合并大脑后动脉受累的烟雾病患者脑梗死部位与预后情况分析

刘儒斌 李盛杰 黄传江 崔友强

[摘要] 目的 分析合并大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）受累的烟雾病患者脑梗死部位分布特点与预后情况。方法 选取2014年4月至2022年3月于山东省千佛山医院就诊的110例梗死型烟雾病患者作为研究对象，通过CT或MRI检查确定患者脑梗死半球数量（n=136）和梗死部位，根据大脑后动脉是否受累将梗死半球分为受累组（n=40）和非受累组（n=96），并对两组大脑半球梗死部位进行比较分析；记录患者一般基线资料，通过电话方式对患者进行随访，采用改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRs）量表对患者神经功能恢复情况进行评估，根据mRs评分将随访患者分为预后良好组（mRs≤2分）和预后不良组（mRs≥3分），并对两组患者的预后情况进行比较分析。结果 与非受累组相比，受累组合并颞叶和枕叶梗死的概率更高，且受累组预后相对更差，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 合并大脑后动脉受累的烟雾病患者更容易出现颞叶和枕叶梗死，且预后相对更差。

[关键词] 烟雾病；大脑后动脉；梗死部位；预后

[中图分类号] R743      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.001

[Abstract] Objective To analyze the distribution characteristics and prognosis of cerebral infarction in moyamoya disease patients with posterior cerebral artery （PCA） involvement. Methods From April 2014 to March 2022， 110 patients with infarcted moyamoya disease treated in Shandong Provincial Qianfoshan Hospital were analyzed. The number of cerebral infarct hemispheres （n=136） and the site of infarction were determined by CT or MRI. According to whether the posterior cerebral artery was involved， the infarct hemispheres were divided into the involved group （n=40） and the non-involved group （n=96）， and the infarct sites of the two groups were compared and analyzed. The general baseline data of patients were recorded， and the patients were followed up by telephone. Modified Rankin scale （mRs） was used to evaluate the recovery of neurological function. According to mRs score， the patients were divided into good prognosis group （mRs≤2） and poor prognosis group （mRs≥3）， and the prognosis of the two groups was compared and analyzed. Results Compared with the non-involved group， the probability of temporal lobe and occipital lobe infarction in the involved group was higher， and the prognosis in the involved group was relatively worse， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Moyamoya disease patients with posterior cerebral artery involvement are more likely to have temporal and occipital infarction， and the prognosis is relatively worse.

[Key words] Moyamoya disease; Posterior cerebral artery; Infarction site; Prognosis

烟雾病（moyamoya disease， MMD）是一种颅内血管进行性狭窄以致闭塞的慢性脑血管疾病，主要累及颈内动脉末端和（或）大脑前动脉、大脑中动脉起始部，同时脑底出现代偿性异常血管网[1]。既往认为MMD主要累及顱内前循环血管，但有研究报道，21.7%～59.8%的MMD患者在首次诊断时就合并大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）狭窄[2-4]，而作为侧支循环血供重要来源的PCA一旦受累（狭窄或闭塞），极有可能影响患者脑梗死部位分布及预后情况，然而目前对这方面的相关报道比较少，因此本研究中分析了PCA受累对MMD患者脑梗死部位分布与预后的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2014年4月至2022年3月于山东省千佛山医院住院治疗的110例烟雾病患者为研究对象，其中男50例，女60例。通过CT或MRI确定患者脑梗死半球数量（n=136）和梗死部位，根据梗死半球同侧的PCA是否受累，将梗死半球分为受累组（n=40）和非受累组（n=96）。纳入标准：①入院后经颅脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查确诊为烟雾病；②入院后行颅脑CT或MRI检查确诊为脑梗死。排除标准：①脑出血患者；②存在晚期癌症、免疫系统疾病及其他严重系统性疾病的患者[5]；③存在顱脑外伤、颅脑手术史的患者。PCA受累定义：①患者行DSA、MRA或者CTA检查提示PCA局部管腔内径明显小于其近、远端血管内径，提示存在局部狭窄；②因血管闭塞导致PCA远端分支突然减少或消失。本研究经过了山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）医学伦理委员会批准[伦理审批号：【2022】伦审字（S608）号）]，所有患者均知情同意。

