疏肝通络汤结合理疗对乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿及皮肤组织TGF-β1、类糜蛋白酶的影响∗

高城闻，王维娜，赵海彬

张家口市妇幼保健院检验科，河北 张家口 075000

乳腺癌根治术是乳腺癌临床治疗的重要术式，术中腋窝淋巴结清扫及术后放化疗易损伤淋巴管，致使上肢淋巴难以正常回流，引发乳腺癌术后上肢淋巴水肿（breast cancer-ralated lymphedema，BCRL），致使患者上肢出现程度不同的肿胀、疼痛等症状，部分患者甚至出现严重炎性反应，影响上肢功能［1］。目前，临床治疗BCRL的方法较多，但难根治，无法彻底解决患者痛苦［2］。本研究通过疏肝通络汤结合理疗治疗BCRL，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2019年3～8月于张家口市妇幼保健院就诊的女性BCRL 患者76 例依照随机数字表法分为联合组和对照组各38 组，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准1）乳腺癌根治术；2）术后病理诊断为乳腺癌，符合BCRL诊断标准；3）KPS评分＞60分；4）符合气滞血瘀证；5）血常规正常；6）3 个月内未行抗肿瘤治疗者；7）预期生存期＞2 个月；8）存在可测量或可评价客观观察指标者；9）知情同意。

1.3 排除标准1）对本研究药物过敏；2）其他因素导致上肢水肿；3）患肢深静脉血栓；4）已转移者；5）重要脏器功能损害严重；6）骨髓功能异常；7）明显恶液质；8）合并其他恶性肿瘤；9）孕妇、哺乳期者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 理疗方案：使用MEDOMERMB-2000A 型气压泵治疗机（日本枥木日东工器株式会社），连接充气管，卡扣卡紧，连接主机，打开开关，选择LYMPH 模式，每次15 min，每日1 次，每4周1个疗程。共治疗1疗程。

1.4.2 联合组 疏肝通络汤联合理疗治疗。疏肝通络汤：柴胡、郁金、桂枝、路路通各10 g，当归、车前草、车前子各15 g，络石藤、海风藤、鸡血藤各30 g，水蛭3 g。每日1剂，水煎早晚分服，共治疗1个月。理疗方法同对照组。

1.5 观察指标应用放射性核素淋巴显像检测患侧上肢淋巴流量；通过人体成分分析仪检测患侧上肢水分及脂肪含量；检测患侧前臂、上臂周径，分别测量肘横纹下7 cm、上10 cm 位周径；测角器测量患侧肩关节活动情况；中医症状积分包括脉涩、舌黯、烦躁易怒、情绪抑郁及脘腹胀痛等5个维度，按照症状无、轻、中、重度分别记0～3 分；酶联免疫吸附法检测皮肤组织转化生长因子β(transforming growth factor-β1，TGF-β1)；免疫荧光染色法检测类糜蛋白酶；观察不良反应。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 分析数据，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 患侧上肢淋巴流量及水分、脂肪含量治疗后两组患者患侧上肢淋巴流量均较治疗前增加，水分含量均较治疗前减小（P＜0.05），联合组改善优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者脂肪含量较治疗前无显著改变（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者患侧上肢淋巴流量、水分及脂肪含量变化（）

表2 两组患者患侧上肢淋巴流量、水分及脂肪含量变化（）

注：与治疗前比较，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05

组别联合组对照组例数38 38水分（%）治疗前3.03±0.32 3.00±0.31 0.4151 0.6793 t P淋巴流量（Count/s）治疗前7.24±0.75 7.27±0.77 0.1720 0.8639治疗后2.53±0.27*2.74±0.29*3.2671 0.0016治疗后17.68±1.93*15.47±1.59*5.4480 0.0000脂肪（%）治疗前2.24±0.25 2.23±0.24 0.1779 0.8593治疗后2.19±0.22#2.21±0.23#0.3874 0.6996

2.2 患侧前臂、上臂周径治疗后两组患者患侧前臂、上臂周径均较治疗前减小（P＜0.05），联合组小于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者患侧前臂、上臂周径比较（） cm

表3 两组患者患侧前臂、上臂周径比较（） cm

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗前后比较，P＜0.05

组别联合组对照组例数38 38前臂上臂治疗后29.90±3.20*#32.45±3.43*3.3510 0.0013治疗后29.86±3.16*#32.48±3.35*3.5071 0.0008治疗前33.86±3.54 33.84±3.52 0.0247 0.9804治疗前34.64±3.63 34.60±3.61 0.0482 0.9617 t P

2.3 患侧肩关节活动情况治疗后两组患者患侧肩关节内收、外展、前屈、后伸角度均较治疗前增加（P＜0.05），联合组大于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后患侧肩关节活动情况比较（） °

表4 两组患者治疗前后患侧肩关节活动情况比较（） °

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别联合组对照组例数38 38治疗后48.93±5.06*#45.98±4.62*2.6540 0.0097内收治疗前18.76±2.03 18.80±2.06 0.0853 0.9323治疗后36.64±3.91*#34.76±3.63*2.1722 0.0330外展治疗前64.85±6.67 64.91±6.69 0.0392 0.9689治疗后169.07±17.58*#158.89±16.69*2.5888 0.0116前屈治疗前93.74±10.07 93.78±10.09 0.0173 0.9862后伸治疗前32.76±3.45 32.80±3.48 0.0503 0.9600治疗后150.98±17.29*#141.95±14.88*2.4402 0.0171 t P

