切开复位钢板螺钉内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床效果观察

陈学青 李志永(通信作者)

(天津市宝坻区人民医院骨科, 天津 301800)

不稳定桡骨远端骨折(DRF)在骨折中是常见类型,中老年人是高发群体,在所有骨折患者中占比为12.5% -16.7%,主要是腕部受到外力作用所造成的[1]。 DRF 患者一般存在关节面受损、骨折碎裂以及移位等情况,在受伤后需要尽快通过合理的方法让桡骨远端解剖结构恢复,才能恢复腕关节正常功能[2]。 如果不能及时获得有效的治疗,将导致腕关节僵硬、疼痛等,使正常的生活和工作都受到影响。无论采用哪种方法进行骨折复位,都需要最大程度减少韧带损伤、保护局部正常供血、让骨折部位稳定固定。 手法复位小夹板固定或石膏固定等方法,均属于闭合复位骨折外固定的方法,针对关节外稳定的、简单的骨折,以及关节内部分骨折具有良好效果,也是目前临床中首推的治疗方法[3]。 但是对于不稳定的DRF 患者来说,上述方法存在局限性,尽管部分DRF 患者也可以尝试进行手法复位石膏固定,如果在复位后无法维持稳定固定,或是无法复位到理想状态后,还是需要继续进行手术切开内固定。因此,大部分DRF 患者最佳的治疗方法,还是切开复位钢板螺钉内固定,可以将游离的、粉碎性的骨折块最大程度复位,并且能在钢板和螺钉的作用下达到良好的固定稳定性,防止骨折块再移位,减少并发症,提高术后腕关节功能恢复效果[4]。 我院在切开复位钢板螺钉内固定实际应用过程中已经取得较大成效,为了给更多DRF 患者有效治疗总结经验,还是筛选了2021 年5 月-2022 年5 月收治DRF 患者106 例为对象,与闭合复位外固定的应用展开对比研究,以验证切开复位钢板螺钉内固定的优越性,具体内容报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

参与到本次研究中的患者均为我院骨科2021年5 月-2022 年5 月收治的DRF 患者106 例,并根据电脑抽样法分配到2 个不同的研究小组中,其中观察组患者53 例,26 例为女性患者、27 例为男性患者;年龄最大者78 岁、年龄最小者43 岁,中间值为(61.38 ±2.74)岁;受伤时间5 -60 小时,中间值为(29.64 ± 4.63) 小 时; 体 质 指 数(BMI) 18.2 -28.5kg/m2,中间值为(23.08 ±1.42)kg/m2;受伤原因:28 例交通事故伤、14 例摔伤、11 例高空坠落伤。对照组患者53 例,25 例为女性患者、28 例为男性患者;年龄最大者76 岁、年龄最小者42 岁,中间值为(61.15 ±2.64)岁;受伤时间4 -58 小时,中间值为(29.21 ± 4.76) 小 时; 体 质 指 数(BMI) 18.5 -28.0kg/m2,中间值为(22.76 ±1.59)kg/m2;受伤原因:29 例交通事故伤、15 例摔伤、9 例高空坠落伤。上述基础数据2 组患者之间差异不明显(P＞0.05),达到研究要求。 本次研究通过医院医学伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:①患者入院后进行X 线检查、CT 检查等,明确诊断为DRF;②均有完整的临床资料;③有明显的创伤史,属于新鲜的闭合性骨折,未伴随其它神经血管损伤;④无骨骼发育畸形;⑤对手法复位或是手术治疗均有着良好的耐受性;⑥为患者和家属说明本次研究方向和目的后,自愿签订同意书加入研究。 (2)排除标准:①双侧桡骨远端骨折,或同时伴随全身其它部位骨折的患者;②同时伴随全身严重感染性疾病者、慢性疾病者;③严重的复合伤、多发伤患者;④伴随局部缺血性疾病,或是局部皮肤破损感染者;⑤因为肿瘤等病理性原因导致的DRF 患者;⑥行为异常、认知障碍或是有精神疾病史者。

