髌旁入路髓内钉固定胫骨骨折的疗效分析

黄玉宝

(廉江市人民医院, 广东 廉江 524400)

胫骨骨折是骨科常见骨折疾病之一,发生率约为0.003%,发病无年龄之分,主要原因涉及高暴力车祸、运动期间扭伤、高处坠落、撞击导致的损伤等[1]。 临床表现有小腿肿胀、疼痛,可有畸形和异常动作,膝关节肿胀疼痛、活动障碍,因系关节内骨折均有关节内积血。 此类骨折常因前交叉韧带牵拉导致移位,若无法得到及时解剖复位,将对患者的膝关节稳定性造成影响,甚至遗留功能障碍等[2]。 其治疗有多种形式,大部分患者考虑到预后恢复多选择手术治疗,应用较多的有切开复位钢板固定和髓内钉固定治疗,其中切开复位钢板固定手术操作简便,手术方式成熟,几乎可以适用于所有类型的骨折,但术后并发症的发生风险较高,如感染、骨不连、畸形愈合等[3-4]。 而髓内钉作为一种行之有效治疗胫骨骨折的手术,其具有坚强固定且应力遮挡小等优势,且无论是生物力学还是临床应用均十分优越,但髓内钉手术对主刀医师的临床技能水平要求较高,手术操作相对复杂,且关于手术入路的选择至今仍存在争议[4-5]。 2 种术式均有其利弊,为进一步探索最佳手术方案,本文就我院2021 年6 月-2022 年5 月行手术治疗的88 例胫骨骨折患者开展研究,分析髌旁入路髓内钉固定胫骨骨折的疗效,具体研究报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2021 年6 月-2022 年5 月收治的胫骨骨折患者为研究对象,以随机数字表法实施分组,将所有患者分为2 组,各44 例,2 组于各项资料上差异不显著(P＞0.05),能开展对比。 见表1。 本研究得到院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准[6]:经CT、MRI 等影像学检查确诊为胫骨骨折;符合手术治疗适应证,可以耐受手术治疗;年龄≥18 岁;患者知情同意参与研究;依从性良好,可配合完成研究;临床资料完整。 (2)排除标准:合并严重的心脏、肝脏、肾脏等重要脏器器质性病变;患有恶性肿瘤;合并其他位置粉碎性骨折;有精神疾病史;临床资料不全;存在膝关节占位性病变;先天性的关节畸形。

表1 2 组一般资料对比( ±s,n=44)

表1 2 组一般资料对比( ±s,n=44)

组别 性别男 女年龄(岁) 骨折部位 骨折分型 受伤原因左侧 右侧 A1 A2 A3 交通事故 高处坠落 意外摔伤观察组 30 14 42.45 ±9.58 25 19 20 13 11 23 10 11对照组 28 16 41.98 ±10.05 26 18 19 15 10 25 12 7 x2/t 0.225 0.203 0.241 0.152 0.232 P 0.635 0.420 0.624 0.458 0.890

1.2 方法

观察组采用髌旁入路髓内钉固定。 协助患者选取仰卧位,给予腰麻或全身麻醉,常规铺设消毒铺巾,在胫骨结节前正中纵向切开3 -5 cm,完全暴露骨折处,于髌骨后侧经关节腔建立工作通道,透视下定位开口点,使用专用配套器械旋入导针进行常规扩髓和置入髓内钉,更换扩髓导针,此过程中助手始终稳定小腿,随后选择合适型号的髓内钉插入,并与连接器妥善固定后,在瞄准器辅助下锁定两端,对术野进行冲洗,逐一缝合切口。 对照组采用切开复位钢板固定术。 取平卧位,给予患者腰硬联合全身麻醉,先借助影像学对骨折位置精确定位,以胫骨骨折处为中心于前外侧做一切口,切口长度应与骨折线相对应,依次切开皮肤及皮下组织,充分暴露骨折断端并予以清理,直视下完成解剖复位后,选择合适长度的胫骨锁定钢板于胫骨前外侧进行固定,要求钢板需跨过骨折线,并在骨折近端和远端各置入3 -4枚锁定螺钉,利用C 臂机确定骨折端是否恢复至正常的解剖关系,确认复位良好,无扭曲和对线不齐情况后冲洗伤口,置引流片,止血缝合。

