创伤性脑损伤患者高氯血症与急性肾损伤的关系研究

洪雅盼 阮潇潇

[摘要] 目的 评估经高渗液体疗法干预的创伤性脑损伤（traumatic brain injury， TBI）患者高氯血症与急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）的关系。方法 回顾性分析2017年3月至2020年10月台州市中心医院收治的经高渗液体疗法治疗的123例TBI患者资料，按照AKI发生情况，分为AKI组（n=38）和非AKI组（n=85）。从患者病历资料中收集年龄、性别、损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、头部简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）评分、高渗盐水给药持续时间、高氯血症持续时间、最高血清氯化物水平、入院肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、住院时间、重症监护室住院天数、住院死亡率、肾毒性药物使用等资料，分析AKI的发生率，比较两组患者临床特征，采用多因素Logistic回归模型分析发生AKI的独立影响因素。结果 非AKI组患者的入院GFR高于AKI组，高氯血症的持续时间短于AKI组，差异有统计学意义（P<0.05），但输注高渗盐水时间和最高血清氯化物水平比较，差异无统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，入院时GFR[比值比（odds ratio， OR） 0.97， 95%置信区间（confidence interval， CI）： 0.96～0.99， P=0.004）]和高氯血症持续时间（OR=1.18， 95%CI： 1.01～1.39，P=0.014）与AKI的发生呈相关性。入院时GFR和高氯血症持续时间预测发生AKI的临界值分别为80.13ml/（min·1.73m2）和3.02d。结论 TBI患者入院时GFR和高氯血症持续时间与AKI的发生有关，而最高血清氯化物水平和高渗盐水输注时间与AKI的发生无关。

[关键词] 创伤性脑损伤；高渗盐水；急性肾损伤；高氯血症

[中图分类号] R459.7      [文獻标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.020

[Abstract] Objective To evaluate the relationship between hyperchloremia and acute kidney injury （AKI） in traumatic brain injury （TBI） patients treated with hypertonic fluid therapy. Methods The data of TBI patients treated with hypertonic fluid therapy in Taizhou Central Hospital from March 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed and divided into AKI group （n=38） and non-AKI group （n=85） according to the occurrence of AKI. Date of age， sex， injury severity score （ISS）， concise head injury grading standards （AIS） score， hypertonic saline chlorine dosing duration， high disease duration， serum chloride highest level， hospital glomerular filtration rate （GFR）， length of hospital stay， ICU hospitalization days， be in hospital mortality， renal toxicity drugs were collected from the medical files. The incidence of AKI was anglicized. Compared the differences in clinical characteristics between the two groups， and multivariate Logistic regression model was used to analyze the independent influencing factors of AKI. Results Patients in the non-AKI group had a higher admission GFR and a shorter duration of hyperchloremia than those in the AKI group， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared the duration of hypertonic saline infusion and the highest serum chloride level， the differences were not statistically significant （P<0.05） .Multifactorial logistic regression analysis showed that GFR at admission [odds ratio （OR） 0.97， 95% confidence interval （CI）： 0.96-0.99， P=0.004）] and duration of hyperchloremia （OR=1.18， 95%CI： 1.01-1.39， P=0.014） were correlated with the occurrence of AKI. The cut-off values of GFR and duration of hyperchloremia at admission for predicting AKI were 80.13ml/（min·1.73m2） and 3.02 days， respectively. Conclusions In patients with TBI， GFR and duration of hyperchloremia at admission were associated with AKI， while the highest serum chloride level and duration of hypertonic saline infusion were not.

[Key words] traumatic brain injury; hypertonic saline; acute kidney injury; hyperchloremia

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤，是一种可能危及生命的外伤性疾病。脑水肿和颅内压升高是TBI最常见的症状，可导致患者死亡或带来较差的神经系统预后[1]。甘露醇是临床上常用的复苏液之一，可显著降低颅内压，但大量临床研究表明长期使用甘露醇会发生“反跳”现象，反而会加重脑水肿且具有潜在的肾毒性等[2]。近年来，高渗盐溶液已经被逐渐用于临床治疗重度脑损伤和严重失血性休克，且取得了显著效果[3]。高渗盐水是指浓度大于0.9%的氯化钠溶液，常用劑型浓度通常为3.0%～23.4%。研究表明，7.5%的盐溶液所产生的渗透压约是正常血浆渗透压的8倍，约为2400mmol/L，能通过渗透压梯度差将脑组织细胞和细胞间隙的水分迅速渗透入血管内，从而有效降低颅内压，减轻脑水肿，且不影响神经系统的电解质平衡[4]。同时，高渗盐水在扩张血管中的血容量可有效增加循环血量，高渗状态还能收缩血管内皮细胞，恢复毛细血管内径，疏通微循环，改善病灶组织的灌流[5]。虽然这些溶液的高渗性具有降低脑细胞含水量的预期作用，但往往伴随着高氯血症的不良反应[1]。在重症监护人群中，高氯血症与急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的相关性尚存在争议[6]。许多研究表明，在脓毒血症、糖尿病酮症酸中毒和胰腺炎等重症患者人群中，高氯血症与AKI存在相关性[7-8]。其他研究认为脓毒血症、ST段抬高型心肌梗死和外科重症监护室人群中的高氯血症与AKI之间无关联[9-10]。大型队列研究表明高氯血症与严重创伤人群中死亡率增加相关[10-11]，但其对TBI人群的影响尚不清楚，本研究旨在评估经高渗疗法干预的TBI患者高氯血症与AKI的关系。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2017年3月至2020年10月台州市中心医院收治的经高渗液体疗法治疗的123例TBI患者资料，按照AKI发生情况，分为AKI组（n=38）和非AKI组（n=85）。纳入标准：①外伤后6h内入院；②入院后经颅脑CT检查证实为TBI；③头部简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）评分≥3分；④住院期间持续输注盐水浓度≥3%的患者。排除标准：①严重多发伤患者（任何其他区域AIS评分≥2分）；②入院时有AKI或慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者。其中，男87例，女36例；年龄（56±19）岁；入院时中位GFR 85.2ml/（min·1.73m2）；高渗盐水中位输注持续时间2.9d，高氯血症中位时间2.0d。本研究方案获得台州市中心医院伦理委员会的批准（伦理审批号：2021L-06-04）。

