血栓弹力图结合术后Fib、D-二聚体水平检测在下肢骨折术后深静脉血栓形成中的预测价值分析

蒋佳，杨婷婷，陈霞

宜兴市人民医院检验科，江苏宜兴 214200

创伤性骨折患者同时存在静脉血栓形成三要素（静脉壁损伤、静脉血流缓慢及血液高凝状态），是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）的高危群体[1-2]。50%～80%的DVT 患者早期症状不明显，随着病情发展易引发肺栓塞，致死率为9%～50%。故尽早预测下肢骨折患者DVT 发生风险对患者预后尤为重要。静脉造影是诊断DVT 的金标准，但其为有创操作且易诱发静脉栓塞。纤维蛋白原（fibrinogen, Fib）、D-二聚体（D-Dimer, D-D）为凝血指标，常反映凝血情况，需与其他检查方式联合评估血栓风险[3-4]。血栓弹力图（thromb elasto graphy, TEG）是血栓弹力仪绘制的特殊图形，可反映血液凝固的动态过程，对多种疾病术后DVT 均有预测作用[5-6]。TEG 联合Fib、D-D 对急性心肌梗死预后[7]、恶性肿瘤凝血功能[8]等的评估研究较多，对下肢骨折术后患者DVT 形成预测价值的研究较少。故本研究对2020年10月—2021年12月宜兴市人民医院收治的110 例下肢骨折术后患者进行TEG结合术后Fib、D-D 水平检测，分析其预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的下肢骨折术后患者110 例为研究对象，根据术后30 d 内是否发生DVT 分成DVT 组（n=23）和非DVT 组（n=87）。DVT 组男6 例，女17例；年龄38～75 岁，平均（67.84±5.52）岁；非DVT 组男13 例，女74 例；年龄39～75 岁，平均（68.05±5.50）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均为因外伤所致的首次下肢骨折，且无长期卧床史；②术前均无DVT 发生，未进行抗凝或溶栓治疗者；③临床资料完整者；④无传染性疾病、心脑血管疾病、血液疾病、恶性肿瘤等病者；⑤签署知情同意书。

排除标准：①肝肾等器官严重病变者；②伴有急性心肌梗死、脑血栓、慢性病等能引起Fib、D-D水平异常者；③病理性骨折者；④具有精神类疾病或沟通有障碍者。

1.3 方法

两组患者均由同一手术医师团队行下肢骨折手术，术后执行常规管理。于术后次日清晨采集患者空腹静脉血5 mL，应用海尔施生物医药股份有限公司提供的ACL TOP 700 和希森美康医用电子(上海)有限公司提供的CS-5100 全自动血凝检测仪检测患者的Fib、D-D 水平，应用北京乐普医疗科技有限责任公司提供的CMFS LEPU-8800 和CMFS LEPU-8880 血栓弹力图仪进行全血检查，记录血栓弹力图的相关参数。应用彩色多普勒超声诊断仪检查患者DVT 发生情况。

1.4 观察指标

①观察患者DVT 发生情况；②比较两组TEG 参数，包含凝血反应时间（reaction time, R）、血液凝固时间（clotting time, K）、凝固角（α 角）、最大振幅（maximum amplitude, MA）；③比较两组Fib、D-D 水平变化情况；④分析TEG 参数、Fib、D-D 对患者术后DVT 的预测价值。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验；采用受试者工作征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）曲线下面积（Area under the curve, AUC）评估各指标对下肢DVT 的预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者DVT 发生情况比较

经超声诊断，110 例患者中，23 例（20.91%）患者发生DVT，其中左下肢DVT 为18 例（78.26%），右下肢DVT 为5 例（21.74%），血栓平均发生在第（5.51±1.25）天。

2.2 两组患者TEG 参数比较

DVT 组R 短于非DVT 组，K、MA 均长于非DVT组，α 角大于非DVT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者TEG 参数比较(±s)

表1 两组患者TEG 参数比较(±s)

组别DVT 组（n=23）非DVT 组（n=87）t 值P 值R（min）3.97±0.84 4.51±1.15 2.105 0.038 K（min）2.25±0.64 1.39±0.35 8.622＜0.001 α 角（°）84.09±9.25 70.02±8.37 7.013＜0.001 MA（mm）58.33±2.53 40.15±2.30 33.014＜0.001

