后路减压植骨治疗脊柱骨折的临床效果及对患者脊髓神经功能的影响

姜大伟

(山东医专附属医院-临沂市老年病医院骨一科, 山东 临沂 276004)

骨科常见创伤中,脊柱骨折是较为常见的一种疾病,发病率较多的是胸腰段脊柱骨折。 脊柱骨折的致病原因多为直接暴力因素(高处坠落、交通事故等),发病人群以青壮年男性居多。 疼痛和外伤后脊柱畸形等是脊柱骨折的临床主要症状,有些患者发生脊柱骨折后伴有脊髓损伤,对于病情较为严重的患者,可能会出现截瘫情况。 躯体活动时,其应力集中部位位于胸腰段脊柱,此处也是脊柱生理弯曲的移行部位,此处的活动幅度大,比较容易受到传导暴力影响而出现损伤,临床上十分常见的爆裂骨折是由垂直压缩暴力所造成,其主要特征是脊柱中柱受累。 通常情况下,在遭受暴力损伤后,破碎的骨折片和受损的椎间盘组织会一起掉入患者椎体椎管内,这种情况会致使椎管狭窄,同时也会损伤脊髓[1]。目前,影像学得到了很大的发展,生物力学的研究也在不断深入,人们对脊柱骨折疾病相关知识(脊柱稳定性、脊柱损伤的机制和该病的病理变化等)的认识逐渐提升了,治疗方法也在增多,并且每种治疗方法都有利弊。 对于胸腰段脊柱骨折的临床治疗,椎弓根螺钉内固定术是使用较多的一种方法,此种治疗方法可使骨折复位,对缓解患者的临床症状也具有一定的作用,但是术后内固定失效情况时常发生,远期治疗效果不理想。 因此,临床上应寻找更加有效的方法弥补或代替以上治疗方法的不足。 张惠城[2]等研究显示,胸腰段脊柱骨折治疗中,行后路减压植骨,获得了较好的效果,且该种治疗方法对脊髓神经功能具有保护作用。 后路减压植骨的优势明显,如操作简单,手术过程中的出血量较低,术后并发症也比较少,并且患者通过治疗痊愈后,留在体内的内固定物也比较容易被取出来,同时还能对脊柱前柱进行减压,不仅可以修复硬膜,还能使得脊柱的完整性得以保持。 李振环[3]等研究显示,在对胸腰段脊柱骨折患者行椎弓根螺钉内固定术治疗,待此项手术完成后,实施后路减压植骨,2 种治疗方法联用,治疗效果佳。 本研究选取我院2021 年1 月-2022 年1月收治的92 例脊柱骨折患者为对象,探讨了脊柱骨折实施后路减压植骨治疗的效果,并分析了此种治疗方法对脊髓神经功能的影响,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2021 年1 月-2022 年1 月收治的92例脊柱骨折患者为研究对象,按随机数字表法分2组,每组各46 例。 观察组中男27 例,女19 例;年龄28 -59 岁,平均为(49.41 ±5.14)岁;致伤原因:交通事故伤20 例,高空坠落15 例,钝器打击伤11 例。 对照组中男28 例,女18 例;年龄28 -58 岁,平均为(49.43 ±5.11)岁;致伤原因:交通事故伤19 例,高空坠落16 例,钝器打击伤11 例。 2 组性别、年龄、致伤原因等一般资料比较,差异无显著性(P＞0.05),2组可作为研究对象进行对比。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准后实施。 (1)诊断标准:以《实用骨科学》[4]和《骨与关节损伤》[5]为参考进行诊断,患者的外伤史明确,且骨折部位为胸腰段骨折,患者的活动范围和能力受限;采用CT 和X 线检查,分别显示存在椎管狭窄、脊髓神经损伤和胸腰段椎体骨折。 (2)纳入标准:所有患者骨折部位均为胸腰段;患者从发生骨折至进行手术的时间未超过15 天;所有患者均无严重内科疾病;对手术治疗可耐受;与上述诊断标准相符;知情且同意入组。 (3)排除标准:合并出血性疾病者;合并全身性感染疾病者;合并自身免疫性疾病者;伴有严重骨质疏松症者。

