快速康复护理模式预防老年转子间骨折患者术后谵妄的价值探讨*

刘 丽

(天津市北辰区中医医院手术室, 天津 300400)

转子间骨折又称为股骨粗隆间骨折,属于老年人常见骨折类型,因考虑此类患者具有很高的致残、致死风险,故临床一般建议在患者符合相关手术指征时尽早开展手术治疗,以快速减轻疼痛,改善肢体功能并提升预后质量,但由于外科手术属于“应激性创伤”的范畴,故不可避免给患者机体各脏器与系统产生不同程度的刺激与损伤,并可能增加其术后谵妄等并发症的发生风险,因此需要联合相关全面、优质的护理模式,以更好改善患者预后[1-3]。 快速康复护理模式是近年来临床大力推荐的一种新型护理模式,其护理围绕快速康复外科(ERAS)理念,即结合所有能够缓解手术创伤应激反应,降低患者术后并发症发生风险的优化性护理措施,以此来达到快速康复的目的[4]。 经临床大量实践证实,快速康复护理模式对于促进老年手术患者术后康复,改善其预后具有重要的应用价值,但关于其术后谵妄的预防效果如何却研究不深,基于此,本次研究针对所选取的遭受转子间骨折创伤的老年手术患者,在其常规围术期护理模式基础上,重点开展快速康复护理模式,以观察其对患者术后谵妄的预防效果,具体研究内容报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2020 年12 月-2021 年12 月收治实施人工髋关节置换术的老年转子间骨折患者74 例。依据患者入院时间的先后分为2 组,分别为对照组、观察组,组间所呈现自然信息无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。 (1)纳入标准:①年龄≥60 岁;②经临床影像学等检查对转子间骨折确诊,且为新鲜骨折;③符合人工髋关节置换相关手术指征,且无手术麻醉禁忌事项:④基线资料无缺漏;⑤术前无意识、认知、精神或沟通障碍;⑥骨折分型为Garden III -IV 型;⑦患者及其家属对研究知情并自愿签署同意书。 (2)排除标准:①陈旧性、病理性或多发性骨折;②选择保守治疗者;③合并重要脏器器质性损伤;④合并严重脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系统或免疫系统疾病;⑤合并糖尿病且血糖控制不佳者;⑥既往有凝血、出血相关病史或长期服用抗凝、抗血小板聚集药物者;⑦中途脱落研究。

表1 2 组一般资料比较( ±s,n)

表1 2 组一般资料比较( ±s,n)

一般资料 对照组(n=37) 观察组(n=37) t/x2 P男/女 20/17 18/19 0.216 0.642年龄(岁) 73.12 ±3.55 72.96 ±3.49 0.196 0.846骨折分型Garden III 19 21 0.218 0.641 Garden IV 18 16文盲 8 9 0.076 0.782学历初中及以下 15 16 0.056 0.814高中与中专 10 9 0.071 0.790大专及以上 4 3 0.158 0.691

