超选择性动脉栓塞术在骶骨肿瘤术前的应用效果

张瑜哲,钟楚楠,郑磊,刘继军

(河南省人民医院 骨科,河南 郑州 450003)

在脊柱肿瘤中,骶骨肿瘤发病率低,存在多种不同的病理类型,且临床症状比较隐匿,不易被发现,其主要治疗方法是手术治疗。然而,由于骶骨肿瘤具有比较复杂的解剖关系,血供非常丰富,因此,手术过程中存在出血量多,操作困难,难以彻底切除肿瘤等问题,易引发多种并发症,死亡率相对较高[1]。近年来随着血管介入技术的发展,超选择性动脉栓塞术在骶骨肿瘤手术中得以应用,获得较好的疗效,提升了肿瘤切除的彻底性和安全性[2]。与既往骶骨肿瘤手术患者相比,河南省人民医院近年来运用术前超选择性动脉栓塞术对骶骨肿瘤患者进行术前肿瘤血管栓塞并于术后1 d行手术治疗,取得良好的治疗效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析河南省人民医院骨科于2010年7月至2022年1月收治的骶骨肿瘤患者。病历纳入标准:符合骶骨肿瘤的临床诊断;行肿瘤切除术或根治性切除术。排除标准:单纯行骶骨肿瘤活检术的患者;肿瘤巨大无法行手术治疗的患者;严重心、肝、肾功能不全患者;凝血功能障碍或不能配合手术者。共纳入患者86例,根据是否进行术前超选择性动脉栓塞将患者分成两组,常规组46例,其中男25例,女21例,年龄28～64岁,平均(45.5±7.1)岁;肿瘤位置为高位16例,低位23例,骶前7例;肿瘤性质为骨巨细胞瘤14例,神经源性肿瘤12例,脊索瘤7例,骨肉瘤2例,转移瘤11例。超选择性动脉栓塞组40例,其中男22例,女18例,年龄26～60岁,平均(44.7±6.7)岁;肿瘤位置为高位肿瘤13例,低位肿瘤21例,骶前肿瘤6例;肿瘤性质为骨巨细胞瘤13例,神经源性肿瘤14例,脊索瘤3例,骨肉瘤1例,转移瘤9例。两组患者在年龄、性别、肿瘤位置和性质等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1常规组 患者接受传统髂内动脉探查结扎术。手术当天视情况自前路暴露单侧髂内动脉(必要时双侧)并结扎,再行骶骨肿瘤切除术。以前后路高位骶骨骨巨细胞瘤切除重建,结扎一侧髂内动脉为例。手术过程如下:麻醉成功后,先行前路手术。患者平卧手术台上,取髂腹股沟入路斜行切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,经腹膜外间隙向内侧推开器官,探查切口侧髂内动脉给予结扎。分离肿瘤前方软组织,并用纱垫隔开。从前方切除部分腰5/骶1椎间盘,关闭切口。再行后路手术,将患者翻身取俯卧位于U型枕上。术野常规消毒、铺无菌单。取后正中入路,切口长度自腰4至骶3水平,尾端偏向一侧避开臀沟。切开皮肤、皮下组织,术中透视定位无误后,于腰4、5双侧椎弓根植入椎弓根螺钉4枚。将骶骨后方深筋膜行深浅两层分离至髂后上棘,浅层深筋膜连同皮下组织向两侧牵开,深层深筋膜连同骶棘肌一同自骶骨表面锐性剥离,于骶骨止点处离断并向双侧翻开,暴露骶骨骨质、双侧骶髂关节。用超声骨刀或椎板咬骨钳切除骶1、2后方骶管骨质及部分腰5椎板,充分显露肿瘤区域,探查肿瘤范围及肿瘤与神经根的关系,用髓核钳及刮匙将椎体后方硬膜囊及神经根周围的肿瘤组织清除干净,游离骶1、2节段双侧骶神经根、硬膜囊。继续探查骶骨椎体骨质被肿瘤组织侵袭程度,从后方切开腰5、骶1椎间盘并和前路手术区域连通,分大块充分切除肿瘤。蒸馏水充分浸泡伤口,严密止血。切除双侧髂后上棘部分骨结构并修整,显露入钉点,向两侧髂骨外下前方置入合适长度螺钉各2枚,木中透视见椎弓根钉、髂骨螺钉位置、深度、方向均良好。量取钛棒的长度并预弯,将棒与双侧螺钉钉尾相连接并逐一拧紧、锁定螺帽,安装横连。去除双侧腰5椎体横突下缘及双侧髂后上棘内板骨皮质,将修整好的的双侧髂后上棘骨块置入腰5横突和髂骨间行腰髂植骨融合。骶骨椎体骨质缺损处用明胶海绵或骨水泥填塞。止血、冲洗、缝合。

