依托咪酯联合丙泊酚对老年颅脑手术患者的影响

周锐钢,李安超,霍朝胜,李树国,高波

[鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院 a.手术室麻醉科;b.神经外科,河南 鹤壁 458000]

颅脑损伤是临床神经外科常见疾病,近年来,随着我国工业发展速度不断加快,因交通、工业坠落导致的颅脑损伤发病率有所升高[1]。颅脑损伤高发年龄在15～24岁,但对于75岁以上老年人而言,也有较高患病风险[2]。由于颅脑损伤是一种因外力导致的损害,患者神经功能会在原发性损伤因素下出现明显损害,因此,多数患者需在伤后通过手术减少可对机体神经功能造成持续伤害的原发性损伤[3]。对老年群体而言,随其年龄增长,机体重要代谢及储备器官功能下降,大脑皮质调节功能受到抑制,对麻醉药物及手术的耐受性明显降低。多数老年患者会在麻醉后出现心肌缺血、耗氧增加、心律失常、应激等现象,更容易对脑部造成非原发性损害[4]。因此,针对老年颅脑手术患者,控制麻醉深度与麻醉效果是保证手术顺利进行以及患者生命安全的基础。依托咪酯是一种催眠性静脉全麻药物,用药安全性较好,已有30年临床用药史。丙泊酚是一种烷基酸类短效静脉麻醉药,能够迅速分布全身,麻醉见效较快。截至目前,关于依托咪酯复合丙泊酚针对老年颅脑损伤患者的研究较少,基于此,本研究结合临床经验,将64例老年颅脑损伤患者纳入,探讨依托咪酯联合丙泊酚对其应激反应及神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性研究方式,选取2019年12月至2022年6月于鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院行颅脑手术的老年患者64例,依据随机数表法将其分为对照组(32例)、观察组(32例)。其中。对照组男21例,女11例;年龄(79.31±2.61)岁;致伤因素为跌落14例,交通15例,其他3例;格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)[5]得分(5.00±1.27)分。观察组男20例,女12例;年龄(80.01±2.33)岁;致伤因素为跌落12例,交通16例,其他4例;GCS得分(5.44±1.05)分。两组上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准以《颅脑损伤诊疗手册》[6]为导向拟定诊断标准:(1)有意识障碍、神经功能障碍、颅内压升高,合并头痛;部分伴随头晕、恶心、呕吐、乏力等;(2)颅骨骨折X线显示颅骨上线状低密度、切线为骨折片凹陷、有多块碎裂;(3)脑内血肿,CT可见边界清晰类圆形密度影,磁共振血肿信号异常,可随血肿时间变化;(4)硬膜外血肿可见颅骨内板下有梭形均匀高密度影,边缘光滑,范围局限,可见骨折以及硬膜外积气;(5)急性硬膜下血肿较硬膜外血肿范围更广,呈新月形;(6)慢性硬膜下血肿有脑白质挤压征,脑室系统受压变形,脑中线结构位移;(7)脑挫裂伤可见脑内散在出血点,伴随脑水肿、脑肿胀,CT可见大小不等水肿低密度灶。

1.3 纳入与排除标准(1)纳入标准:①符合上述诊断标准,确诊颅脑损伤;②年龄70～90岁;③无手术禁忌证,需行手术治疗;④受伤至入院不超过12 h;⑤属直接暴力导致颅脑损伤;⑥GCS≤8分;⑦了解研究内容,签署知情同意书。(2)排除标准:①存在其他神经系统疾病,合并恶性肿瘤、凝血功能、肝肾功能障碍;②对研究所用药物过敏;③临床资料缺失,依从性差;④中途转院治疗或退出研究。

1.4 麻醉方法患者均行颅脑手术,进入手术室后建立静脉通道,滴注500 mL乳酸钠林格注射液(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H51020057),监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征指标。静脉滴注地塞米松注射液(成都天台山制药有限公司,国药准字H51020513)10 mg、盐酸戊乙奎醚注射液(锦州奥鸿药业有限责任公司,国药准字H20020606)1 mg。选择罗库溴铵注射液(天津红日药业股份有限公司,国药准字H20213910)0.6 mg·kg-1行麻醉诱导,静脉推注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20205068)0.5 μg·kg-1。术中镇痛选瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143315)0.2 μg·kg-1·min-1。对照组静脉注射丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051843)2 mg·kg-1诱导,4 mg·kg-1·h-1持续泵注维持。观察组静脉注射依托咪酯(B.Braun Melsungen AG,国药准字HJ20160234)0.01 mg·kg-1与丙泊酚1 mg·kg-1诱导,依托咪酯0.2 mg·kg-1·h-1与丙泊酚2 mg·kg-1·h-1持续泵注维持。手术结束前5 min停止给药,手术结束将患者送入恢复室,待完全清醒后送回病房。