1.3 观察指标

观察比较2 组手术相关指标、VAS 评分、膝关节活动度、膝关节功能评分及并发症等。 (1)比较2 组患者辐射量、手术时间、出血量、骨折愈合时间以及住院时间。 (2)分别于患者手术前和术后24 小时、术后3 天采用视觉模拟评分法评价患者的疼痛情况。 分值范围0 -10 分,得分越高表示痛感越强,比较2 组间的差异[7]。 (3)膝关节活动度。 分别在术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月对2 组的膝关节活动度开展评估。 (4)分别于患者术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月采用Lysholm 膝关节功能评分[8]和国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)[9]评价患者的关节功能恢复情况:前者包含疼痛、跛行、睡姿、闭锁感、肿胀感、不安定度、楼梯攀爬和使用支撑物8 个方面,总分范围在0 -100 分,分值越高表示患者的膝关节功能越好;而后者主要包括症状、功能和体育运动等方面,总分范围同样在0-100 分,分值越高表示患者的膝关节功能越好。(5)同时记录患者术后并发症发生情况:比较2 组内翻或外翻、神经血管损伤、不愈合、感染等并发症发生率。

1.4 统计学分析

选择SPSS22.0 软件对研究内全部数据实施计算处理,以%形式表示计数资料,开展卡方(x2) 检验;以(±s)形式表示计量资料,开展t检测。 在计算结果显示P＜0.05 时,提示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术相关指标及住院时间对比

观察组的辐射量明显少于对照组,手术时间长于对照组,术中出血量低于对照组,骨折愈合及住院时间比对照组更短(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组手术相关指标及住院时间对比( ±s,n=44)

表2 2 组手术相关指标及住院时间对比( ±s,n=44)

组别 辐射量 手术时间(min) 出血量(mL) 骨折愈合时间(d) 住院时间(d)观察组 28.47 ±5.21 88.93 ±9.69 92.58 ±20.65 38.47 ±5.01 8.40 ±2.32对照组 45.48 ±6.06 72.00 ±8.64 108.56 ±25.38 46.50 ±4.68 15.86 ±2.80 t 8.100 10.429 8.100 2.930 12.309 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.002 0.001

2.2 2 组并发症比较

2 组并发症发生率对比差异显著,以观察组发生率明显较低(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组并发症比较(n,%)

2.3 2 组疼痛评分比较

2 组手术前疼痛评分比较无明显区别(P＞0.05);手术后24 小时及3 天,观察组疼痛评分明显低于对照组,2 组对比差异显著(P＜0.05)。见表4。

表4 2 组疼痛评分比较( ±s,分)

表4 2 组疼痛评分比较( ±s,分)

组别 例数 手术前 手术后24 小时 手术后3 天对照组 44 6.89 ±1.33 3.01 ±0.51 2.63 ±0.34观察组 44 6.85 ±1.37 1.66 ±0.37 1.52 ±0.35 t 0.157 16.034 10.889 P 0.876 0.001 0.001

2.4 2 组术后不同时间膝关节活动度对比

观察组术后1 个月及3 个月的膝关节活动度比对照组更大(P＜0.05);2 组术后6 个月及12 个月的膝关节活动度差异不显著(P＞0.05)。 见表5。

表5 2 组术后不同时间膝关节活动度对比( ±s,°,n=44)

表5 2 组术后不同时间膝关节活动度对比( ±s,°,n=44)

组别 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月观察组 84.35 ±6.75 101.24 ±6.54 124.32 ±7.84 133.65 ±5.98对照组 72.58 ±8.26 92.68 ±5.82 125.02 ±6.95 132.74 ±6.42 t 6.620 5.867 0.401 0.622 P 0.001 0.001 0.345 0.268

2.5 2 组术后膝关节功能比较

观察组术后1 个月及3 个月的Lysholm 评分及IKDC 评分比对照组更高(P＜0.05),2 组术后6 个月及12 个月的膝关节功能评分对比差异不显著(P＞0.05)。 见表6。

表6 2 组术后膝关节功能比较( ±s,分)

表6 2 组术后膝关节功能比较( ±s,分)

组别 例数 Lysholm 评分 IKDC 评分术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月对照组 44 52.66 ±5.71 68.99 ±4.36 78.15 ±5.42 80.18 ±5.26 60.36 ±5.74 73.25 ±5.58 79.14 ±6.62 80.78 ±7.56观察组 44 59.71 ±5.83 79.96 ±4.21 80.20 ±6.34 83.54 ±6.15 67.42 ±5.80 81.06 ±5.43 82.28 ±7.56 83.06 ±6.64 t 9.024 13.545 0.540 0.046 6.551 7.506 0.223 0.055 P 0.001 0.001 0.591 0.964 0.001 0.001 0.824 0.956