2.3 两组患者Fib、D-D 水平比较

DVT 组Fib、D-D 水平均高于非DVT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Fib、D-D 水平比较(±s)

表2 两组患者Fib、D-D 水平比较(±s)

组别DVT 组（n=23）非DVT 组（n=87）t 值P 值Fib（g/L）3.61±0.61 3.02±0.37 5.853＜0.001 D-D（mg/L）853.41±0.57 0.67±0.26 10 498.561＜0.001

2.4 TEG 参数、Fib、D-D 对患者术后DVT 的预测价值

TEG 参数、Fib、D-D 单独检测对患者术后DVT的诊断价值中等（0.7＜AUC＜0.9），联合检测具有较高诊断价值（AUC＞0.9），见表3。ROC 曲线比较见图1。

表3 TEG 参数、Fib、D-D 对患者术后DVT 的预测价值

图1 TEG 参数、Fib、D-D 预测术后DVT 的ROC 曲线

3 讨论

DVT 是血管内血液在深静脉内发生异常凝结，是下肢骨折术后可预防、高发病率的并发症。常表现下肢肿胀、疼痛、淤滞性溃疡等症[9]。DVT 急性期血栓脱落会引起肺栓塞、血栓后遗综合征等[10]，危及患者生命安全。故早期预测骨折术后DVT 形成风险，对临床干预效果尤为重要。

Fib、D-D 为凝血指标，其检测便捷，可反映机体高凝状态。Fib 是血浆中含量最高的凝血因子，具有强大的凝血功能，参与机体的凝血过程，其水平升高提示血液高凝状态。D-D 是交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高表明血液高凝，发生DVT的风险增高。本研究中DVT 组Fib（3.61±0.61）g/L、D-D 水 平（853.41±0.57）mg/L 均 高 于 非DVT 组（3.02±0.37）g/L、（0.67±0.26）mg/L（P＜0.05）。表 明DVT 患者Fib、D-D 水平高表达，两指标虽可提示血液高凝状态，但其水平在心血管疾病、糖尿病、创伤、慢性炎症及肿瘤患者中也会出现高表达，故单独检测DVT 时易出现假阳性[11]。

TEG 可进行全血检测，动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解的整个过程，可反映凝血因子、血小板、Fib 等相互影响机制[12]。其主要参数有R、K、α 角、MA，对DVT 具有良好的预测作用。R 是从凝血开始至产生首个血凝块的时间；K 是纤维蛋白形成至血栓弹力图振幅达到2 cm 所用的时间，此时可评测机体的高凝状态[13]；α 角为纤维蛋白凝块产生的速度；MA 为TEG 的最大振幅，易受血小板、Fib 影响，而血小板、Fib 与DVT 的发生关系密切[14]。本研究中DVT 组R 短于非DVT 组，K、MA 均长于非DVT组，α 角大于非DVT 组（P＜0.05）。表明DVT 患者会出现TEG 异常表达。

本研究中TEG 参 数、Fib、D-D 单独 检测对 患者术后DVT 具有中等预测价值（AUC 为0.7～0.9），K、α 角、MA 预测术后DVT 发生的敏感度较高，但整体特异度较低。故单独应用Fib、D-D 或TEG 预测DVT 形成均有一定局限性。与江玉等[5]研究结果类似，该研究中患者K、α 角、MA 的AUC 分别为0.809、0.823、0.866，具有中等诊断价值，R、Fib 的AUC 分别为0.676、0.596，诊断价值较低，该研究仅分析TEG 与常规凝血指标（Fib、D-D 等）对创伤性骨折患者术后DVT 形成的单独检测价值，本研究增加了联合检测价值分析，其中TEG 联合Fib、DD 预测DVT 形成的敏感度95.83%，特异度100.00%，且联合检测AUC 为0.905，表明联合检测的预测价值远高于单独检测。因此，当下肢骨折术后患者的TEG（尤其是K、α、MA）异常及Fib、DD 水平升高，临床应及时进行预防干预，以减少DVT 的发生。

综上所述，下肢骨折术后DVT 患者存在血栓弹力图与Fib、D-D 的异常表达，上述指标联合检测可有效筛查DVT 高危群体，具有较高预测价值。