2018—2020 年北京市延庆区流行季流感样病例病原学检测结果分析及中医证候特征研究*

吴 宇，武维屏，杨燕灵，任洪芹，刘莉莉，武 莹，狄 飞

1 北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）,北京 102100； 2 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3 北京积水潭医院，北京 100035； 4 北京市延庆区疾控中心,北京 102100

延庆区海拔高于北京市区，冬季漫长且平均气温低于市区5～10 ℃。结合历年来冬春季节即是流感高发季的规律，回顾辖区内进行流感的流行病学调查甚少的现实情况，以及中医药在流感防治方面发挥巨大作用的优势的事实，有必要对延庆区进行流行季流感样病例及流感病例的调查研究，有必要结合中医三因制宜的治疗原则，给中医药防治流感提供前期的证候参考资料。基于北京市延庆区医院诊治的流感样病例及流感病例占全区病例总数的75%～80%，具有代表性，为此，本研究统计描述了北京市延庆区医院2018—2020 年流行季流感样病例、流感病例。为了吸取历代各家在辨证论治方面的精髓，摒除伤寒学派与温病学派医家在疫病研究上的争执，更切实地方便临床医生的辨病辨证选方用药，笔者将两大学派的辨证体系初步进行融合，选取部分未经治疗仍处于自然病程的患者，置于综合了六经、卫气营血、三焦辨证体系的框架中分析中医证候特征。

1 临床资料

1.1 流行病学调查的流感样病例及流感病例来源应用横断面的研究方法，采集2018 年11 月7日（立冬）至2019 年3 月21 日（春分）及2019 年11 月8 日（立冬）至2020 年3 月21 日（春分）两个时间段内北京市延庆区医院发热门诊、内科门诊、儿科门诊及中医门诊的流感样病例，并应用逆转录-聚合酶链反应（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）方法进行病原学检测。

1.2 病例来源中医证候分析的全部来源于“1.1”项中的流感样病例，2018—2019 年流行季共583例，2019—2020年流行季共571例。

1.3 诊断标准西医诊断标准：1）符合《流感样病例爆发疫情处置指南（2012 年版）》［1］中流感样病例定义，即发热（腋下体温≥38.0 ℃）伴有咳嗽或咽痛，且缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据；2）流感确诊病例为流感病毒核酸检测阳性（RTPCR方法）。中医证候诊断标准：参照温病学教材［2］温病学相关名著［3］和伤寒学教材［4］制定。

1.4 纳入标准纳入：1）符合上述中西医诊断标准且发病处于上述流感季者；2）年龄≥18岁且≤65岁者；3）已经填写完成《中医证候问卷调查》者；4）自然病程大于72 h且小于等于96 h者；5）可以按时间顺序清晰地叙述病史者；6）签署知情同意书者。

1.5 排除标准排除：1）非呼吸道感染原因引起发热者；2）发病或发病前1 周服用过影响疾病病程的药物者，如抗病毒类药物、抗生素等；3）发病前2 周内，曾出现呼吸道感染或耳鼻喉科感染性疾病者；4）正在应用免疫抑制剂者；5）重症患者。

1.6 研究方法

1.6.1 病原学鉴定方法 应用流感逆转录-聚合酶联反应（RT-PCR）方法确定流感阳性病例。

1.6.2 辖区人口调查方法 前往辖区派出所调取辖区各个年龄段常住人口信息。

1.6.3 证候分析病例的调查 记录入组患者的一般情况，包括年龄、性别、自然病程、居住地、发病前1 周大致行动轨迹，重点回顾患者发病后每日的症状及变化、体征、理化检查，以及发病后用药的情况，记录就诊时患者的舌象脉象，并由两名高级职称的中医医师帮助患者完成《中医证候问卷调查》，然后依据伤寒学的六经辨证体系证候诊断标准，分为太阳病、阳明病、少阳病、太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病及太阳少阴合病；依据温病学的卫气营血辨证、三焦辨证体系证候诊断标准，分为卫分阶段的风热犯卫、燥热犯卫、阴虚感温，气分阶段的肺热壅盛、燥热伤肺、肺热腑实、肺胃热炽、肺热发疹，以及卫气同病。因伤寒学中的阳明经病、阳明腑病与温病学中的肺胃热炽、肺热腑实相类似，故将以上证候暂归入温病学范畴。

