连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤的效果观察

欧阳松茂等

[摘要] 目的 探讨连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤的临床效果。 方法 收集本院连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤的患者42例，根据急性肾损伤的不同分期，分为急性肾损伤Ⅰ组（18例）、Ⅱ组（13例）、Ⅲ组（11例），APACHEⅡ评分比较预后恢复情况，并分析影响肾功能恢复的因素。 结果 急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ组治疗48 h后的APACHEⅡ评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；急性肾损伤Ⅲ组治疗前、治疗48 h后APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）。肾功能恢复率与人为选择的影响因素不存在线性相关性（P>0.05）。 结论 连续性肾脏替代治疗在急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期时可明显改善感染患者的肾功能恢复情况，而在急性肾损伤Ⅲ期则对患者预后影响不大。

[关键词] 急性肾损伤；连续性肾脏替代；重症感染；预后

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0030-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of continuous renal replacement therapy in infectious acute kidney injury. Methods 42 cases of patients with infectious acute kidney injury in our hospital were selected，and were divided into acute kidney injury Ⅰ group （18 cases），Ⅱ group （13 cases），Ⅲ group （11 cases） according to the different stages，APACHEⅡ scores was used to evaluate the prognosis recovery，factors that affect the recovery of kidney function were analyzed. Results APACHEⅡ scores of Ⅰ group and Ⅱ group after 48-hour treatment were lower than those before treatment （P<0.05），APACHEⅡ scores of Ⅲ group before and after treatment had no significant difference （P>0.05）.There was no linear correlation about the recovery rate of kidney function with artificial selection factors （P>0.05）. Conclusion Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury Ⅰ and Ⅱ can significantly improve the kidney function in patients with infection，while has little effect on prognosis of acute kidney injury Ⅲ.

[Key words] Acute kidney injury；Continuous renal replacement；Infection；Prognosis

急性肾损伤是一种肾重症患者的常见并发症，连续性肾脏替代治疗是现在临床上治疗急性肾损伤合并严重感染的主要手段，国内外各项研究显示，降低严重感染合并急性肾损伤患者病死率的关键是早诊断、早治疗[1]。可以通过提早进行肾脏替代治疗改善脓毒症患者的预后，其理论基础可能是早期将细胞从冬眠状态解放出来，有助于肾功能早期恢复，减轻继发的组织损伤[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年3月～2013年2月本院采用连续性肾脏替代治疗的患者中患有感染性急性肾损伤的患者42例的临床资料，入选标准：年龄≥16岁；符合急性肾损伤诊断标准且现回访仍生存的患者；既往无肾脏手术史，无慢性肾功能障碍；首次应用连续性肾脏替代治疗，M100滤器（面积1.0 m，AN69膜），连续性静脉血液滤过治疗模式。根据急性肾损伤分期标准将患者分为急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，其中Ⅰ组18例，男性10例，女性8例，年龄41～54岁，平均（48.22±3.1）岁；Ⅱ组13例，男性8例，女性5例，年龄43～65岁，平均（50.24±4.32）岁；Ⅲ组11例，男性5例，女性6例，年龄41～67岁，平均（54.21±4.34）岁。3组患者的性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 血液净化方法

全部患者均采用Seldinger技术经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路，采用普通肝素、低分子肝素或无肝素抗凝方法。连续性肾脏替代治疗采用连续性静脉-静脉血液滤过方式，前稀释法，碳酸氢钠置换液，置换速度为40 ml/（kg·h），血流量为150 ml/min，采用Prisma机器的专用滤柱，血滤柱更换1次/d。

1.3 疗效判定

肾功能恢复标准的判断依据为血肌酐（SCr）恢复至正常范围（44.2～132.6 μmol/L），或不需要血液透析维持肾功能。APACHEⅡ的评分标准由APS、年龄及CPS 3部分组成，APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、尿素氮（BUN）、血糖（Glu）、血清白蛋白（Alb）、CVP及尿量等删去，变为12项参数（均为入ICU后前24 h内最差者），每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分，CPS 2～5分。APACHE的总分值为0～71分。APACHEⅡ分值与病死率之间存在明显的正相关，即分值越高，病死率也越高。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用组间方差分析，计数资料采用χ2检验。用Logistic回归模型逐步回归分析肾功能恢复率。将Logistic回归模型选出的影响因子作χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前与治疗48 h后APACHEⅡ评分的比较

急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ组治疗48 h后的APACHEⅡ评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；急性肾损伤Ⅲ组治疗前、治疗48 h后APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 3组治疗后28、90、180 d肾功能恢复率的比较

治疗后28、90、180 d 3组肾功能恢复率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 肾功能恢复率与人为选择的影响因素的Logistic回归分析