1.2  方法

从患者病历资料中收集年龄、性别、损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、头部AIS评分、高渗盐水给药持续时间、高氯血症持续时间、最高氯化物水平、入院肾小球滤过率、住院时间、重症监护室住院天数、住院死亡率、肾毒性药物（包括万古霉素、庆大霉素、造影剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）的使用。

1.3  观察指标

分析AKI的发生率，根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease： Improving Global Outcomes，KDIGO）2012版指南[12]，符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48h内血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高超过26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②Scr升高超过基线1.5倍（确认或推测7d内发生）；③尿量<0.5ml/（kg·h），且持续6h以上。比较两组患者临床特征，采用多因素Logistic回归模型分析发生AKI的独立影响因素。

1.4  统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的连续变量采用中位数（四分位数间距）[M（Q1， Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用多因素Logistic回归分析各种预测变量对发生AKI的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料单因素分析

非AKI组患者的入院GFR高于AKI组，高氯血症持续时间短于AKI组，差异有统计学意义（P<0.05）。但输注高渗盐水时间和最高血清氯化物水平比较，两组差异无统计学意义（P>0.05）。AKI组患者接受机械通气的天数、ICU住院天数和住院天数均长于非AKI组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，仅入院时GFR和高氯血症时间与AKI的发生呈独立相关（P<0.05），见表2。

2.3 高氯血症时间和入院CFR对患者AKI发生的预测价值

入院GFR、高氯血症时间预测发生AKI的临界值分别为80.13ml/（min·1.73m2）和3.02d，曲线下面积（area under the curve， AUC）分别为0.747、0.706。二者联合预测AKI的AUC为0.820，见表3、图1。

3  討论

含有高水平氯化物的高渗溶液经常用作渗透治疗，以减轻脑损伤患者的脑水肿。研究显示，在蛛网膜下腔出血、脑实质出血的神经性损伤患者中，使用高氯性不平衡溶液与AKI的发生存在相关性[1，7-8，13]。但在高渗盐水使用率较高的TBI人群中，目前仍缺乏与AKI相关的数据。本研究评估了经高渗疗法干预的TBI患者高氯血症与AKI的关系。结果显示，与高氯血症持续时间较短的患者相比，接受高渗盐水且高氯血症持续时间长的TBI患者发生AKI的风险增加。这表明高氯血症和AKI之间的相关性可能具有时间依赖性。另外，本研究发现入院时GFR也是AKI发生的一个危险因素，但并未发现最高血氯水平与AKI具有相关性，与既往研究结果一致[11]。本研究中TBI患者在高渗盐水暴露后AKI发生率为30.9%，但其他研究显示，实质性脑出血后高渗盐水暴露的患者AKI的发生率高于本研究结果[4]。这可能是因为脑出血患者人群本身具有AKI的高危因素，如高龄、高血压、慢性肾功能受损等[14]，这些因素可能使患者在暴露于高氯血症后更容易发生AKI。

既往研究表明，与推注高渗盐水相比，持续输注导致AKI发生的风险更大[13]，这支持了对肾脏系统遭受反复持续高氯血症的刺激可能是AKI发生的风险因素[5，10]。究其原因，可能是不断增加的氯化钠输送到致密斑启动信号级联，通过以下两个主要机制导致GFR降低。一方面，持续的血清高氯状态刺激前列腺素分泌减少，使入球小动脉血管收缩；另一方面通过减少肾素和血管紧张素的释放导致出球小动脉血管舒张[13，15]。肾小球静水压和肾血流量长期下降的综合效应可导致AKI的发生[16]，说明长时间持续性高氯血症与AKI具有相关性，而单纯的峰值氯水平与AKI无关。

在临床决策过程中，必须权衡高渗溶液的治疗的获益与潜在的风险。本研究发现基线GFR下降的患者在长时间高氯血症状态下发生AKI的风险增加。基线GFR正常的患者可能是AKI的低风险组，并且可以耐受短期高氯血症暴露。相反，基线肾损害患者可能是AKI的高危人群，因此需要密切监测氯化物水平，或者考虑使用平衡液。高渗溶液治疗作为TBI患者渗透性治疗模式是重症医学实践中一项既定的原则，但用于指导高渗盐水最佳使用临床决策的证据仍有限。未来的研究应重点关注特定的治疗方案，如最佳治疗持续时间和高氯血症的持续时间等对临床结局指标的影响，使获益最大化和危害最小化。

综上，TBI患者入院时GFR和高氯血症持续时间与AKI的发生有关，而最高氯水平和高渗盐水输注时间与AKI的发生无关，当患者入院时GFR低于80ml/（min·1.73m2）和（或）高氯血症持续时间超过3d时，要高度警惕患者发生AKI的风险。同时，本研究作为回顾性分析，也存在一些局限性。本研究样本量较小且是在单个中心进行的，研究结果尚需要大样本多中心的前瞻性研究进行验证。

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（收稿日期：2022–08–26）

（修回日期：2022–09–06）