大黄灵仙方对腹腔镜胆总管切开取石疗效的影响∗

吕 震，唐乾利，卓臣义，葛 斌，俞 渊，王 兵，冯 时，许 彦

1 浙江省诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800；2 右江民族医学院/广西肝胆疾病临床医学研究中心，广西 百色 533000；3 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

胆石症在临床较常见，约16%患者为胆总管结石［1］。胆管结石包括肝内、肝外胆管结石，为肝胆外科的常见病、多发病。手术治疗是最主要治疗方法，以取尽结石、解除梗阻、通畅引流为主［2］。但术后较高的复发率、并发症率、残石率导致患者可能需要二次甚至多次手术［3］。因此如何提高胆总管切开取石疗效，降低残石率、复发率是肝胆外科研究的重点方向［4］。中医学认为“胆病从肝论治”，通过辨析肝胆的气血阴阳虚实变化，给出方药，解决肝内外胆石病问题［5］。本研究旨在探讨腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）联合大黄灵仙方治疗胆总管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2017 年1 月至2019 年1 月在浙江省诸暨市中医医院住院治疗的胆总管结石患者67 例，利用统计软件随机分为治疗组34 例，对照组33 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准中上腹部胀痛或绞痛不适，或无明显腹痛症状，常伴肩背部放射痛，时有恶心、呕吐、发热；查体：多身目发黄，右上腹压痛，肝区叩击痛；术前磁共振胰胆管成像检查提示肝外胆管结石，伴（不伴）胆囊炎、胆囊结石［6］。

1.3 纳入标准1）年龄18～70 岁；2）术前经MRCP诊断为胆总管结石，伴或不伴胆囊结石；3）肝功能不同程度损害。

1.4 排除标准1）年龄18 岁以下或70 岁以上；2）合并严重胆道感染；3）合并恶性肿瘤及急性坏疽性胆囊炎甚至穿孔；急性化脓性胆管炎及严重内科疾病、精神病；凝血机制障碍及出血性疾病；造影剂过敏；不按要求治疗或不耐受；既往行胆总管切开取石或经内镜逆行性胰胆管造影取石术。

1.5 治疗方法术前常规评估手术风险及禁食，行LCBDE术。手术方法：全麻，4孔Trocar，进腹探查，明确腹腔内无其他脏器病变，无腹腔致密粘连等手术禁忌后施术。解剖胆囊三角，充分暴露肝总管、胆总管及胆囊管。解剖胆囊三角后离断胆囊动脉，胆囊管偏上处以Hem-o-lock 夹夹闭防止胆囊内小结石掉落于胆总管，同时暂不切除胆囊，起牵拉作用，暴露手术视野，且不易损伤肝脏。解剖显露胆总管且用细针穿刺确认后，于胆囊管与肝总管交汇处前下方约0.5 cm 纵行切开胆总管前壁0.8～1.5 cm，送入纤维胆道镜，利用取石网篮、取石钳、钬激光、水压冲洗等方法取出胆管结石，应用胆道镜探查胆总管上、下端，查看是否残留结石。最后切除胆囊，留置T 管，对胆总管前壁以3～0可吸收线做3～4针间断缝合，边距以0.5～1 mm、针距以2～3 mm 为宜，T 管长臂于穿刺孔引出并固定。

术后两组常规治疗，治疗组于术后第1 天开始服用大黄灵仙丹方汤剂，药物组成：黄芪30 g，生大黄15 g，威灵仙20 g，芒硝10 g，金钱草15 g，龙胆草9 g，茵陈12 g，枳实12 g，枳壳12 g，鸡内金10 g，磁石10 g，甘草5 g，茯苓15 g，泽兰10 g，柴胡12 g，郁金12 g，陈皮12 g，人参15 g，白术12 g。由本院中药房煎制成200 mL/袋，每天早晚各1次。1周为1个疗程，共4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 肝功能 术后第7 天，复查两组患者肝功能，包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（Gamma-glutamyltransferase，γ-GT）。

1.6.2 排石率及胆汁引流量 经MRCP 检查观察两组患者术后胆总管残余结石情况及术后第1、4、7天T管胆汁引流量。

1.6.3 术后并发症及复发率 观察术后两组患者并发症发生情况及结石复发情况。

1.6.4 疗效标准［7］术后28天观察临床疗效，临床治愈：无残余结石，肝功能指标正常；显效：无残余结石，肝功能指标虽未正常，但数值下降幅度在50%以上；有效：留有少量残余结石，肝功能指标有所下降；无效：留有残余结石，肝功能指标未下降或加重者。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 分析数据。计量资料以表示，方差齐者采用t检验，方差不齐采用秩和检验；计数资料n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 排石率两组患者排石率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者排石率比较

2.2 T 管胆汁引流量术后第1、7 天两组患者T管胆汁引流量比较差异无统计学意义（P=0.374、0.760），第4 天胆汁引流量两组比较差异有统计学意义（P=0.019），见表3。

表3 两组患者T管胆汁引流量（） mL

表3 两组患者T管胆汁引流量（） mL

组别治疗组对照组例数34 33 t P术后1天335.3±105.90 311.4±112.63 0.895 0.374术后4天374.20±90.80 326.86±68.40 2.405 0.019术后7天380.80±101.3 337.50±98.40 0.306 0.760

2.3 术后肛门排气、禁食时间及住院时间治疗组术后肛门排气、禁食时间及术后住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后肛门排气、禁食及住院时间比较（） d