1.7 统计学方法将全部流感样病例信息及相应的病原学监测结果录入数据库，并将《中医证候问卷调查》归纳后的证候信息录入数据库，应用SPSS 19.0 软件分别对流感样病例，流感病例及探求证候规律的流感样病例数据进行统计分析，计量资料采用±s表示，计数资料用n，%表示，各个证候的频率用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料2018—2019 年流感流行季选取583例患者，其中男性247例，女性336例，平均年龄（33.2±9.8）岁；病程0～6 天，平均，病程（85.3±4.9）h。2019—2020年流感流行季选取571例患者，其中男性254例，女性317例，平均年龄（34.1±8.6）岁；病程0～7天，平均年龄（83.7±6.1）h。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 流感样病例及流感病原学监测结果2018—2019年流行季延庆区医院共报告流感样病例3153例，共检测出流感病例1693 例，阳性率53.7%，甲型流感病例1549例，乙型流感病例144例，全部乙型流感病例发病于2019 年1 月30 日后。2019—2020年流行季共报告流感样病例3090例，共检测出流感病例1579例，阳性率51.1%，甲型流感病例1565 例，乙型流感病例12 例，甲型合并乙型流感病例2例，第1例乙型流感病例发病于2020年2月2日。结果见表1—2。

表1 北京市延庆区2018—2019年流行季流感监测结果

表2 北京市延庆区2019—2020年流行季流感监测结果

2.3 流感样病例中医证候学特征2018—2019年流行季共纳入流感样病例583 例，2019—2020年流行季共纳入流感样病例571 例，所有病例均可以归入综合了六经、卫气营血、三焦辨证体系的框架中进行分析。

病因：2 个流行季，发病的始动因素中，风热邪气最多，为265 例（45.5%）及306 例（52.5%），风寒邪气次之，为256 例（43.9%）及228 例（39.1%），燥邪再次之，为62例（10.6%）及37例（6.4%）。

病性：2 个流行季，发病即初见表寒证，适用于应用六经辨证分析的有256例（43.9%）及228例（39.1%），更适合归属伤寒学范畴；发病初即见卫分证、气分证，适用于应用卫气营血及三焦辨证分析的有327例（56.1%）及343例（58.8%），更适合归属温病学中的温病范畴。

病位［5］：2 个流行季，初起病位在表者（三阳经、肺、胆、胃肠）为575例（98.6%）及568（97.4%），病位在里者（少阴）为5 例（0.8%）及3 例（0.5%）。悉数病位均在卫分、气分阶段，肺热发疹1 例（0.02%）涉及血分阶段。病在上焦者（太阳经、肺）为438例（75.1%）及439例（75.3%），病在上中焦者（三阳经、肺、胆、胃肠）为111 例（19.0%）及88 例（15.1%），病在中焦者（阳明经、少阳经、胆、胃肠）为29 例（5.0%）及41 例（7.0%），病及下焦者（少阴经）为5例（0.8%）及3例（0.5%）。

病势及转归：发病初始，以恶寒重发热轻、发热重恶寒轻或恶风轻、但发热不恶寒、恶热、往来寒热、日晡潮热等热型为主，属于发热不甚，病势轻缓者509 例（87.3%）及512 例（87.8%）。以壮热为主，发热为甚，病势急重者74例（12.7%）及59例（10.1%）。发病初始即经传由阳入阴，病势较重者5 例（0.8%）及3 例（0.5%），逆证见逆传心包者未见。从病势演变趋势方面，除太阳少阴合病从5例（0.8%）增长到12例（2.1%）及从3例（0.5%）增长到4 例（0.7%），其余均为三阳经内传变，2 个流行季均未见逆传。在病证发展之势方面，病证由上焦下陷中上焦，或中焦者61例（10.5%）及47例（8.1%），病证由外而内者58例（9.9%）及73例（12.5%）。