将性别、连续性肾脏替代治疗天数、治疗剂量、滤器寿命行Logistic回归分析，显示人为选择的影响因素不是肾功能恢复率的影响因素，但显示连续性肾脏替代治疗天数为肾功能恢复的保护因素，且早期开始连续性肾脏替代治疗可明显降低患者28 d病死率[优势比（OR）=0.45]（表3）。

2.4 连续性肾脏替代治疗天数对肾功能恢复的影响

治疗后90、180 d的患者病死率分别为21.43%、23.81%（P>0.05），肾功能恢复率分别为76.20%、47.62%（P<0.05），肾功能恢复时间分别为（14.4±2.8）、（27.6±2.4） d（P<0.05），早期治疗利于肾功能恢复（表4）。

3 讨论

近年来，肾脏替代治疗逐渐被人们重视，其机制可能与其有效地清除上述炎症因子、减轻炎症反应有关[3]。研究中发现，急性期死亡的患者年龄往往普遍较大，并发衰竭的器官较多，罹患慢性原发基础疾病的时间较长，并且经常同时存在多种以上并发症的情况，机体营养情况较差以及男性较女性偏多等特征[4-6]。因此，早期诊断并且在确诊后及时有效地给予正确干预治疗，是提高患者存活率以及肾功能恢复率的关键，而且可以改善患者预后。

目前关于急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机尚无统一标准，临床医师何时开始连续性肾脏替代治疗还是应该慎重抉择。国内研究显示，肾脏替代治疗的疗效与治疗开始时免疫系统所处状态有关，早期开始连续性血液净化治疗对改善严重脓毒症患者单核细胞功能有利，早期治疗的效果比晚期显著[7]。国内外研究中常选用“平均肌酐水平”作为判断肾脏替代治疗开始时机早晚的指标。当患者的血肌酐未达入组患者“平均肌酐水平”前便开始肾脏替代治疗的被认为属于“早期”治疗，这种“平均肌酐水平”并不是统一标准，因而说服力较差，临床工作中也较难统一[8-11]。

本研究显示，治疗在急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期时可明显改善感染患者的肾功能恢复情况，而在急性肾损伤Ⅲ期则对患者预后影响不大。急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期开始连续性肾脏替代治疗与急性肾损伤期开始连续性肾脏替代治疗比较，患者存活率及生存者肾功能恢复率差异无统计学意义，可能因为本研究是小样本、回顾性、单中心的调查性研究，连续性肾脏替代治疗的治疗剂量、终止指标不统一，而且没有观察记录连续性肾脏替代治疗相关不良事件的发生，没有进行亚组分析，导致研究结果证据力度不足。因此，需要大样本前瞻性随机对照研究进一步确定连续性肾脏替代治疗的最佳时机。

[参考文献]

[1] Lopes JA，Fernandes P，Jorge S，et al.Long-term risk of mortality after acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].BMC Nephrol，2010，11（2）：9.

[2] Hussain S，Piering W，Mohyuddin T，et al.Outcome among patientswith acute renal failure needing continuous renal replacementtherapy：A single center study[J].Hemndial Int，2009，13（2）：205-214.

[3] 李家瑞，王永明，武子霞，等.脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择[J].中国血液净化，2009，8（2）：63-66.

[4] 赵平，郑瑞强.连续性肾脏替代治疗严重感染所致急性肾损伤的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2013， 20（2）：118-120.

[5] 蒋芬，陈源汉，梁馨苓，等.急性肾损伤RIFLE与AKIN标准在重症监护病房患者的应用比较[J].中国危重病急救医学，2011，23（12）：759-762.

[6] 刘国庆.血液透析联合血液灌流治疗挤压综合征合并肾衰竭3例[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（1）：34.

[7] 季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志，1999， 38（12）：802.

[8] Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22（2）：155-159.

[9] 王爱田，刘芳，朱曦，等.优化的液体治疗策略对感染性休克患者预后影响的系统评价[J].中国危重病急救医学，2012，24（1）：13-17.

[10] 朱铭力，倪兆慧，严玉澄，等.肾脏替代治疗时间对重症急性肾衰竭患者后的影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（7）：421-425.

[11] Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E.Evaluation of SOFA based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J].Crit Care，2008，12（6）：R161.

