导管消融后需永久起搏的阵发性心房颤动合并快慢综合征患者临床特点及相关因素

王凡,马继芳,周游,赵晨晨,胡光玲,付海霞,

(1.河南大学人民医院,河南 郑州 450003;2.河南省人民医院心脏中心,阜外华中心血管病医院 a.心律失常二病区;b.心律失常一病区,河南 郑州 450003)

快慢综合征(tachycardia-bradycardia syndrome,TBS)是窦房结功能障碍(sinus node dysfunction,SND)的一种亚型,其中阵发性心房颤动(简称房颤)是导致TBS最常见的心律失常。此类患者房颤未发作时无症状性窦性心动过缓和窦性停搏,但房颤终止后的窦性停搏会导致患者出现头晕、黑曚、晕厥等症状,使得阵发性房颤的管理更为复杂化。TBS患者的SND通常是一种继发于快速心律失常的可逆改变,所以指南[1]指出为避免植入起搏器,房颤伴TBS患者应首选导管消融(catheter ablation,CA)治疗(Ⅱa类指征)。但SND病因多样,不除外少数TBS患者本身即合并器质性SND,文献报道约15%的TBS患者CA术后仍然因症状性心动过缓需要植入起搏器[2]。CA加植入起搏器2种有创治疗的叠加势必会增加患者的经济与心理负担,增加并发症发生率,这也提示对TBS患者临床特征需要细化评估,根据一些细节特征确定患者是否合并器质性SND,为患者制定个体化治疗决策。本研究观察了CA术后需植入永久起搏器的阵发性房颤伴TBS患者的临床特征,并与年龄、性别、左房大小相匹配的无需起搏治疗的阵发性房颤伴TBS患者进行对比分析,探讨了TBS患者CA术后需永久起搏的相关危险因素,以期为指导此类患者的治疗决策提供一定依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年1月1日至2021年12月31日在阜外华中心血管病医院住院治疗的阵发性房颤合并TBS患者,其中接受CA后又因症状性心动过缓植入永久起搏器的患者39例(起搏组),并选取同期1∶1年龄、性别、左房大小相匹配的CA后不需永久起搏的患者39例(不需起搏组)做对照。该研究得到本单位医学伦理委员会的批准,患者知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 入选标准入选阵发性房颤合并TBS标准:动态心电图、常规12导联心电图或心电监护捕捉到阵发性房颤终止时≥3 s的窦性停搏。心动过缓症状定义为与心动过缓相关的胸闷、头晕、气促、乏力、黑矇及晕厥等症状。CA及起搏器植入操作按常规进行。所有患者CA均采用射频消融技术,常规行双侧环肺静脉隔离。起搏器均选择双腔起搏器。所有患者术前停用β-受体阻滞剂、地高辛等减慢心率药物5个半衰期以上,术前1个月内未服用抗心律失常药物(anti-arrhythmic drug,AAD)(胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆等)。术后常规应用口服抗凝药至少3个月,之后根据CHA2DS2-VASc评分[3]决定是否继续应用。

1.3 排除标准(1)曾经诊断过房室传导阻滞、慢快综合征的患者;(2)既往曾行消融手术或起搏器植入手术;(3)可逆原因(电解质紊乱、药物、感染、外科手术等)导致的房颤以及药物导致的房颤合并长间歇;(4)伴有急性心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病、各类心肌炎、内分泌相关疾病(甲状腺功能亢进或减退等)、脑部相关疾病(蛛网膜下腔出血等)、恶性肿瘤或其他严重疾病,预期寿命<1 a;(5)肺静脉CT或食道超声提示左房内血栓;(6)重度精神疾病患者、无行为能力者或丧失部分行为能力者;(7)住院病历中手术记录、检查及实验室结果等不完整或缺失。

1.4 资料收集

1.4.1一般资料 包括房颤病程、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分[4]、合并症[糖尿病、冠心病、心力衰竭、脑梗死或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)]、吸烟史、饮酒史、是否行上腔静脉隔离、随访时间、消融次数及随访结束时房颤是否复发[房颤复发定义为CA术3个月后有确切心电图或动态心电图记录持续30 s以上的包括房性心动过速、房扑、房颤在内的快速房性心律失常(atrial tachyarrhythmia,ATA)事件]等。