1.2 方法

对照组:常规围术期护理模式。 入院时发放自制的宣教手册,并依据其具体病情确定手术时间;嘱咐术前12 小时禁食,8 小时禁饮,同时于术前1 天做好肠道准备、备皮(看需要与否)、留置导尿管等工作;术日予以3500 -4500mL 静脉补液,术后前3 天则补液2000mL/d;术中遵医应用自控镇痛泵及注射低分子肝素钙,以预防血栓,同时积极协助完成麻醉与手术治疗;术后密切监测各项生命体征变化,同时注意做好创口、引流管等护理工作;指导采取合适体位,并定期予以翻身、叩背;术后6 小时后依其恢复情况提供少量流食,之后慢慢过渡至半流食、普通食物;口头告知早期康复锻炼的重要性,但具体下床活动时间以患者主观意愿为准,康复训练基本参照“床上行股四头肌等长收缩、踝泵训练→坐起训练→站立训练→步行训练→负重训练”的流程展开,期间有专业护理人员提供指导。 观察组:快速康复护理模式。 以对照组为基础实施快速康复护理模式,具体措施包括:(1)术前护理。 ①健康宣教:在发放自制宣传手册的同时,经由“面对面”健康教育形式告知患者及其家属与疾病相关的健康知识及解答其提出的疑问,同时耐心讲解手术相关流程、注意事项及可能出现的并发症,以使之提前做好心理准备。 ②心理护理:在交谈过程中,应注意评估患者的心理健康状态,对存在紧张、焦虑情绪的患者应引导诉说内心不安与顾虑,并多为其列举相关成功案例,以提高其治疗信心。 ③术前准备:术前3 天指导患者掌握便器使用及肺功能训练方法,对合并糖尿病、高血压等基础性疾病的患者应遵医给药,以使之血糖、血压水平稳定在适宜范围;嘱咐患者术前6 小时禁食,2 小时禁饮,术晨可提供少量清饮料;对大便通畅者不予以术前肠道准备,于患者麻醉状态下留置导尿管,但在手术完成后立即拔除;术前提供0.2g 塞来昔布(每天2 次)以预防疼痛,并每天3 次进行吸氧,每次30 分钟。 (2)术中护理。 提前调节好手术室内适宜的温湿度,应用恒温毯覆盖患者躯体,同时注意术中全过程进行静脉输液或冲洗切口的液体都提前预温,以防止患者低温和寒冷刺激;手术尽量选择腰丛区域阻滞,以减少阿片类药物的应用量,术中优先应用塞来昔布等药物镇痛,必要时再采取自控镇痛泵,预防血栓药物则选择口服利伐沙班。 (3)术后护理。①饮食护理:术日静脉补液1500 -2500mL,术后前3天则每天补液1200mL;术后鼓励少量多次饮温水(每次≤50mL),术后2 小时鼓励摄入少量流食,之后再逐渐过渡至普通食物,由专业营养师制定个体化的饮食方案,以保障患者机体营养均衡。 ②健康教育与心理护理:术后第2 天再次访视,重点告知术后可能出现的并发症及预防措施,并说明遵医康复训练的重要性与必要性,以督促患者尽早下床活动并开展康复训练;访视期间,需再次评估患者的心理健康程度,并以此为标准,借助音乐疗法、移情法、以情胜情法、激励法等心理学技巧帮助患者更好纾解不良心理情绪,同时联合家庭、社会积极力量,以帮助患者建立生活希望,提高治疗依从性。 ③疼痛及睡眠护理:除术前、术中相关疼痛措施外,术后还需借助VAS(视觉模拟评分法)评估患者的疼痛程度,对程度较轻者,鼓励采取听音乐、交谈、冥想、暗示等方式转移注意力,对程度较高且影响其睡眠质量的患者,则可遵医提供适量的镇静、镇痛或助眠药物,同时加强心理护理力度,以使之更好入眠。 ④并发症预防:科学评估患者的压疮风险等级,并定期检查其足跟、骶尾部等皮肤状态,定时更换体位,并对受压部位予以适当按摩,以预防压力性溃疡;指导患者正确咳嗽,同时借助叩背、吸痰、雾化吸入等方式帮助其排出痰液,从而避免发生肺部感染;鼓励患者尽早下床活动及展开康复训练,同时每天注射1 次低分子肝素钙(4000IU),以预防下肢深静脉血栓。 ⑤认知功能护理:为患者营造一个温馨、舒适且安静的治疗环境,同时经由MMSE(简易智力状况检查法)评估患者的认知功能,针对存在认知偏差或损伤的患者,在及时安抚其不安、恐惧情绪基础上,指导其开展钟表记忆绘画训练等方式来改善认知功能,并由此降低谵妄的发生风险。

1.3 观察指标

观察2 组患者的术后谵妄发生率、再住院率及护理效果相关指标。 (1)术后谵妄发生率及再住院率。 谵妄评定标准[5]:参照Nu -DESC(护理谵妄评分)相关评定标准,内含定向、交流、行为、幻觉或错觉、精神运动等方面,满分10 分,分值≥2 分即可判定为谵妄。 再住院率通过对2 组患者随访6 个月统计得出。 (2)护理效果相关指标。 于护理前后展开相关量表评估,具体包括[6-7]:①负性情绪。 分别经由SAS(焦虑自评量表)和SDS(抑郁自评量表)评估2 组患者的焦虑及抑郁程度,总分超过50/53 分,且越临近100 分,提示焦虑/抑郁程度越高。 ②认知功能。 以MMSE 量表展开评估,低于27 分即为存在认知功能障碍,分值与认知功能障碍程度呈负相关关系。 ③疼痛程度。 以VAS 为评定标准,总分10 分,分值与疼痛程度呈现负相关表现。