1.2 方法

观察组和对照组患者入院后采取相同的术前准备工作,术中分别采取切开复位钢板螺钉内固定和闭合复位外固定,具体操作流程如下:(1)术前准备。入院后第1 时间对患者的呼吸频率、心率、血压水平做检测,并协助患者完成患肢CT 三维成像、患肢正侧位X 线片、心电图等检查;还需要进行必要的实验室检查,包括:血常规、尿、便常规、血型鉴定、传染病标志物全项、凝血全项、生化全项,如果检查结果存在异常情况需进行对症支持处理,如果患者伴随内科疾病需要与相应科室会诊。 手术治疗前,先对局部做止痛和消肿处理,在肿胀基本消退后才能进行手术;手术前为患者和家属说明具体操作流程、注意事项等,知情同意书自愿签订后方可进行手术。 (2)手术过程。 2 组患者都实施臂丛麻醉,如果是疼痛敏感度高、精神过度紧张的患者可以进行静脉复合麻醉;患者保持仰卧体位,将气压止血带绑在肱骨近1/3 处,调整为330 kpa 的气压值,患肢在手术台上自然外展,将C 型臂放在患处。 ①观察组患者手术方法:若患者不存在明显的背侧移位,手术入路为掌侧henry 入路,切口长度在6 -8 cm 之间,将皮肤、皮下组织、筋膜层逐层切开,桡侧腕屈肌牵拉开,桡侧腕屈肌腱桡侧进入骨折部位,旋前方肌充分显露出来,离桡骨端止点50 mm 的位置将其离断,骨折线完全暴露,将骨折块中间嵌插的软组织以及附近的凝血块清除干净,骨折块进行牵拉复位、复位钳撬拨、或用克氏针进行复位;关节面平整度、桡骨长度、尺偏角、掌倾角最大程度恢复后,选择合适长度的“T”形钢板进行固定;为了让关节面平整度适应腕关节,需要在术中活动腕关节,如果发现严重的关节面塌陷,结合实际状况进行植骨;在C 型臂透视下,恢复到满意的关节面后反复冲洗术区,通常无需放置引流管,器械清点后缝合伤口;为了防止创面大量渗出,缝合浅层组织,针间距可适当加宽,对预防前臂骨筋膜室综合征有重要意义。 手术结束使用无菌敷料覆盖切口,加压包扎患肢。 ②对照组患者手术方法:手术前拟定进针点,并做好标记,外固定架的型号、长度需要根据实际情况提前选择好,切口分别在桡骨远端桡背侧离骨折线8 cm 和3 cm 的位置,2 个切口长度均为1 cm 左右,下方肌腱组织分离,达到骨面后2 根固定针与桡骨长轴垂直方向拧入;分别在第2 掌骨桡背侧中段和基底部做小切口,指伸肌腱分离后将固定针拧入,为了防止掌骨骨折,选择与掌骨直径相匹配型号的固定针固定在掌骨处。 结合患者的损伤机制、骨折类型,各大骨折块进行闭合穿克氏针撬拨复位或手法复位,C 型臂透视下可见关节面平整,且恢复到满意的尺骨变异、尺偏角、掌倾角后,外固定针与连接杆固定。 术区反复冲洗,缝合较大的前臂切口,手术结束使用无菌敷料覆盖切口,加压包扎患肢。 如有必要进行石膏辅助外固定。 (3)术后处理。①2 组患者术后均需要将患肢抬高,同时进行间断冷疗,继续使用消肿药物;如果患者疼痛敏感肌注哌替啶或口服氨酚羟考酮片,无需使用持续止疼泵。 术后对患者患肢各神经支配区皮肤感觉、末梢皮肤温度、桡动脉搏动等情况做密切观察,做好前臂骨筋膜室综合征的预防工作。 ②观察组患者术后第2 天开始换药,每3 天1 次;指导患者进行指间关节、掌指、腕关节活动;术后2 -3 天进行X 线片检查,通过正侧位片查看早期骨折块再次移位、尺骨变异、尺偏角、掌倾角情况;术后第14 天拆除缝合线,叮嘱患者在术后3 个月内需每月进行1 次复查。 如果患者进行石膏辅助外固定,拆除时间为术后4 -5 周,并尽早展开康复训练。 ③对照组患者每天进行针道消毒,并更换针道覆盖纱布,并早期进行掌指关节活动。

1.3 观察指标

观察2 组相关手术指标,治疗优良率,腕关节活动度,解剖结构恢复情况及并发症等。 (1)比较2 组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间。 (2)术后3 个月复查对2 组患者的治疗效果做判定:优:局部疼痛、肿胀等症状彻底消失,腕关节无畸形、无僵硬、无不适感;良:骨折局部轻微疼痛,腕关节功能轻度受限,偶尔出现腕关节乏力症状;可:骨折局部有明显痛感,腕关节活动受限,部分腕关节功能未恢复、常常出现无力感;差:骨折局部肿痛情况无改善,腕关节功能和活动度均受到明显限制。(3)在手术前和手术后3 个月分别评估2 组患者的腕关节活动度:评价指标包括:掌屈角、背伸、桡偏。(4)在手术前和手术后3 个月2 组患者均进行X 线片检查解剖结构恢复情况:对桡骨短缩、尺偏角、掌倾角进行测量。 (5) 统计2 组患者创伤性关节炎、腕管综合征、骨折延迟愈合、肩手综合征等并发症情况。