1.2.2超选择性动脉栓塞组 患者接受术前超选择性血管栓塞术。局部皮肤消毒处理后,利用Seldinger技术穿刺股动脉,置入导管,进行骶正中动脉以及髂内动脉造影,全面掌握肿瘤的大小和范围,以及供血动脉与周围组织之间的关系。然后在需要栓塞的肿瘤供血动脉中逐一置入插管,利用导管将明胶海绵颗粒推注其中,然后用明胶海绵条栓塞主干,待供血动脉血流全部消失后,再行动脉造影以证实栓塞完成,栓塞后1 d内实施骶骨肿瘤切除术。单纯后路手术一般情况下为了保留神经功能,肿瘤切除时需至少保留一侧骶神经根。因无法正面处理骶前结构,需从后方切除骶棘韧带、骶结节韧带和尾骨韧带,提拉骶骨,找到骶前间隙。自肿瘤前方钝性分离直肠组织,并用纱垫填塞于直肠和骶骨之间,将盆腔器官推向前方。切除腰5横突,于骶髂关节前方间隙钝性分离髂血管及神经,填塞纱布保护。根据肿瘤性质及骶骨侵及范围决定肿瘤切除方式,整块切除术自骶髂关节前方间隙引入线锯导管。大块切除术可按术前设计从后方用超声骨刀行肿瘤切除。

1.3 临床观察指标对比两组患者的手术时间、术中出血量、输血量、术后住院时间、术后深静脉血栓发生率和并发症发生率。术后所有患者通过电话或门诊至少随访1 a,比较两组患者术后6、12个月的复发率。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较与常规组相比,超选择性动脉栓塞组手术时间较短,术中出血量和输血量较少,术后住院时间较短(P<0.05),见表1。

表1 两组患者各项手术指标对比

2.2 两组患者术后深静脉血栓发生率和复发率比较两组患者术后深静脉血栓发生率和术后6、12个月复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后深静脉血栓发生率和复发率对比[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症发生率比较超选择性动脉栓塞组6例(15.0%)患者出现并发症,包括伤口感染4例,深静脉血栓1例,肠系膜缺血1例;常规组16例(34.8%)患者出现并发症,包括伤口感染11例,深静脉血栓1例,骶神经损伤3例,直肠损伤1例。两组术后并发症比较,差异有统计学意义(χ2=4.398,P=0.036)。

3 讨论

骶骨肿瘤的发生率较低且病理类型较多。原发骶骨肿瘤以脊索瘤及神经源性肿瘤、骨巨细胞瘤居多,继发骶骨肿瘤绝大多数为转移性肿瘤[3]。目前来说外科手术仍是治疗骶骨肿瘤的主要手段,为降低术后复发率,术中需尽可能的保证切缘阴性,有时甚至需要行全骶骨切除术[4-5]。