表4 两组患者术后肛门排气、禁食及住院时间比较（） d

组别治疗组对照组例数34 33 t P肛门排气时间1.56±0.71 2.06±0.91 2.512 0.015术后禁食时间1.45±0.59 1.78±0.66 2.159 0.035住院时间8.16±2.72 9.89±3.03 2.461 0.017

2.4 肝功能术后第7 天治疗组ALT、AST、TBIL、ALP 低于对照组（P＜0.05），γ-GT 两组比较差异无统计学意义（P=0.211）。见表5。

表5 术后第7天两组患者肝功能指标比较（）

表5 术后第7天两组患者肝功能指标比较（）

组别治疗组对照组例数34 33 t P ALT（U/L）55.20±18.63 67.89±20.65 2.643 0.010 AST（U/L）51.32±15.12 60.72±17.81 2.331 0.023 TBIL（μmol/L）23.34±9.73 28.66±10.50 2.151 0.035 ALP（U/L）103.87±40.84 129.22±49.23 2.297 0.025 γ-GT（U/L）56.82±19.38 63.13±21.47 1.26 0.211

2.5 并发症治疗组消化道出血1 例，伤口感染1 例，胆漏1 例，并发症发生率为8.82%（3/34）；对照组消化道出血1 例，伤口感染2 例，胆漏3 例，并发症发生率为18.18%（6/33），并发症发生率两组比较差异无统计学意义（P=0.261）。

2.6 临床疗效临床治愈、显效、有效、无效及总有效率治疗组分别为13、12、8、1例及97.05%（33/34），对照组分别为11、10、6、6 例及81.82%（27/33），总有效率两组比较差异有统计学意义（χ2=4.157，P=0.041）。

2.7 复发率治疗组和对照组结石复发率分别为3.13%（1/32）、22.22%（6/27）（P=0.024），见表6。

表6 两组患者结石复发情况比较

3 讨论

本病属中医“黄疸”“胁痛”“胆胀”等范畴，病位在肝胆，病因为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、蛔虫上扰［8］。上述病因导致肝气郁结，肝失疏泄，胆汁排泄不畅，郁而化火，肝胆湿热互结，湿热薰蒸煎熬胆液日久成石。大黄灵仙方方中大黄、芒硝排石利胆，泻下攻积；柴胡、金钱草、枳壳、郁金、泽兰理气化痰止痛，清热解毒利湿；鸡内金、威灵仙、金钱草排石利胆，化石消坚；茵陈、龙胆草、茯苓除湿退黄，清热解毒；磁石为排石经验用药；黄芪、甘草意在健脾益气，补需和中，调和诸药，调补胃气；白术、人参、茯苓、陈皮益气健脾，促进胃肠功能恢复。诸药合用共奏疏肝理气，排石利胆，清热利湿功效。

现代研究表明，大黄富含大黄素和大黄酸，可增加胆汁酸及胆色素分泌，改善胆汁排泄，舒张胆道，改善和减轻胆小管内胆汁淤积［9］；芒硝泻下攻积，能溶石、消石，促进尿液碱化，并能改善淋巴循环和局部血液循环，增强吞噬细胞吞噬作用，能减少白细胞浸入和炎性渗出，对胆道系统结石炎症具有抑制作用，同时能改善肝细胞代谢［10］；柴胡皂苷对多种炎症介质有抑制作用，可减轻炎症因子渗出，减少白细胞浸润，改善毛细血管通透性，改善胆石引起的胆道炎症［11］；金钱草、枳壳、鸡内金均能促进胆囊收缩，改善oddis 括约肌痉挛，改善肝细胞代谢，减少胆汁淤积，加快胆汁代谢，减轻胆管炎症水肿，保护胆道免受细菌感染等［12-14］。威灵仙内黄酮成份可促使肝细胞分泌胆汁，加速胆汁排泄，降低胆固醇及胆色素聚集［15］。前期研究发现本方可改善小鼠肝细胞病理损伤，改变肝胆管细胞侧膜转运蛋白表达，影响小鼠胆汁代谢组学特征，从多靶点、多方面、多层次作用于肝细胞，减少病理性胆汁分泌，达到“正本清源”目的，防治胆石症［16-19］。可见，本方能促进患者T管胆汁引流量增加，加强括约肌收缩，减少术后胆管水肿、降低胆管炎、降低伤口感染及减少胆漏发生概率。本研究中治疗组总有效率、肝功能转归、胆汁引流量（术后第4天）、术后排石率、复发率等改善均优于对照组（P＜0.05）。但两组患者术后7天T管胆汁引流量比较无差异，可能因中药能增加胆汁分泌、加速排泄的同时，随着时间推移，能逐渐改善患者术前、术中造成的胆管下段水肿、乳头括约肌痉挛及胆管炎症等情况，使得大部分胆汁从十二指肠乳头处流入肠内。

有研究显示，术中使用胆道镜可使结石取净率达到94.0%，术后胆道镜可使胆管残留结石率降至2.3%～10%左右［20］，但仍有微小结石因嵌顿于胆管下端或胆总管上端，不易发现及取净，为患者再次手术取石带了风险、经济负担及痛苦。大黄灵仙方可改善后oddis 括约肌、胆管痉挛，促进胆汁排泄，促进微小结石的融化及排泄，相较于对照组能提高排石率。且术后结石复发率低于对照组，说明本方可能减少病理性胆汁分泌、改善胆管内微环境，减轻胆管壁炎症、增强胆道动力，从而预防结石。