证候分布：2 个流行季的前4 天病程中，证候的分布经检验后，太阳病、少阳病、太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病、太阳少阴合病、风热犯肺、燥热犯卫、肺热壅盛、肺胃热炽、卫气同病在分布特征上有显著性差异（P＜0.05），随着病程的延长，太阳病所占比例呈持续下降态势，以上其余证候均呈现先升后降的态势。三阳合病，太阳少阴合病，阴虚感温，燥热伤肺，肺热腑实及肺热发疹的在分布特征上未见统计学差异（P＞0.05）。见表3—4。

表3 北京市延庆区2018—2019年流行季流感样病例不同病程证候分布［n（%）］

表4 北京市延庆区2019—2020年流行季流感样病例不同病程证候分布［n（%）］

3 讨论

2018—2020 年流感流行季，北京市延庆区流感病原学监测的阳性率在51.1%～53.6%。国外也有类似的报道，在流感季以流感样病例作为临床拟诊的准确率高达77%，被认为是流感流行早期预警的重要手段［6］，同时，病原学监测也可以更有效地管理核酸检测假阴性的部分病例。本研究的阳性率数值较低，可能由于口咽拭子采样部位的偏差，或未给予复检，或饮酒，或餐后时间较短即采样等原因所致，如有可能，采用鼻咽拭子会增加采集的阳性率［7-9］。从年龄构成比分析，同样出现了幼儿园及学校的聚集性发病［10］。研究显示，虽然迄今世界上流行的流感病毒以甲型流感最多，乙型流感次之［11］，但乙型流感流行开始于1 月底或2月初。介于目前现代医学仍未开发出有效地治疗乙型流感的药物，以及随着神经氨酸抑制剂耐药问题及不良反应报道的增多，这也为中医药治疗甲乙型流感提供了机遇与挑战。

流感样病例及流感病例均属于中医学“外感热病”范畴，仲景以降，中医学界对能涵盖所有外感热病及疫病的辨证体系均存在争议，即使在叶桂之后，也没有寻找出可以将寒热统一不言表里且疗效肯定的辨证方法。六经辨证是讨论寒邪由表入里的体系，卫气营血辨证是研究温邪由浅入深的体系，三焦辨证结合了脏腑辨证将卫气营血的分证法融汇其中，使得病变部位更加清晰。综合上述三大辨证体系的框架，亦融汇于八纲辨证之中，可相互补充，纲举目张。

本研究表明，只要详尽采集病史，记录病证变化，目前阶段，综合了三大辨证体系的框架，基本可以全面准确而有效的分析流感样病例。发热是流感样病例首要的、特征化最强的且最接近真实病机的症状。中医学对发热症状在客观指标上的分型，如微热、壮热等，连同对发热症状主观感受的多种分型，如潮热、往来寒热等，结合具有中医“肺系”指向性的咽干痛、灼痛等分型，以及多样化的咳嗽咯痰分型，连同其他伴随症状，可以更准确地进行多维度的证候辨析，中医证候辨证越是详细透彻，丝丝入扣，越可以从人的整体角度把握证候，处方用药才可以增长人体抗病祛邪的能力，达到中医药特有的“菌毒合治”的目的［12］。

气候及地域性差异是决定证候特征的关键因素，本研究亦秉承因时因地制宜的原则，以流调的证候特征为依据，汇总北京市延庆区流感样病例的证候特征为：一是“寒”“热”“燥”三邪多挟时行之邪为患，常以风邪为主导，符合“风为百病之长”的特性，可能与延庆区寒冷干燥多风的气候相关。其中以风热证最多见，其次是外寒内热证，再次是风寒证，最后是燥证。二是病位多位于六经之半的三阳经及肺卫阶段，多出现阳经合病并病，也不乏卫气同病，但总体上邪盛而正不虚。三是温（毒）邪气致部分病势急重，寒邪致病病势轻缓，出现内陷三阴经，温热燥热伤肺壅肺的演变趋势较少。随着病程的发展，邪实为主，正虚少见，寒证渐少而温病渐多，切合“六气皆从火化”［13］之论，多数为顺证，绝少逆证。四是依据证候频次，常见的证候为风热犯卫、太阳病、少阳病、太阳阳明合病、燥热犯卫、太阳少阳合病。