骶骨位置深,解剖复杂,同时毗邻重要的内脏器官及血管神经,而且绝大多数患者得病初期症状隐匿,导致早期诊断困难。部分患者就诊时肿瘤瘤体亦发展较大,大部分骶骨肿瘤受到双侧髂内动脉分支供血,另外骶正中动脉也参与供血。由于丰富的血供,加之局部解剖结构复杂,手术切除肿瘤过程中出血量往往较多。如此一来,就可能会造成失血性休克,或术野不清晰,大大降低手术效果,并可能会引发多种并发症[6]。有研究在2009年对行骶骨肿瘤手术的173例患者术后出血量进行了回顾性分析,其中69例患者出血量超过3 000 mL[7]。

以往临床常用的降低术中出血量的方法主要包括术中经前路结扎双侧骶正中动脉与髂内动脉,或利用硅胶管临时套扎腹主动脉,达到阻断血流的目的。这些方法都可以有效降低术中出血量,但会延长手术时间,加大伤口感染或出血率,更有甚者还会对周围神经组织以及大血管产生一定程度的损伤,增加手术风险。郭卫等[6]总结了我国骶骨肿瘤外科治疗领域中的研究成果,认为随着外科手术技术的发展,即使是较大的骶骨肿瘤患者,仅行单纯后路手术即可完成骶骨肿瘤的切除。该术式能明显减少手术创伤,缩短术后恢复时间。但是,单纯后路切除术很难在手术中准确处理骶骨及肿瘤的供血血管,出血风险较高。故而如何控制出血便成为骶骨肿瘤切除手术的重要问题。

随着血管介入技术的不断发展,也使得超选择性动脉栓塞技术得到不断完善。将该技术应用至骶骨肿瘤切除的术前准备,能明确肿瘤血供来源,并对其进行选择性栓塞,可明显减少术中出血量。这一技术的操作难度较小,而且不会对患者产生较大的损伤,可以实现对肿瘤供血动脉的阻断,使手术操作难度降低。但是栓塞后手术时机的选择对术中出血量有着一定的影响,若栓塞与手术间隔时间长,则侧支循环形成或血管再通的可能性会大大增加,不利于手术顺利进行。Tan等[8]研究发现接受超选择性动脉栓塞的脊柱肿瘤患者在栓塞后13～24 h内接受手术的中位失血量较低。

本研究中,所有接受术前超选择性动脉栓塞的患者均于栓塞后1 d内行手术治疗。研究发现,与常规组相比,超选择性动脉栓塞组手术时间较短,术中出血量和输血量较少,术后住院时间较短。两组患者术后深静脉血栓发生率和术后6、12个月复发率比较差异无统计学意义。超选择性动脉栓塞组患者术后并发症发生率低于常规组,提示超选择性动脉栓塞组患者的疗效优于传统常规前路血管结扎手术,且术后并发症较少。除了术前栓塞外,目前国内研究将腹主动脉球囊阻断技术用于骶骨肿瘤切除术中止血,也取得了一定的效果[9]。

由于骶骨肿瘤手术时间相对较长,切口较大,栓塞或结扎血管减少了对肿瘤的血供可能同时减少局部皮肤的血供。部分患者术后可能会出现局部皮肤缺血坏死。另外,骶骨肿瘤手术切口位置较低,距离会阴区较近,患者容易出现大小便污染伤口辅料,造成伤口感染。并且,由于手术大,术后恢复时间长,部分患者出现低蛋白血症等情况,延缓了伤口愈合时间。孔金海等[10]对81例接受术前选择性动脉栓塞的骶骨肿瘤手术患者术后出现切口相关并发症的危险因素进行了研究,结果显示切口相关并发症发生率为18.5%,本研究中,无论常规组与超选择性动脉栓塞组,切口相关问题均为术后的首要并发症。针对此种问题,在围手术期改进流程,进行了术前清洁灌肠,术后初期禁食等措施,取得了一定的效果,但是并未形成系统的评价研究,这也是本研究的不足之处。

总之,在骶骨肿瘤术前合理地应用超选择性动脉栓塞术,具有简便易行、安全可靠、效果显著等优势,可有效降低术中出血量,术后并发症发生率较低,是骶骨肿瘤围手术期中的重要环节,具有十分重要的应用价值。