1.4 统计学分析

研究数据均录入SPSS25.0 软件,计数资料通过x2检验,用百分比(%)表示;计量资料通过t检验,用(±s)表示。P＜0.05 时说明检验结果有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及住院时间对比

观察组术中出血量比对照组多,手术时间、住院时间比对照组长,骨折愈合时间短于对照组,组间差异显著(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及住院时间对比( ±s,n=53)

表1 2 组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及住院时间对比( ±s,n=53)

组别 术中出血量(mL)手术时间(min)骨折愈合时间(w)住院时间(d)观察组 55.48±20.16 82.22±18.76 9.79±1.63 8.11±1.35对照组 30.25±16.83 60.51±17.45 12.05±1.24 5.38±0.94 t 6.994 6.169 8.034 12.082 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2 组患者临床疗效对比

在治疗优良率方面,观察组显著高于对照组,统计学意义成立(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者临床疗效对比(n,%,n=53)

2.3 2 组患者手术前和手术后腕关节活动度对比

观察组患者手术前掌屈、背伸、桡偏与对照组之间无明显差异(P＞0.05);手术后观察组患者3 项腕关节活动度指标均高于对照组,组间差异显著(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者手术前和手术后腕关节活动度对比( ±s,°)

表3 2 组患者手术前和手术后腕关节活动度对比( ±s,°)

组别 例数 掌屈 背伸 桡偏术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月观察组 53 41.12 ±5.43 59.06 ±7.24 41.73 ±2.76 63.91 ±4.25 12.86 ±2.38 24.61 ±3.52对照组 53 41.59 ±5.16 53.58 ±7.35 41.22 ±2.15 59.27 ±4.11 13.15 ±2.74 21.73 ±3.46 t 0.457 3.867 1.061 5.714 0.582 4.248 P 0.649 0.000 0.291 0.000 0.562 0.000

2.4 2 组患者手术前和手术后桡骨短缩、尺偏角及掌倾角对比

观察组患者手术前桡骨短缩、尺偏角、掌倾角与对照组之间无明显差异(P＞0.05);手术后观察组患者桡骨短缩比对照组小,尺偏角和掌倾角比对照组大,组间差异显著(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者手术前和手术后桡骨短缩、尺偏角及掌倾角对比( ±s)

表4 2 组患者手术前和手术后桡骨短缩、尺偏角及掌倾角对比( ±s)

组别 例数 桡骨短缩(mm) 尺偏角(°) 掌倾角(°)术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月观察组 53 4.11 ±1.32 0.67 ±0.33 17.43 ±0.92 23.31 ±1.89 6.13 ±0.65 10.65 ±1.49对照组 53 4.49 ±1.26 1.39 ±0.62 17.21 ±1.04 21.23 ±1.54 6.32 ±0.71 8.31 ±1.24 t 1.516 7.463 1.153 6.211 1.437 8.788 P 0.133 0.000 0.251 0.000 0.154 0.000

2.5 2 组患者术后相关并发症情况对比

观察组5.66%的患者和对照组18.87%的患者在术后出现并发症,组间差异显著(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者术后相关并发症情况对比(n,%,n=53)

3 讨论

DRF 是一种会严重影响腕关节功能的损伤,在治疗过程中,要尽量减少周围功能性解剖结构紊乱、尽可能恢复桡腕关节面平滑度、连续性以及桡骨高度,待达到理想复位效果后,还需要同时考虑复位的稳定性。 目前,临床治疗分为非手术方法和手术方法,前者主要是通过手法复位可以达到良好的复位效果,再用支具、小夹板或是石膏进行外固定,这种方法适用于无移位的关节内(外)骨折、不完全性骨折、有移位但复位后关节内(外)骨折能保持稳定等患者[5]。 但是不稳定性DRF,一般都是粉碎性骨折或是关节内骨折,尽管可以遏制侧方移位,但是抗纵向剪切力效果不足,复位后不能很好的维持,骨折块非常容易再移位,因此存在一定治疗难度。 为了准确判断DRF 的不稳定性,可以将以下几点作为依据:(1)严重粉碎性骨折且掌侧移位;(2)关节内骨折,移位明显;(3)关节边缘受累;(4)背侧角在20°以上;(5)掌侧或桡骨远端背侧皮质严重粉碎;(6)年龄＞60 岁的骨质疏松者;(7)桡骨短缩在5 mm 以上[6]。 如果明确诊断为不稳定性DRF,需要合理的选择治疗方法,才能达到治疗目的,促进骨折愈合、骨折成功复位、腕部和手部功能恢复、桡骨长度以及关节面完整度恢复。