1.2  方法

记录患者的临床信息，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、入院时改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRs）、铃木分期、PCA受累情况、脑梗死部位（额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、小脑、脑干、间脑）、血红蛋白水平、红细胞计数、血小板计数、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血同型半胱氨酸、手术情况。通过电话方式对患者进行随访，记录患者随访时mRs评分、出院后服用抗血小板药物情况。

1.3  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以例数（百分数）[n（%）]表示，组间比较采用2检验或Fisher精确概率法；等级资料的比较采用秩和检验；倾向性得分匹配（propensity score matching，PSM）排除混杂因素的影响后，采用Kaplan-Meier法对两组患者的预后情况进行分析，组间比较采用Log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  梗死部位比较

与非受累组相比，受累组合并颞叶和枕叶梗死的概率高于非受累组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组的额叶、顶叶、岛叶、小脑、脑干、间脑部位梗死概率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  受累组与非受累组预后比较

PSM排除混杂因素对患者预后的影响后，采用Kaplan-Meier法对两组患者预后情况进行比较分析，共22对患者最终得以匹配（受累组22例患者，非受累组22例患者），Log-rank检验结果显示，与非受累组相比，受累组的患者预后相对更差，差异有统计学意义（2=4.495，P=0.034），见表2、图1。

3  讨论

本研究结果发现，合并PCA受累的MMD患者出现颞叶和枕叶梗死的概率较高。之前的研究显示，在患有PCA狭窄的MMD患者中，经常在枕叶和后分水岭区发现脑梗死[6]，另外也有相关研究证明了PCA的受累可增加短暂性脑缺血发作和（或）前循环、后循环区域脑梗死的风险[7]，Saito等[8]报道了6例MMD患者在首次就诊时发现PCA分布区域存在严重缺血现象，本研究结果与其相似。其原因主要考虑PCA作为MMD患者重要的侧支循环来源，通过侧支分流作用为前循环供血并维持脑血流灌注相对稳定，铃木分期越高，前循环血管狭窄越严重，由PCA侧支血流提供的灌注就越重要，但这也意味着前循环血管狭窄越严重，由PCA产生的分流作用就越严重，导致PCA正常灌注区域的脑组织血流量减少。PCA正常的MMD患者尚能通过PCA的代偿性扩张来维持后循环灌注区域的血流，而对于合并PCA受累的患者，其本身PCA分布区域血流动力学就处于不稳定状态，前循环血管的严重狭窄或闭塞会进一步加重PCA的分流，导致PCA正常分布区域的脑组织面临着更加严重的缺血甚至梗死。此外，相关研究显示，即使是标准的前循环旁路手术也可以通过改善枕叶相关症状来改善患者的临床状况[3，9]，也就是说，前循环血管手术不仅可以改善前循环血供，还可以改善后循环血流动力学状态。因此，本研究认为MMD患者前循环血管狭窄和慢性闭塞往往导致侧支循环大量开放以及PCA代偿性的增粗，而对于合并PCA狭窄或闭塞的患者来说，PCA灌注区域的侧支血管必然开放，前循环旁路手术后脑灌注压的改善，可能反过来为PCA区域提供侧支血流，另外也可以减少从后循环到前循环的窃血现象，从而减轻后循环血流动力学压力，这使得PCA正常灌注区域的灌注得以改善。