1.2 方法

纳入研究的患者均接受常规治疗。 如抗过敏、抗炎、止痛等,术前给予患者气管插管全麻处理。 对照组:对本组患者实施全麻处理,获得麻醉效果满意后,安排患者俯卧位,开始实施手术,作切口时以受伤脊椎为中心,从患者背部正中部位切入,按顺序逐层切开患者的皮肤和皮下组织,暴露出受伤的脊椎;将椎弓根螺钉放入受伤的脊椎处,并进行内固定,对内固定的效果借助X 线透视进行确认,待确认良好后,对双侧钛棒进行安装,以使得伤椎椎体高度恢复至正常,以上操作完成后螺帽拧紧,将患者受伤的脊椎一侧椎板咬除,使神经根及硬膜囊显露出来并进行保护,处理落入椎管内的骨折碎块;再次采用X 线透视,对伤椎椎体高度和骨折块复位情况进行确认,待确认满意后,安装横向连接杆;对伤口使用大量生理盐水进行反复冲洗,清点手术过程中所使用的纱布和器械等,检查未缺少后,查看患者是否存在活动性出血,若不存在,则放置引流管,对切口逐层缝合,应用敷料将伤口进行覆盖。 术后让患者平卧于硬板床,给予患者抗生素滴注,鼓励患者在手术治疗5 周后在支具保护下,适当进行功能锻炼。 观察组:在上述操作基础上,本组行后路减压植骨治疗。 如下:探查患者的伤椎椎管,清除椎管内的骨碎块及椎间盘组织残留,对患者的神经根及脊髓进行减压;患者的椎管减压完成后,拧入螺栓,螺栓分别位于胸椎和腰椎交界处,以螺栓尾部为支撑点采用撑开器将患者的椎体撑开,嵌入肋骨条或髂骨块,以防止马尾神经遭受损伤;确认骨折复位情况,完成手术。 术后处理同上。

1.3 观察指标

比较2 组手术相关指标、脊髓神经功能评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI)和视觉模拟(VAS)评分、Cobb 角、伤椎高度及并发症等。 (1)对2 组患者的术中出血量、手术时间、伤口愈合时间及住院时间等指标进行记录。 (2)分别于治疗前和治疗5 周后,采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估疼痛程度:分为无痛(0 分)、轻微疼痛(不超过3 分)、影响睡眠(4 -6 分)、难以忍受(7 -10 分),得分越高说明疼痛越重。 分别于治疗前和治疗5 周后,采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)[7]评价腰腿痛情况,满分50 分,分值越高说明功能障碍越严重。 (3)分别于治疗前和治疗5 周后,根据ASIA 评分标准[8]判断2 组患者的脊髓神经功能:包括运动功能和感觉功能2 项。 通过患者全身两侧共20 块肌肉判断患者的运动功能,计分如下:完全瘫痪评为0 分,触及患者肌肉有收缩反应评为1 分,患者的关节能活动但是无法对抗引力评为2 分,患者的全关节能抵抗引力和主动活动评为3 分,患者的全关节能抵抗重度阻力和能主动活动评为4 分,完全正常评为5 分。 对患者的各个部位进行判断,每个部位的感觉功能计分如下:功能缺失评为0 分,出现功能障碍评为1 分,功能正常评为2 分。 分值越高提示功能(运动、感觉功能)恢复越好。 (4)分别于治疗前和治疗5 周后,给予患者X线片和CT 检查,对2 组患者的Cobb 角、伤椎高度进行记录。 (5)观察2 组患者并发症(伤口感染、松钉等)发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 其中,计数资料以率(%)表示,采用x2检验;计量资料以(±s)表示,采用t检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术情况比较

观察组的住院时间、手术时间、伤口愈合时间分别为(8.13 ±1.21)天、(137.33 ±19.81)分钟、(18.57±3.13)天,对照组的住院时间、手术时间、伤口愈合时间分别为(9.82 ±1.54)天、(165.65 ±14.86)分钟、(23.81±3.37)天,观察组住院时间、手术时间和伤口愈合时间均短于对照组;观察组术中出血量为(346.17±19.53)mL,对照组术中出血量为(533.42 ±23.89)mL,观察组术中出血量少于对照组(t=5.853、7.756、7.727、41.157,均P＜0.001)。

2.2 2 组患者ODI 和VAS 评分比较

2 组治疗前的ODI 和VAS 评分相比,无显著差异(P＞0.05);2 组治疗后的ODI 和VAS 评分较干预前均降低,且与对照组比,观察组降低更明显(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者ODI 和VAS 评分比较( ±s,分)

组别 例数 ODI 评分 VAS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 46 41.25 ±3.08 22.13 ±1.35 8.18 ±1.47 2.18 ±0.66对照组 46 41.23 ±3.11 26.68 ±1.52 8.15 ±1.36 3.17 ±1.52 t 0.031 15.180 0.102 4.052 P 0.975 0.000 0.919 0.000 t/P对照组治疗前后比较 38.562/0.000 25.254/0.000 t/P观察组治疗前后比较 28.508/0.000 15.560/0.000