（收稿日期：2014-05-04 本文编辑：郭静娟）

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用组间方差分析，计数资料采用χ2检验。用Logistic回归模型逐步回归分析肾功能恢复率。将Logistic回归模型选出的影响因子作χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前与治疗48 h后APACHEⅡ评分的比较

急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ组治疗48 h后的APACHEⅡ评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；急性肾损伤Ⅲ组治疗前、治疗48 h后APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 3组治疗后28、90、180 d肾功能恢复率的比较

治疗后28、90、180 d 3组肾功能恢复率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 肾功能恢复率与人为选择的影响因素的Logistic回归分析

将性别、连续性肾脏替代治疗天数、治疗剂量、滤器寿命行Logistic回归分析，显示人为选择的影响因素不是肾功能恢复率的影响因素，但显示连续性肾脏替代治疗天数为肾功能恢复的保护因素，且早期开始连续性肾脏替代治疗可明显降低患者28 d病死率[优势比（OR）=0.45]（表3）。

2.4 连续性肾脏替代治疗天数对肾功能恢复的影响

治疗后90、180 d的患者病死率分别为21.43%、23.81%（P>0.05），肾功能恢复率分别为76.20%、47.62%（P<0.05），肾功能恢复时间分别为（14.4±2.8）、（27.6±2.4） d（P<0.05），早期治疗利于肾功能恢复（表4）。

3 讨论

近年来，肾脏替代治疗逐渐被人们重视，其机制可能与其有效地清除上述炎症因子、减轻炎症反应有关[3]。研究中发现，急性期死亡的患者年龄往往普遍较大，并发衰竭的器官较多，罹患慢性原发基础疾病的时间较长，并且经常同时存在多种以上并发症的情况，机体营养情况较差以及男性较女性偏多等特征[4-6]。因此，早期诊断并且在确诊后及时有效地给予正确干预治疗，是提高患者存活率以及肾功能恢复率的关键，而且可以改善患者预后。

目前关于急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机尚无统一标准，临床医师何时开始连续性肾脏替代治疗还是应该慎重抉择。国内研究显示，肾脏替代治疗的疗效与治疗开始时免疫系统所处状态有关，早期开始连续性血液净化治疗对改善严重脓毒症患者单核细胞功能有利，早期治疗的效果比晚期显著[7]。国内外研究中常选用“平均肌酐水平”作为判断肾脏替代治疗开始时机早晚的指标。当患者的血肌酐未达入组患者“平均肌酐水平”前便开始肾脏替代治疗的被认为属于“早期”治疗，这种“平均肌酐水平”并不是统一标准，因而说服力较差，临床工作中也较难统一[8-11]。

本研究显示，治疗在急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期时可明显改善感染患者的肾功能恢复情况，而在急性肾损伤Ⅲ期则对患者预后影响不大。急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期开始连续性肾脏替代治疗与急性肾损伤期开始连续性肾脏替代治疗比较，患者存活率及生存者肾功能恢复率差异无统计学意义，可能因为本研究是小样本、回顾性、单中心的调查性研究，连续性肾脏替代治疗的治疗剂量、终止指标不统一，而且没有观察记录连续性肾脏替代治疗相关不良事件的发生，没有进行亚组分析，导致研究结果证据力度不足。因此，需要大样本前瞻性随机对照研究进一步确定连续性肾脏替代治疗的最佳时机。

[参考文献]

[1] Lopes JA，Fernandes P，Jorge S，et al.Long-term risk of mortality after acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].BMC Nephrol，2010，11（2）：9.

[2] Hussain S，Piering W，Mohyuddin T，et al.Outcome among patientswith acute renal failure needing continuous renal replacementtherapy：A single center study[J].Hemndial Int，2009，13（2）：205-214.

[3] 李家瑞，王永明，武子霞，等.脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择[J].中国血液净化，2009，8（2）：63-66.

[4] 赵平，郑瑞强.连续性肾脏替代治疗严重感染所致急性肾损伤的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2013， 20（2）：118-120.

[5] 蒋芬，陈源汉，梁馨苓，等.急性肾损伤RIFLE与AKIN标准在重症监护病房患者的应用比较[J].中国危重病急救医学，2011，23（12）：759-762.

[6] 刘国庆.血液透析联合血液灌流治疗挤压综合征合并肾衰竭3例[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（1）：34.

[7] 季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志，1999， 38（12）：802.

[8] Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22（2）：155-159.

[9] 王爱田，刘芳，朱曦，等.优化的液体治疗策略对感染性休克患者预后影响的系统评价[J].中国危重病急救医学，2012，24（1）：13-17.

[10] 朱铭力，倪兆慧，严玉澄，等.肾脏替代治疗时间对重症急性肾衰竭患者后的影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（7）：421-425.

[11] Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E.Evaluation of SOFA based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J].Crit Care，2008，12（6）：R161.

