左束支区域起搏术后缓慢性心律失常患者中医证候变化的研究

田 伟，张大炜，李腾飞，王 靖

1 首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010； 2 中国医学科学院阜外医院，北京 100037

缓慢性心律失常是指由于心脏窦房结功能障碍和（或）传导功能减退引起的心动过缓的一组疾病，患者常伴有心悸、胸闷、头晕、黑曚、晕厥等临床表现［1-2］。根据缓慢性心律失常的发作特点，分为持续性缓慢性心律失常和间歇性缓慢性心律失常两大类［3］。对于持续性缓慢性心律失常，植入人工心脏起搏器是纠正心动过缓、挽救生命的有效治疗手段［4］。传统起搏技术多将右心室电极放置于右心室心尖部或流出道间隔部，然而，既往临床研究显示，长时间的右心室心尖部或间隔部起搏可导致左心室电-机械失同步，引起左心室功能受损，二尖瓣反流，左心房扩大，并导致心房颤动、心力衰竭甚至心脏性死亡［5-7］。近些年来，左束支区起搏（left bundle branch pacing，LBBP）因其能在提高患者心率的同时兼顾患者心功能而在临床中得到广泛应用［8-9］。LBBP 虽然体现出种种优势，但仍缺乏对患者整体的关注性，而整体观念及辨证论治是中医的特色及优势，其中辨证是论治的基础。笔者检索近年的文献，发现探讨起搏器植入术后证候变化的文章甚少，因此，本研究旨在对LBBP 术后患者中医证候及心功能指标变化的规律进行深入探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究选择64 例2019 年7 月至2022年1月就诊于首都医科大学附属北京中医医院心血管科诊断为缓慢性心律失常且基线及随访资料完整的患者64例，其中男33例，女31例，术前33例患者以心气虚证为主证（51.6%），11例以心阳虚为主证（17.2%），9 例以心血瘀阻证为主证（14.1%），11 例以心阴亏虚证为主证（17.2%）。各证型患者的性别构成、年龄、基础疾病差异无统计学意义。见表1。

表1 64例患者基线资料比较

1.2 纳入标准纳入：1）符合病态窦房结综合征诊断标准和（或）二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞诊断标准；2）符合双腔永久起搏器植入指征且已接受LBBP术式者。

1.3 排除标准排除：1）术前明确诊断持续性心房颤动和（或）长程持续性心房颤动而需植入单腔起搏器者；2）因其他原因拒绝或不宜植入双腔起搏器者；3）患严重精神疾患或意识障碍者；4）患严重传染性疾病者；5）严重心力衰竭（NYHA Ⅳ级）者；6）肝、肾功能不全者；7）中医证候采集期间服用可能影响观察指标的中成药及中药汤剂者。

1.4 治疗方法左束支区域起搏的操作：64 例患者中，早期的22 例采用HUANG 等［10］提出的操作方法，在X 线透视及Abbott Workmate Claris 电生理多导仪指导下完成；后期的42 例在定位左束支区时采用ZHANG 等［11］提出的简化LBBAP 的九分区法，两种方法均以体表12导联心电图V1导联的QRS 波呈右束支阻滞形态、阳性环刺激可夺获心室肌作为左束支区域起搏成功标准。心室电极选用3830 电极（美敦力公司）经C315His 鞘输送到位。心房电极选用4574 被动电极（美敦力公司）影像指导下常规放置于右心耳，测试电极参数满意后连接并植入脉冲发生器。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证型 参考《中药新药临床研究指导原则（第二辑）》“治疗病态窦房结综合征”制定中医辨证分型标准，分别统计术前及术后6 个月不同证型的患者数，并进行比较。

1.5.2 血B型脑钠肽（B-brain natriuretic peptide，BNP）水平 标本为受试者全血，应用广州万孚飞测全自动定量检测仪，分别测定术前及术后6个月的血BNP水平。

1.5.3 心室起搏阈值、感知阈值及阻抗 术中测定心室起搏阈值，感知阈值及阻抗，术后6 个月应用起搏器程控仪测定起搏阈值，感知阈值及阻抗。

1.6 统计学方法应用SPSS 21.0 统计软件软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，计数资料百分比多重比较时采用Bonferroni 法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型变化各证型术前与术后6 个月病例组成情况见表2。

表2 各证型不同时间点诊出率［n（%）］

2.2 血BNP 水平BNP 值各证型术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月时，心气虚证患者与术前相比，BNP 水平显著下降，且与其他3 个证型相比差异有统计学意义（P＜0.05）；心阳虚证、心血瘀阻证及心阴虚证患者术前与术后6个月相比，BNP无显著下降，且3种证型间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各证型不同时间点血BNP水平变化（±s） pg/mL

表3 各证型不同时间点血BNP水平变化（±s） pg/mL

注：与同组术前比较，▲表示P＜0.05；△表示P＞0.05

?