DRF 手术治疗可以分成多种不同的类型,包括:关节置换、关节镜辅助复位、闭合复位外固定架固定、切开复位钢板内固定、闭合复位克氏针固定等。其中,操作最为简单的一种就是克氏针固定,而且取出方便、对软组织损伤小、费用低、高效,安全可靠,适用于简单的关节内骨折或是不稳定性关节外粉碎性骨折。 外固定架主要在韧带整复和牵引下,维持骨折处稳定,也就是利用组织张力维持骨折断端排列以及复位稳定,可分为非超关节和超关节。 上述的手术方法在不断完善和经验积累中,均在适用范围内取得良好的成效,但未能根据DRF 患者实际情况正确选择手术方法,也将不利于患肢腕关节功能恢复。 如果是关节内粉碎性DRF 骨折的患者,因为存在较多的游离碎骨块,所处的部位相对复杂,切开复位内固定是首选方法,能够让所有骨折块尽可能的解剖复位,并保持稳定的复位状态。 切开复位内固定手术中,可以选择的手术入路比较多,比如:背侧、掌侧,现阶段最为常见的是掌侧入路,固定钢板也在不断推陈出新,新型万向锁定双柱加压钢板上的螺孔,能够从不同角度进行锁定,借助中间柱的尺侧螺钉、桡侧柱的桡侧螺钉给予关节面最大程度的支撑力[7];如果是特殊类型的骨折,还可以使用能改变方向的螺钉,以达到良好的固定效果,尽可能的降低骨折块再移位率。 在本次研究中,观察组DRF 患者在切开复位钢板螺钉内固定手术中,尽管出血量比行闭合复位外固定的对照组多,手术时间、住院时间比对照组长,但是骨折愈合时间比对照组短(P＜0.05)。 因为切开复位内固定手术操作步骤多,所需的手术切口大,所以要比闭合复位外固定出血多,手术用时更长、术后切口愈合所用时间较长,但是因为固定效果好所以骨折能更快愈合;而闭合复位外固定手术对软组织损伤小、无需过长的手术时间,对手术时间有要求的患者,该方法适应性更大。 另外,本次研究结果显示:观察组患者的治疗总优良率高达92.45%,比对照组的77.36%更高(P＜0.05);术后3 个月2 组患者的解剖结构、腕关节活动度相关指标均明显恢复,但是观察组患者的掌屈、背伸、桡偏以及尺偏角、掌倾角均＞对照组,桡骨短缩＜对照组(P＜0.05);观察组有5.66%的患者出现并发症,对照组发生率高达18.87%,差异显著(P＜0.05)。 说明,尽管2 组患者术后均明显恢复,但是接受切开复位内固定手术的患者并发症少,无论是腕关节活动度还是腕关节功能,恢复效果更为理想。 经过分析,主要是因为切开复位手术过程在肉眼直视下进行,可以更加精准的复位,较大的骨块通过螺钉固定,所以比闭合复位外固定的效果更加稳定,不容易再次移位;小的碎骨块即使没有直接被螺钉固定,但在软组织或是周围骨块牵拉、挤压中间接固定,即使软组织消肿后,再移位的风险也要相对低于闭合复位外固定[8]。 而外固定架并没有直接固定骨块,而是将骨折块周围骨组织固定在第2 掌骨和桡骨中远端上,使腕关节解剖结构相对稳定,所以软组织消肿后,会降低周围组织张力,桡骨高度、尺偏角、掌倾角更容易丢失,骨折块更容易再移位[9]。 经过长期临床应用发现,切开复位钢板内固定也存在一定的不足,术中需要将固定材料植入体内,但是腕关节周围组织浅表、软组织薄弱,操作空间小,所以术后容易继发性肌腱损伤、腕管综合征、创伤性关节炎等[10],因此要提高手术精准度,围术期做好相关并发症预防工作。 另外,复位效果与手术医生对各类骨折受伤机制掌握程度、对桡骨远端解剖结构了解程度等因素相关,所以对手术医生的能力要求较高。 相对来说,切开复位手术需要用到钢板、螺钉,手术的费用也会更高,而且切口稍大,有着感染风险,在骨折愈合后还需要再次手术将内固定物取出。 所以,虽然切开复位钢板内固定手术效果好,但也需要根据患者现实状况合理选择。

综上所述,DRF 患者在临床治疗中切开复位钢板螺钉内固定术,尽管手术时间长、出血多,但是骨折愈合速度快、并发症少,腕关节功能和活动度恢复效果更理想,所以在临床中值得推广应用。