2.3 2 组患者脊髓神经功能比较

观察组和对照组治疗前的运动功能评分分别为(14.73 ±2.35)分和(14.69 ±2.27)分,感觉功能评分分别为(30.11 ±1.24)分和(30.08 ±1.37)分,2组脊髓神经功能评分相比,无显著差异(t=0.083、0.110,P=0.934、0.913)。 观察组和对照组治疗后的运动功能评分分别为(69.87 ±2.23)分和(59.23±2.45)分,感觉功能评分分别为(48.24 ±2.81)分和(35.46 ±3.11)分,2 组的脊髓神经功能评分较之治疗前均升高,且与对照组比,观察组升高更明显(t=21.783、20.680,均P＜0.001)。

2.4 2 组患者伤椎高度和Cobb 角比较

2 组治疗前的伤椎高度和Cobb 角相比,无显著差异(P＞0.05)。 2 组治疗后的伤椎高度和Cobb 角较之治疗前均升高,且与对照组比,观察组升高更明显(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者伤椎高度和Cobb 角比较( ±s)

表2 2 组患者伤椎高度和Cobb 角比较( ±s)

组别 例数 伤椎高度(cm) Cobb 角(°)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 46 1.58 ±0.52 3.78 ±1.24 20.83 ±5.35 43.18 ±5.41对照组 46 1.56 ±0.54 2.56 ±0.77 20.79 ±5.42 30.26 ±5.37 t 0.181 5.669 0.036 11.496 P 0.857 0.000 0.972 0.000 t/P对照组治疗前后比较 11.097/0.000 19.923/0.000 t/P观察组治疗前后比较 7.212/0.000 8.418/0.000

2.5 2 组患者并发症比较

观察组中,1 例患者发生伤口感染,对患者进行换药处理后,患者痊愈,未出现脊柱深部感染及不稳现象,并发症发生率为2.17%(1/46);对照组中,3例患者发生伤口感染,给予患者对症处理后,患者痊愈,5 例患者出现松钉,待患者骨折愈合后将松钉取出,患者的矫正角度出现小幅度的偏差,未发生神经并发症,并发症发生率为17.39%(8/46)。 与对照组比,观察组并发症发生率低(x2=4.434,P=0.035)。

3 讨论

椎间盘、韧带和椎骨共同组成了脊柱,该部位是人体的重要支柱,脊柱主要负责保持机体平衡、承载体质量等。 医院收治的脊柱骨折患者大部分原因是高处坠落和交通事故等因素引起。 人体的脊柱构造中,脊髓位于椎管内部,患者脊柱受到损伤后,若患者的脊髓受损可直接导致患者残疾,对患者的生活质量造成严重影响。 临床上,常采用手术方式治疗脊柱骨折,可通过手术对患者的患处进行减压和准确复位,从而使得脊髓损伤最大程度的降低,有利于相关功能的改善[9]。