1.5 观察指标(1)临床指标。记录患者麻醉诱导前1 min(T1)、手术结束前20 min(T2)、术后2 h(T3)灰质血流量[应用氢清除率法血流量测定仪(PH300,日本)测定]、心率、平均动脉压情况。(2)应激反应指标。于T1、T2、T3时刻取患者静脉血5 mL,3 000 r·min-1离心10 min,取上层血清,以酶联免疫吸附法使用全自动生化分析仪(深圳迈瑞医疗器械公司,型号 BS-350S)测肾上腺素(epinephrine,E)、皮质醇(cortisol,Cor)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)。(3)神经功能指标。于术前、术后3 d取患者静脉血3 mL,3 600 r·min-1离心5 min,取血清以酶联免疫吸附法测患者中枢神经特异性蛋白S100-β、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein,MBP)水平。(4)不良反应。记录患者注射疼痛、肌阵挛、恶心呕吐、术后昏迷发生概率。

2 结果

2.1 两组临床指标比较两组心率、平均动脉压时间效应有统计学意义(P<0.05),组别上,T1、T3时,两组心率、平均动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05),T2时观察组心率高于对照组,平均动脉压低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组应激反应指标比较两组E、Cor、MDA时间效应、组间效应、交互效应均有统计学意义(P<0.05),组别上,T1时,两组E、Cor、MDA比较差异无统计学意义(P>0.05),T2时观察组E、Cor、MDA低于对照组,T3时,观察组E、Cor低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应指标比较

2.3 两组神经功能指标比较两组术前神经功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05),术后3 d,两组神经功能均受到一定影响,且观察组S100-β、NSE、MBP低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组神经功能指标比较

2.4 两组不良反应比较共计64例患者,出现注射疼痛、肌阵挛、恶心呕吐、术后昏迷概率为12.5%,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

颅脑损伤是一种头部受到直接或间接暴力出现脑组织损伤的情况,对于轻度颅脑损伤患者而言,需保持一定时间卧床休息以及营养与补液支持即可[7]。但中度或重度颅脑损伤患者病情多危重,可伴随不同程度头痛、意识障碍等[8]。因脑组织受损出现水肿或血肿,若不及时处理将会对脑组织产生持续伤害,严重危害生命[9]。临床对于符合手术指征的患者多立即采用手术治疗。针对老年颅脑损伤患者而言,由于其身体多项功能下降,且大多伴随基础或慢性疾病,在受到神经功能改变与麻醉药物作用时,会出现较大手术风险[10]。尤其在麻醉诱导、气管插管时,更易出现应激反应等继发性损伤因素,进一步加重患者神经功能异常情况,极大地影响疗效与预后。有研究表示,在老年颅脑手术中,需要注意麻醉药物的充分镇痛性、迅速麻醉性以及对神经功能的保护、对应激反应的遏制,达到维持稳定内环境的效果。

丙泊酚是是临床常用麻醉诱导药物,静脉注射后能够迅速分布全身,使患者快速进入麻醉状态,且其苏醒恢复较快,能够有效抑制插管时引发的心血管系统兴奋,对全身麻醉的各个时期均有较好适用性。但有研究表示,丙泊酚能够导致机体出现心律失常与血压骤降,对基础疾病较多的老年患者可能导致其器官功能受到损害[11]。依托咪酯是咪唑类衍生物,安全性较高,对心血管功能影响甚微。注射依托咪酯可以降低后冠状动脉阻力,增加心肌灌注。但有研究认为,单独使用依托咪酯时可能出现注射疼痛、心肌耗氧量增加等不良反应[12]。

徐艳等[13]对依托咪酯与丙泊酚麻醉对行颅内动脉瘤介入术患者氧化应激及脑损伤的影响进行研究时发现,依托咪酯联合丙泊酚能够使患者手术过程中多项指标趋于平稳化,有较好麻醉效果。在本研究中,观察组患者心率及平均动脉压稳定程度好于对照组,说明依托咪酯联合丙泊酚在控制好剂量的情况下能够同时兼顾传导速率与麻醉深度。汪鸿等[14]曾对行腹腔镜全子宫切除的老年患者使用依托咪酯联合丙泊酚静脉麻醉,发现依托咪酯联合丙泊酚能有效降低患者应激与炎症反应。本研究所得结论与其类似,在本研究中,观察组患者应激反应指标水平低于对照组,虽两组患者神经功能均受到一定影响,但观察组影响更小。推测原因可能是,依托咪酯联合丙泊酚麻醉有良好镇痛、镇静功效,药代动力学可控性强,能够稳定患者机体状态的同时,避免继发性损伤因素,保护脑组织[15]。

综上所述,依托咪酯联合丙泊酚在老年颅脑手术应用中效果较好,且安全性高,能够稳定患者各项生命指标,改善其应激反应与神经功能。但本研究样本量较小,有待大样本研究证实。