直受到临床工作人员的关注，所以预防和监理完善的监控机制特别关键，对于手术患者预防则需要手术相关人员共同介入［23］。对压力性损伤的护理管理、压力性损伤好发人群及其护理的相关研究是现阶段研究的核心，而关注对压力性损伤的风险评估及中西医结合创新治疗是未来发展趋势。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。