人体胸11 -腰2 脊柱节段属于胸腰段脊柱,胸腰段脊柱在整个脊柱部位中,位置特殊,它无胸廓和肋骨保护,一旦遭遇高强度损伤,抵抗力很弱,很容易导致爆裂性骨折的发生。 另外,胸腰段通常位于固定的腰椎转折点和运动区域,这里是应力最大的地方,若患者的胸腰段脊椎受到了暴力的影响,会造成胸腰段骨折,患者的脊髓出现损伤,从而导致脊柱功能受损,丧失承重能力。 在患者神经受到损伤和压迫后,会对患者的肢体功能造成影响,如感觉、运动出现障碍,情况严重者会出现截瘫。 在遭受严重暴力伤害后,患者的胸腰段脊柱骨折的表现主要有骨缺损、椎体高度丧失和椎间隙不稳定等,从而造成前柱支撑能力和承载力下降[10]。 另外,由于受到骨折碎片和硬脊膜前椎间盘的挤压,使得患者脊髓造成损伤。 胸腰段脊柱骨折患者出现脊髓损伤,主要是以下2 点原因导致的:(1)受伤后椎间盘断裂或椎体骨块,对脊髓直接造成压迫,导致脊髓神经继发损害;(2)受伤时,骨折撞击及移位牵拉造成,脊髓神经发生挫伤或牵拉伤,脊髓损伤的严重性在一定程度上受骨折瞬间产生的能量所决定。 因此,当胸腰段脊柱骨折患者出现脊髓损伤情况时,对患者进行治疗期间,要同时考虑患者脊柱局部形态学改变和损伤程度。 目前,对于文中此疾病的治疗,椎弓根螺钉内固定术是常用方法,这种手术虽然不能直接改善脊髓神经的功能,但却可以直接恢复脊柱的稳定性,且在恢复脊柱解剖序列方面也有很好的效果,能彻底解除脊髓神经的压迫,预防继发损伤,提高患者的功能恢复水平[11]。 胸腰段脊柱发生骨折损伤后,前中柱是其最常见骨折部位,所以很多学者都主张进行前路减压手术治疗。 但进行前路减压手术选择切口时,需要经过胸部或者腹部,有时甚至需要胸腹联合做切口,而这些部位都聚集着大量血管和重要脏器,手术的各种因素均会对其产生影响,手术的危险性较高,且此种手术方式会导致患者术后并发症增多,因此本研究选择了后路入路手术。 后路手术临床使用和发展时间较之前路手术均较长,相比于前路手术,后路手术的技术更加成熟,而且近年来手术技术不断进步,手术中出现的一些问题,比如手术减压、骨折碎块残留等,都能得到很好的解决。 胸腰椎骨折的长期稳定是靠脊柱周边附件和自身生物功能的恢复来维持的,后路减压植骨术在此理念的指导下,不但可以达到后路复位,而且可以实现脊柱减压[12]。 对于存在椎板骨折和硬膜损伤情况的患者,也能修复硬膜,施行椎板减压,促使治疗效果得到提高。 另外,切除的部分脊柱也可以修复,可保留脊柱完整,但术后的稳定性仅通过该手术治疗无法得到保证。 因此,将椎弓根螺钉内固定术与后路减压植骨术2 种手术方法联合应用,可以很好地弥补2 种手术方式各自的不足,对脊柱彻底减压,使损伤的脊柱得到复位,提高脊柱的稳定性。 本研究显示,观察组中,发生伤口感染的有1 例患者,对患者进行换药处理后,患者痊愈,未出现脊柱深部感染及不稳现象,并发症发生率为2.17%(1/46);对照组中,3 例患者发生伤口感染,给予患者对症处理后,患者痊愈,5 例患者出现松钉,待患者骨折愈合后将松钉取出,患者的矫正角度出现小幅度的偏差,未发生神经并发症,并发症发生率为17.39%(8/46),观察组低于对照组(P＜0.05)。 可见椎弓根螺钉内固定单独使用,并发症较多,而与后路减压植骨术一起使用后,并发症减少,说明椎弓根螺钉内固定术与后路减压植骨术2 种手术方法联合应用,可有效减少患者的术后并发症,与梁衍涛[13]等的研究结果一致。 本研究还显示,观察组在住院时间、手术时间、伤口愈合时间及术中出血量等手术情况方面的研究结果明显优于对照组(P＜0.05),说明加用后路减压植骨术治疗后,可改善患者的手术情况。 观察组伤椎高度、Cobb 角的改善情况也优于对照组(P＜0.05),提示2种手术联用可提高手术疗效,减轻手术创伤,促进术后恢复。 黄凤琪[14]等研究显示,将后路减压植骨术用于脊柱骨折治疗中,可使得患者的疼痛感明显减轻。 本研究也显示,观察组ODI 及VAS 评分明显低于对照组(P＜0.05)。 认为是因为后路减压植骨和椎弓根螺钉内固定术可以对脊柱前柱彻底减压,同时可以实现后路复位,还可以对合并硬膜损伤的患者一并进行处理,帮助其修补硬膜和进行椎板减压,减少手术中的伤害,提高了临床效果。 本研究结果显示,观察组和对照组治疗后的运动功能评分分别为(69.87 ±2.23)分和(59.23 ±2.45)分,感觉功能评分分别为(48.24 ±2.81)分和(35.46 ±3.11)分,观察组脊髓神经功能评分较之对照组偏高(P＜0.05),这一结果说明后路减压植骨治疗可更好地改善患者脊髓神经功能。 邱洪波[15]等的研究也表明,在减轻脊髓继发损伤方面,后路减压植骨术具有较好效果,且此手术方法还可提高脊髓神经功能,考虑是由于该手术操作空间大,手术操作简单,患者治愈后内固定取出不难,能以较小的损伤在较短的时间促使脊柱正常序列得到恢复,预防脊髓再受损伤,为脊柱骨折治疗提供了可靠的技术支持。

综上所述,脊柱骨折患者应用后路减压植骨治疗,可改善手术情况和脊髓神经功能水平,并且在减少患者术后并发症和减轻患者术后疼痛等方面也具有较好的效果,能促进患者的术后恢复,优势显著,值得临床推广应用。