1.4.2实验室检查结果 包括基础肌酐、总胆固醇及钾离子等。

1.4.3动态心电图资料 包括术前动态心电图最长长间歇、最长间歇是否发生在夜间(00:00—06:00)及总心搏等,出院前常规检查心电图和动态心电图,出院后常规随访,分别于术后1、3、6、12个月及以后每年行心电图或动态心电图检查,主要观察有无记录到有症状或无症状的房颤事件,如有心律失常症状,则随时就诊记录心电图或动态心电图,并随访患者有无接受二次CA手术及情况。

1.4.4心脏超声资料 包括左室收缩末期内径、左室舒张末期内径及左室射血分数等。

2 结果

2.1 CA后仍需起搏患者的临床特点及CA结果共39例需起搏患者,男性25例(64.10%),年龄(62.79±8.74)岁,最长长间歇(3.75±1.42)s,余情况见表1。所有患者CA术中均即刻实现了双侧环肺静脉电隔离,20例(51.28%)行上腔静脉隔离。随访(25.54±6.96)个月,14例患者(35.90%)首次消融后房颤复发,其中3例拒绝二次消融,11例再次消融。无患者接受第3次消融。随访结束时29例(74.36%)患者维持窦性心律。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 CA后起搏器植入时间及植入原因起搏组所有患者均因心动过缓相关症状在CA后植入了双腔起搏器。空白期指CA术后3个月内的时间。39例患者中,19例(48.72%)起搏器植入与CA在同期住院时完成;再次住院植入起搏器的患者中,9例(23.08%)在空白期内、8例(20.51%)在CA后3个月～1 a内、3例(7.69%)在CA术后1 a分别植入起搏器(见图1)。同期住院植入起搏器的原因均为反复出现ATA,终止后症状不耐受的窦性停搏;空白期植入起搏器的患者,5例(12.82%)因空白期TBS、4例(10.26%)因器质性SND植入起搏器;CA术后3个月～1 a内植入起搏器的患者,4例(10.26%)因TBS复发、4例(10.26%)因器质性SND植入起搏器;CA术后1 a 3例(7.69%)患者均因器质性SND植入起搏器。不论起搏器植入时间将CA后起搏原因进行归纳,28例(71.79%)因ATA后窦性停搏植入起搏器,11例(28.21%)因器质性SND植入起搏器。

图1 起搏组起搏器植入时间分布

2.3 CA后仍需起搏的危险因素分析与1∶1年龄、性别、左房大小相匹配的39例同期住院而无需植入起搏器的TBS患者相比,两组平均消融次数分别为(1.28±0.46)次和(1.41±0.64)次,随访结束时两组房颤复发率差异无统计学意义(25.64%比20.51%,P=0.591)。与无需起搏组比较,起搏组CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分更高。同时,起搏组CA术前最长长间歇高于不需起搏组,最长间歇发生在夜间的比率低于不需起搏组,差异有统计学意义(P<0.01);两组间左室收缩末期内径、左室舒张末期内径和左室射血分数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 logistic多因素分析将以上差异有统计学意义(P<0.05)的因素进行logistic多因素分析,结果见表2,提示最长长间歇长(OR=3.518,95% CI:1.239～9.990,P=0.018)及最长间歇发生于非夜间(OR=0.077,95% CI:0.018～0.331,P=0.001)是CA术后需植入永久起搏器的独立危险因素。

表2 阵发性房颤合并长间歇患者CA术后需植入 永久起搏器的多因素分析

3 讨论

本研究发现大多数TBS患者CA术后因症状性心动过缓需植入起搏器的时间为CA同期住院时或空白期内,1/4的植入原因为器质性SND,余原因为ATA事件后窦性停搏,最长长间歇长、长间歇发生于非夜间是TBS患者CA术后需植入永久起搏器的独立危险因素。

TBS不同于慢快综合征,后者提示存在器质性SND[5],但对TBS需判断快速心律失常后长间歇系生理性超速抑制或器质性SND所致。房颤与SND常合并存在,MOST研究中,约50%的SND患者合并房颤或房扑[6]。二者的共存反映了潜在心房心肌病的可能,也与二者具有共同的临床危险因素包括年龄、遗传、心肌缺血、药物、代谢等有关。同时SND可导致心房肌电重构,进而诱发房颤;反之房颤也可引起窦房结重塑,从而导致SND[7]。