另外，本研究发现PCA受累不仅会增加MMD患者颞叶和枕叶梗死的概率，还会影响梗死患者的长期预后。相对于PCA正常的MMD患者，PCA狭窄或者闭塞的患者，其长期预后相对更差，这主要考虑为PCA发生狭窄或者闭塞改变后，来自PCA的侧支循环代偿能力将大大减低，而这些侧支血管对维持整个脑组织血流动力学相对稳定发挥着重要作用，尤其是梗死部位周围的缺血半暗带。Muraoka等[10]认为，儿科MMD患者若合并PCA受累，其血流动力学容易呈现不稳定状态，这也许是MMD患者症状反复发作的原因之一。此外，铃木分期主要反映了前循环血管狭窄程度和局部烟雾血管分布，对后循环的描述相对较少，但随着对疾病的进一步认识，越来越多的研究者注意到了后循环，尤其是PCA在MMD整个病程中的作用[11-12]。李魁元等[13]建立了一个新的后循环分级方式，并证明了该后循环代偿分级不仅与铃木分期相关，还与术前局部脑组织灌注水平相关。此外，Zhang等[14]也分别建立不同的分级系统来描述PCA的狭窄程度，并尝试与铃木分期等相关因素结合，建立一个新的评级系统。目前针对PCA狭窄所建立的后循环手术越来越多的被提及，如枕动脉-大脑后动脉吻合术[2，15]。Hishikawa等[16]的研究结果显示，即使在标准的外科血运重建后，有PCA狭窄的MMD患者的临床结果仍然要比没有狭窄的患者差。在接受标准前循环旁路手术后，约10%的MMD儿童发生围手术期缺血性卒中，PCA狭窄是围手术期缺血性脑卒中强有力的预测因素之一[10]，本研究认为MMD患者行旁路手术后，围手术期内前循环和后循环的血流动力学都发生了较大的变化，手术过程中侧支循环血管遭受的创伤性损伤及手术后脑血流动力学的立即变化导致围手术期高梗死风险。对于MMD患者发生PCA狭窄的现象，考虑可能有以下几个原因：①PCA作为MMD患者侧支循环的重要来源，长期的高血流负荷导致PCA受损，最终引起PCA狭窄，这在疾病后期、前循环血管严重狭窄的情况下更加明显；②MMD原发性病理改变从颈内动脉末端逐渐向周围血管扩散，随着时间的进展，最终导致PCA受累。目前，相关研究也已经证实，MMD是一种非特异性免疫炎症性疾病，炎症细胞以及炎症因子在MMD发病中起着重要作用[17-18]，但PCA狭窄或闭塞是由血流动力学受损所致还是原发性病理改变进展导致，仍需要进一步研究。

此外，雖然本研究中尚未发现胚胎型后交通动脉（通常存在PCA的P1段狭窄），但相关研究表明，MMD患者侧支循环主要来自PCA的P2段[5，19]。Ohkura等[20]将MMD患者的PCA狭窄闭塞部位分为P1型（接近PCA的P1段部分，包括胚胎型后交通动脉）和远端型（远离PCA的P2段部分），结果显示PCA狭窄闭塞部位的分布在梗死半球和其他半球类型之间，差异无统计学意义。其原因可能是，无论是胚胎型后交通动脉伴发的PCA的P1段狭窄，亦或是原发性P2段狭窄，由于后循环血流通路的方向性以及侧支循环血管主要来自P2段，致使狭窄闭塞部位的分布在患者梗死方面的影响差异无统计学意义，因此本研究结论仍然适用于这类患者。另外，虽然本研究中部分患者存在致动脉粥样硬化危险因素（如血脂偏高），但考虑烟雾病与烟雾综合征的鉴别至今仍然缺乏特征性的分子标志物和客观指标，其鉴别主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性，而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异[21]，且目前相关研究也已经证实部分烟雾病患者血管病理可见脂质沉积，脂质代谢在MMD发生、发展中起着重要作用[21-22]。

综上，PCA受累对患者脑梗死分布、围手术期并发症以及远期预后都会产生重要的影响，早期识别这些因素，积极采取相应的防治措施，对减少围手术期并发症以及改善患者的临床预后尤为重要。本研究结果显示，合并大脑后动脉受累的烟雾病患者更容易出现颞叶和枕叶梗死，且预后相对更差，对于这类患者，希望能有更加完善的诊疗措施，以便促进患者的临床结局，改善患者的临床预后，但考虑本研究也受样本量少等因素的制约，得出的结论仍需要更大规模的研究进一步证实。

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（收稿日期：2022–11–02）

（修回日期：2022–12–10）