（收稿日期：2014-05-04 本文编辑：郭静娟）

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用组间方差分析，计数资料采用χ2检验。用Logistic回归模型逐步回归分析肾功能恢复率。将Logistic回归模型选出的影响因子作χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前与治疗48 h后APACHEⅡ评分的比较

急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ组治疗48 h后的APACHEⅡ评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；急性肾损伤Ⅲ组治疗前、治疗48 h后APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 3组治疗后28、90、180 d肾功能恢复率的比较

治疗后28、90、180 d 3组肾功能恢复率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 肾功能恢复率与人为选择的影响因素的Logistic回归分析

将性别、连续性肾脏替代治疗天数、治疗剂量、滤器寿命行Logistic回归分析，显示人为选择的影响因素不是肾功能恢复率的影响因素，但显示连续性肾脏替代治疗天数为肾功能恢复的保护因素，且早期开始连续性肾脏替代治疗可明显降低患者28 d病死率[优势比（OR）=0.45]（表3）。

2.4 连续性肾脏替代治疗天数对肾功能恢复的影响

治疗后90、180 d的患者病死率分别为21.43%、23.81%（P>0.05），肾功能恢复率分别为76.20%、47.62%（P<0.05），肾功能恢复时间分别为（14.4±2.8）、（27.6±2.4） d（P<0.05），早期治疗利于肾功能恢复（表4）。

3 讨论

近年来，肾脏替代治疗逐渐被人们重视，其机制可能与其有效地清除上述炎症因子、减轻炎症反应有关[3]。研究中发现，急性期死亡的患者年龄往往普遍较大，并发衰竭的器官较多，罹患慢性原发基础疾病的时间较长，并且经常同时存在多种以上并发症的情况，机体营养情况较差以及男性较女性偏多等特征[4-6]。因此，早期诊断并且在确诊后及时有效地给予正确干预治疗，是提高患者存活率以及肾功能恢复率的关键，而且可以改善患者预后。

目前关于急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机尚无统一标准，临床医师何时开始连续性肾脏替代治疗还是应该慎重抉择。国内研究显示，肾脏替代治疗的疗效与治疗开始时免疫系统所处状态有关，早期开始连续性血液净化治疗对改善严重脓毒症患者单核细胞功能有利，早期治疗的效果比晚期显著[7]。国内外研究中常选用“平均肌酐水平”作为判断肾脏替代治疗开始时机早晚的指标。当患者的血肌酐未达入组患者“平均肌酐水平”前便开始肾脏替代治疗的被认为属于“早期”治疗，这种“平均肌酐水平”并不是统一标准，因而说服力较差，临床工作中也较难统一[8-11]。

本研究显示，治疗在急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期时可明显改善感染患者的肾功能恢复情况，而在急性肾损伤Ⅲ期则对患者预后影响不大。急性肾损伤Ⅰ、Ⅱ期开始连续性肾脏替代治疗与急性肾损伤期开始连续性肾脏替代治疗比较，患者存活率及生存者肾功能恢复率差异无统计学意义，可能因为本研究是小样本、回顾性、单中心的调查性研究，连续性肾脏替代治疗的治疗剂量、终止指标不统一，而且没有观察记录连续性肾脏替代治疗相关不良事件的发生，没有进行亚组分析，导致研究结果证据力度不足。因此，需要大样本前瞻性随机对照研究进一步确定连续性肾脏替代治疗的最佳时机。

[参考文献]

[1] Lopes JA，Fernandes P，Jorge S，et al.Long-term risk of mortality after acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].BMC Nephrol，2010，11（2）：9.

[2] Hussain S，Piering W，Mohyuddin T，et al.Outcome among patientswith acute renal failure needing continuous renal replacementtherapy：A single center study[J].Hemndial Int，2009，13（2）：205-214.

[3] 李家瑞，王永明，武子霞，等.脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择[J].中国血液净化，2009，8（2）：63-66.

[4] 赵平，郑瑞强.连续性肾脏替代治疗严重感染所致急性肾损伤的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2013， 20（2）：118-120.

[5] 蒋芬，陈源汉，梁馨苓，等.急性肾损伤RIFLE与AKIN标准在重症监护病房患者的应用比较[J].中国危重病急救医学，2011，23（12）：759-762.

[6] 刘国庆.血液透析联合血液灌流治疗挤压综合征合并肾衰竭3例[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（1）：34.

[7] 季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中华内科杂志，1999， 38（12）：802.

[8] Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22（2）：155-159.

[9] 王爱田，刘芳，朱曦，等.优化的液体治疗策略对感染性休克患者预后影响的系统评价[J].中国危重病急救医学，2012，24（1）：13-17.

[10] 朱铭力，倪兆慧，严玉澄，等.肾脏替代治疗时间对重症急性肾衰竭患者后的影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（7）：421-425.

[11] Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E.Evaluation of SOFA based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J].Crit Care，2008，12（6）：R161.

（收稿日期：2014-05-04 本文编辑：郭静娟）