因电重构可逆,所以部分阵发性房颤合并长间歇患者仅行CA疗效较好时,窦房结功能有可能因此改善并避免植入永久起搏器[2,8]。而当进展为解剖学重构、出现心房肌纤维化时,即便房颤终止SND仍持续存在,最终亦需植入永久起搏器。Hocini等[9]的前瞻性研究表明,房颤伴长间歇患者消融成功后数项窦房结功能参数可见改善,在平均2年多的随访中,未行药物治疗的情况下,20例患者中有18例房颤未复发,2例患者房颤未频繁发作,仅1例患者需起搏器植入。但是在TBS患者CA后5～10 a的长期随访中,9.1%～15%的患者仍因症状性心动过缓接受了起搏器,这些患者仅小部分因房颤复发植入起搏器,更多是因为最终出现SND而植入永久起搏器[2,10-11],提示虽然CA可使相当比率TBS患者避免植入起搏器,但仍有部分患者CA后尚需植入起搏器。准确识别这部分依赖起搏的患者虽具有一定困难,但筛选相关患者临床特点及危险因素对于指导TBS患者的治疗方案选择具有十分重要的意义。

Kim等[10]的研究入组121例TBS患者,消融后平均随访21个月,约9.1%患者需植入起搏器,需起搏患者长间歇长于不需要起搏患者[(7.9±3.5)s比(5.1±2.1)s,P<0.001],多因素分析提示,>6.3 s的长间歇与消融后需植入起搏器密切相关(HR=1.33,95% CI:1.12～1.59,P=0.002)。本研究也发现最长长间歇越长,CA术后需植入起搏器的可能性越大,与此研究结果一致。但是本研究由于例数有限,所以未能得出一个相对明确要求起搏的长间歇界值,但多因素分析提示长间歇每增加1 s,TBS患者CA术后需植入起搏器概率增加约3.518倍(表2)。

夜间或睡眠时,因迷走神经张力增加,房颤患者更易出现长间歇[12],白天或清醒状态时交感神经兴奋,长间歇相对会减少,所以长间歇的出现与睡眠无关时更应考虑器质性SND可能。本研究发现起搏组最长间歇发生在夜间(00:00—06:00)的比率为51.28%,而不需起搏组达89.74%(P<0.01),提示最长长间歇出现在非夜间时发生SND的可能性大,需永久起搏治疗的可能性增加。

另外,本研究对起搏器植入的原因与时间也进行了一定的探讨,总体上CA术后71.79%的患者因ATA事件植入起搏器,28.21%的患者因SND植入起搏器,但同期住院植入起搏器的原因均为ATA事件,出院后空白期植入起搏器的原因ATA事件和器质性SND比率基本相当,但此后起搏器植入时间距CA术越久,因器质性SND植入永久起搏器的比率越高。本研究中起搏器植入距CA术的时间在不同患者间也有一定差距,48.72%起搏器植入与CA在同期住院时完成,23.08%在CA出院后到3个月的空白期内植入,随CA后时间的延长,起搏器植入需求逐渐降低,并在CA术后1 a逐渐稳定,只有3例(7.69%)患者在CA术后1 a植入了起搏器。这与Song等[13]及Hwang等[11]等研究结果一致,前者消融至起搏器植入的中位时间为20.5(15.25,38.25)d,后者超过50%的患者植入时间在消融术后前3个月内,提示对植入起搏器可能性大的房颤患者,消融术后密切监测至少1 a是合理和安全的策略[14]。研究提示,房颤消融时可因直接损伤窦房结动脉、影响自主神经调节功能或行上腔静脉隔离时损伤窦房结,导致急性窦房结功能损伤[15]。本研究中也有一定比率患者进行了上腔静脉隔离,但两组间差异无统计学意义,提示上腔静脉隔离不是导致本组患者起搏器植入多在同期住院或空白期植入的原因。本研究中无患者在空白期接受二次CA,空白期内对ATA事件复发是否应行二次消融及能否降低起搏器植入需求尚待进一步研究。

本研究作为非随机、回顾性、观察性研究存在一定的局限性,首先未对两组患者长期存活率及生活质量进行随访比较;其次样本量较小,存在选择性偏倚及影响结果的混杂因素;再者不需起搏组患者无植入式长期心电监测,存在无症状房颤漏诊可能。

综上所述,最长长间歇长、长间歇发生于非夜间是阵发性房颤TBS患者CA术后需植入永久起搏器的独立危险因素,对这类患者在首选CA治疗策略时需考虑以后植入起搏器的可能性大。TBS患者CA术后起搏器植入需求在1 a后明显减少,对植入起搏器可能性大的患者,CA术后密切监测至少1 a是合理的。大部分起搏器植入原因为ATA事件后窦性停搏,仅有1/4的原因为器质性SND,对围手术期和空白期ATA事件如何解决,及时再次CA还是植入起搏器值得进一步探讨及分析。