3 讨论

胫骨骨折是临床较为常见的长骨骨折之一,其发生多由运动伤、车祸造成,发病率约占高能量损伤的2%,以重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾轧伤等多见,其暴力多来自小腿的外前侧,骨折线多呈横断形或短斜形。 还有些巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折,因胫骨前面位于皮下,极大可能导致骨折端穿破皮肤。 由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折,其特点是骨折线多呈斜形或螺旋形。 胫骨骨折对骨折端周围的软组织造成不同程度的损伤,影响骨折区域的血供及膝关节运动功能和稳定性,若治疗不及时则会遗留肢体功能障碍等后遗症,影响患者的正常生活与工作,不利于患者的预后恢复[10]。 对此,及早采用有效的方式固定患者的骨折端对促进骨折愈合,改善患者的预后有重要意义。

目前,临床对于胫骨骨折患者多以手术治疗为主,术后辅以规范化的康复训练,以此促进患者关节功能的恢复[11]。 但固定方式的选择至今仍无确切统一结论。 本研究通过对比目前常用的2 种固定方式-钢板固定与髓内钉固定,前者的固定效果已得到临床公认,后者髓内钉固定是近年来临床逐渐兴起的一种固定方式,关于髓内钉入路的选择是当前备受争议的话题,多以髌上入路为标准,但此方法需进入髌股间隙,易损伤关节软骨,加重膝前区疼痛,Erik N.Kubiakl 在2010 年提出一项改良的膝关节半屈曲位的髌旁入路,此入路是对常规髌上入路的改进,在本院受到大量应用[12-13]。 结果显示:观察组的辐射量明显少于对照组,手术时间长于对照组,术中出血量低于对照组,骨折愈合及住院时间比对照组更短(P＜0.05)。 2 组并发症发生率对比差异显著,以观察组发生率明显较低(P＜0.05)。 说明采用髌旁入路髓内钉手术能够减少术中辐射量及出血量,缩短骨折愈合时间及住院时间,也提示髌旁入路髓内钉操作方便对患者损伤较小,更有利于骨折的恢复。 髌旁入路因患肢平行于地面,便于骨折端复位及维持,且透视方便,无需过多调整C 臂机,因此辐射量明显减少,而术中出血量少可能与髌旁入路的开口较小,复位体位有关[14]。 同时髓内钉手术创伤小,远离骨折部位,软组织恢复迅速,一般术后2 -3 天病人无明显疼痛下即可开展膝关节及无负重运动,有效缩短恢复周期,减少并发症[15]。 另外本研究显示,2 组手术前疼痛评分比较无明显差异(P＞0.05),手术后24 小时及3 天,观察组疼痛评分明显低于对照组(P＜0.05)。 主要由于胫骨骨折类型多为粉碎性骨折,并伴有软组织损伤,使用钢板内固定导致术中出血量大,术后恢复时间长,并且因钢板较厚,易刺激软组织,导致疼痛,同时皮肤也容易遗留较大瘢痕。 而髓内钉不会剥离骨折端周围的软组织,保护正常组织的血运,有利于患者术后早期开展功能锻炼。 此外,我们发现,观察组术后1 个月及3个月的膝关节活动度比对照组更大,Lysholm 评分及IKDC 评分比对照组更高,但从6 个月开始至12 个月,2 组关节功能及活动度均恢复至正常水平。 说明2 种固定方式的远期疗效相当,但就近期效果而言,髌旁入路髓内钉固定能够取得令人满意的效果。 钢板内固定作为胫骨骨折常用的治疗方式,但对于胫骨远端骨折而言,骨折端周围组织薄弱,而传统钢板较厚,难以很好的贴附于骨面,导致切口愈合延迟,甚至不愈合;此外胫骨远端骨质主要由松骨组成,传统的钢板螺钉无法发挥强韧的把持力,易导致内固定失败[16-17]。 而髌旁入路髓内钉固定插入时无需改变肢体位置,有利于维持骨折端复位,避免术中2次移位;即使有同侧肢体骨折,也无需变换体位,不劈开髌韧带,保护脂肪垫和隐神经髌下支,防止膝前疼痛的发生[18]。

综上所述,相比传统的钢板内固定,髌旁入路髓内钉固定胫骨骨折的疗效显著,可有效改善关节功能,创伤小、并发症少,促使其快速康复,安全性较高,具有良好的临床应用前景。