2.3 起搏参数变化不同证型的患者，术后即刻及术后6 个月后，心室起搏阈值、感知阈值及阻抗等起搏器参数稳定，无显著变化（P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 各证型不同时间点起搏参数变化比较

3 讨论

传统中医学中并没有缓慢性心律失常的病名，其诊治相关的论述及研究多分归于“胸痹”“厥证”“心悸”等疾病范畴。缓慢性心律失常的患者多数年龄偏大，病程较长，脏腑功能虚损，心气鼓动无力，故术前的中医证候，以气虚为病机的关键点，术后经过心脏起搏，患者心率提升，心气得充，相应的，气虚的相关表现有所缓解。

本研究发现术前缓慢性心律失常患者中，心气虚证患者居多，占51.6%，术后心气虚证患者减少；术前心阴虚证患者较少，术后心阴虚证患者比例较术前有所增加。气能行血，宗气贯注入心脉之中，推动心脏搏动，并调节人体的视、听、言、动等功能。起搏治疗后，患者心率恢复，宗气得到鼓舞，行血有力，脏器得到有效濡养，因此患者心悸头晕、乏力气短症状缓解，因此心气虚证所占比例有所降低。UDO 等［12］调查显示，起搏器植入后，患者往往担心起搏器易受到外界磁场、活动等影响，认为起搏器植入术后，活动场所及行为受到不同程度的限制，担心起搏器工作状态、电极脱落、电池耗竭及术后并发症，因此，很多起搏器患者心理状态较差，往往合并焦虑、抑郁等心理疾患［13］，思虑过度，暗耗心血，加之起搏手术操作过程中，患者出血不可避免，津血耗伤，有形之血又难以速生，因此，相比于术前，术后6 个月随访时心阴亏虚证所占比例升高。这与前人所做的研究结果一致［14-15］，提示在今后起搏器围手术期治疗中应该对患者的心理状态给予足够的重视，中药组方过程中应该适当加入疏肝解郁之品。

2017 年，永久希氏束起搏国际专家共识发表，希氏束起搏技术逐渐推广，但因为希氏束的组织结构特殊性、希氏束起搏手术难度大、术后起搏阈值增高、电极脱位风险高等限制了希氏束起搏在临床的广泛应用［16］。同年，黄伟剑等首次报道了1例扩张性心肌病心力衰竭合并左束支传导阻滞患者在行希氏束起搏失败后，创造性完成了一种新的生理性起搏方式——左束支区域起搏（left bundle branch pacing，LBBP）。由于LBBP 保持了相对正常的心室电激动顺序及更好的左室电-机械活动同步性，因而起搏效应更加符合生理，且LBBP 直接激动左束支区域，使左室快速激动，加之起搏区域广，可以有效改善左心室整体及局部基底段和中间段的同步性［17］，因而可以进一步改善患者的左心室收缩功能，提高患者生存质量。且经过长期随访，相比希氏束起搏，左束支区域起搏患者的术后心室起搏阈值无明显升高趋势［18］。本研究也提示，随访6 个月时左束支区域起搏患者起搏阈值参数良好。

BNP 由于在心力衰竭中的快速特异性表达及与室壁应力的相关性，现已被公认为是心室功能障碍的优良标志物。近年来，血清BNP也被用于监测存在永久性心脏刺激的人群，结果表明，BNP 对心力衰竭的筛查有一定的价值，也能作为预测心脏起搏器植入术后心力衰竭的指标之一［19］。本研究结果显示，心气虚证患者术后6个月BNP较术前显著下降，推测可能与起搏器“鼓舞心气”的作用有关。

此外，本研究发现，心阴虚证在左束支区起搏术后的患者所占比例较术前显著增加，提示在今后起搏器围手术期治疗中，应注重滋阴养血，改善患者心阴亏虚的相关证候，并重视对患者围手术期的心理干预，全面提高起搏器患者的生存质量。

本研究也有一定的局限性。第一，不同的心室起搏比例对左心功能的影响程度不同，原则上，研究拟入选三度房室阻滞的患者作为研究对象，或者通过调整AV 间期及起搏模式以保证完全心室起搏，以除外心室起搏比例对左心功能观察指标的影响，但考虑到伦理学因素及临床实际情况，本研究纳入了多种类型的缓慢性心律失常，且未对起搏器相关参数进行特殊调整，可能造成研究结果的不均一。本研究对两组患者的基础疾病进行统计学分析，提示两组在疾病种类上没有统计学差异，具有可比性，在一定程度上能够减轻起搏比例不同对结果造成的影响。第二，本研究为探究性研究，入选的样本量小，今后需要大型随机对照试验进一步说明其安全性及可行性。

综上所述，左束支区域起搏对缓慢性心律失常患者的中医辨证分型有显著影响，术后心阴虚证患者比例显著增加，对心气虚证患者心功能有较好的改善作用。