2.4 中医证候积分治疗后两组患者脉涩、舌黯、烦躁易怒、情绪抑郁及脘腹胀痛积分均较治疗前减小（P＜0.05）；联合组小于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后中医证候积分比较（） 分

表5 两组患者治疗前后中医证候积分比较（） 分

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗前后比较，P＜0.05

组别例数联合组对照组治疗后0.66±0.08*#0.72±0.09*3.0716 0.0030 38 38脉涩治疗前2.51±0.27 2.49±0.25 0.3351 0.7385治疗后0.76±0.08*#0.80±0.10*2.8882 0.0051舌黯治疗前2.74±0.29 2.72±0.28 0.3058 0.7606治疗后0.71±0.08*#0.77±0.09*3.0716 0.0030烦躁易怒治疗前2.66±0.28 2.64±0.26 0.3227 0.7479治疗后0.81±0.09*#0.89±0.12*3.2877 0.0015 t P情绪抑郁治疗前2.63±0.28 2.61±0.27 0.3170 0.7522治疗后0.79±0.09*#0.86±0.10*3.2074 0.0020脘腹胀痛治疗前2.39±0.26 2.37±0.24 0.3484 0.7285

2.5 患侧上肢皮肤组织TGF-β1、类糜蛋白酶水平治疗后两组患者患侧上肢皮肤组织TGF-β1、类糜蛋白酶水平均较治疗前降低（P＜0.05），联合组低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者治疗前后患侧上肢皮肤组织TGF-β1、类糜蛋白酶比较（） ng/g

表6 两组患者治疗前后患侧上肢皮肤组织TGF-β1、类糜蛋白酶比较（） ng/g

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗前后比较，P＜0.05

组别联合组对照组例数38 38 TGF-β1治疗后126.85±14.39*#137.08±14.77*3.0581 0.0031治疗后48.06±5.11*#52.16±5.35*3.4079 0.0011治疗前93.67±9.52 92.79±9.50 0.4033 0.6879 t P类糜蛋白酶治疗前189.08±20.19 186.85±20.17 0.4817 0.6315

2.6 不良反应治疗期间两组均未见明显不良反应。

3 讨论

乳腺癌根治术及放化疗易导致上肢淋巴通道回流障碍，致使蛋白大量集聚于间质液中，蛋白浓度升高可持续吸引水分进入组织，引发BCRL［3］。对于BCRL，西医多主张以静脉淋巴管吻合、皮下组织松解等手术方法治疗，可疏通部分淋巴管，但仍难以从根本上解决淋巴回流障碍问题［4］。

中医学认为“气滞血瘀”是导致乳腺癌的病理因素［5］。患者平素多忧思郁怒，损伤肝脾，内生痰浊，痰浊气血凝结于乳房则乳癌生［6-7］。“血不利则为水”，乳腺癌术中金刃损伤脉络，阻滞上肢经脉，瘀血停积，津液难输，以致水湿泛滥，外溢肌肤，引发水肿［8］。手术尽管可切除病灶，缓解症状，但并未改变乳腺癌的病理病机，加之手术、放化疗导致的BCRL，患者昼思夜恐，长期处于肝气郁结、气滞血瘀病理状态，出现烦躁抑郁、脘痞腹胀、胁肋胀痛、局部感觉活动异常等症［9］。故临证需疏肝理气，活血通络，通脉利水［10］；疏肝通络汤方中柴胡、郁金疏肝解郁、调达肝气；鸡血藤、当归活血养血；桂枝、海风藤、络石藤、路路通温阳祛湿、活络通经；水蛭散积消癥、祛瘀破血；车前子、车前草清利水湿。诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀、利水通脉之功。本研究治疗后联合组患者患侧上肢淋巴流量、水分含量、患侧前臂与上臂周径、肩关节活动情况及中医证候积分改善均优于对照组，提示疏肝通络汤结合理疗可促进BCRL 患者患侧上肢淋巴回流及水分吸收，缓解水肿，提高患肢功能，改善患者中医症状，较单纯理疗效果更佳。

水肿区域浅层组织纤维化是BCRL 的重要病理特征，其纤维化程度与BCRL严重程度正相关，掌握肢体局部纤维化程度有助于评价BCRL 病情及治疗效果［11］。TGF-β1、类糜蛋白酶为促纤维化因子，在促进组织纤维化进程中具有重要作用［12-13］。TGF-β1可通过促进多种细胞外基质成分合成及沉积，抑制合成蛋白酶，促进生成蛋白酶抑制剂等路径促进创伤愈合［14］。BCRL 引发的局部炎性反应可导致TGF-β1过度激活，致使水肿部位细胞外基质大量沉积，导致局部组织纤维化，甚至损伤正常组织结构，加重局部水肿［15］。资料显示，肥大细胞可大量分泌TGF-β1及类糜蛋白酶，类糜蛋白酶可激活TGF-β1，诱发局部炎性反应，促进组织纤维化［16］。本研究中治疗后联合组患者患侧上肢皮肤组织TGF-β1、类糜蛋白酶水平均低于对照组，说明疏肝通络汤结合理疗可促进BCRL 患者淋巴回流，缓解局部炎性反应，抑制TGF-β1、类糜蛋白酶生成，避免局部组织纤维化，促进患者康复。此外，本研究治疗期间两组均未见明显不良反应，提示疏肝通络汤、理疗治疗BCRL具有较高的安全性。

总之，疏肝通络汤结合理疗可促进BCRL 患者患侧上肢淋巴回流，缓解局部水肿及炎性反应，抑制生成TGF-β1、类糜蛋白酶，提高患肢功能，改善患者症状，且安全可靠。