1.4 统计学分析

将自研究中调取的资料经SPSS25.0 软件中展开规范统计,2 组间计量资料通过(±s)表示,施以t检验;计数资料通过(%)表示,施以卡方(x2)检验。P＜0.05,提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后谵妄发生率及再住院率比较

经对2 组术后谵妄发生率及再住院率予以比较,观察组居更低水平,P＜0.05。 见表2。

表2 2 组术后谵妄发生率及再住院率比较(n,%)

2.2 2 组护理效果相关指标比较

经对2 组护理前的焦虑、抑郁、认知功能及疼痛程度予以分值评定,组间差异无统计学意义,P＞0.05;在护理工作完成后,观察组的SAS、SDS 与VAS评分比对照组低,MMSE 评分比对照组高,P＜0.05。见表3。

表3 2 组护理效果相关指标比较( ±s,分)

表3 2 组护理效果相关指标比较( ±s,分)

组别 时间 SAS SDS MMSE VAS对照组 护理前 67.59±5.12 62.35±4.98 28.02±1.22 7.12±1.98(n=37) 护理后 52.32±4.56 49.11±3.67 21.32±0.85 4.99±1.35观察组 护理前 67.61±5.13 62.33±4.97 28.01±1.19 7.09±1.94(n=37) 护理后 39.87±3.69 30.47±3.05 26.85±1.17 3.65±1.15 t护理前 0.017 0.017 0.036 0.066护理后 12.910 23.760 23.260 4.596 P护理前 0.987 0.986 0.972 0.948护理后 0.001 0.001 0.001 0.001

3 讨论

骨折属于临床创伤类型中发生率相对较高的一种,可于任何年龄阶层中发生,具有突发性、创伤程度高及病程长等特点[8]。 老年人因自身高龄原因,机体呈现各脏器功能及免疫功能逐日衰退状态,同时其骨脆性也与日增加,导致其发生骨折的概率要远高于其他年龄阶层人群。 转子间骨折归属于髋部骨折的范畴,属于脆性骨折类型,故好发于骨折相对疏松的老年群体,且多以长期卧床者为重点创伤对象,患者多在下肢突然扭转、跌倒后出现此类骨折,且因多数患者本身缺乏良好的肢体活动能力,在致伤后经受剧烈髋部疼痛、活动功能进一步受限等因素的影响下,可出现明显的身心应激反应,并可对其生存质量甚至是生命安全造成一定威胁[9-10]。 手术属于老年转子间骨折患者的常用治疗手段,可快速解除其肢体疼痛、受限等临床症状,但术后有一定风险会出现谵妄等并发症,若不予以有效防治,轻者可能影响患者的康复进程,重者甚至会危及患者生命安全[11]。

谵妄在临床的另一个学名为急性脑综合征,顾名思义指因各种内外因素导致的急性中枢神经系统功能障碍情况,患者大多以突发性病情明显波动,同时存在注意力不集中、思维混乱、觉醒度改变、认知功能障碍、感知觉障碍等症状为临床主要表现形式[12]。 经国内外相关学者深入研究发现,谵妄在老年术后患者中最为常见,其发生率高达44%,且每延长1 天不予以有效解决,患者术后6 个月内的死亡风险便会增加17%[13]。 目前临床针对谵妄的发生风险因素尚未有明确定义,但基本认为其发生与遗传、高龄、手术应激创伤、全身麻醉、患者不健康的身体状态(如水电解质紊乱、内分泌紊乱、生物节律紊乱等)、术前认知功能障碍、负性情绪等因素密切相关,且该综合征往往不单纯由某一具体因素引发,而是上述多种风险因素相互作用的结果。 本身老年转子间骨折患者多表现为脑功能衰弱状态,在骨折疼痛及手术创伤双重应激影响下更会加剧其神经衰弱症状,使之中枢系统产生炎症反应,并由此损伤其认知功能,使之发生谵妄,而此种症状的产生,不仅阻碍了患者的病情康复进程,使之住院时间延长,严重者甚至可能危及患者生命安全,因此需要予以高度重视,并尽早防范与积极应对处理[14-15]。 近年来,随着谵妄在老年手术患者中发生率的不断提高,其所带来的危害性也逐渐受到临床重视,并由此提出了一系列相关的预防措施,但既往常规护理模式的相对机械、单一特性无法完全预见性、针对性地防范到各种可能引发谵妄的风险因素,因此需要寻找另外一种更为全面、高效的护理模式。 快速康复护理模式是近年来比较大热的一种新型护理模式,其护理核心为“快速康复”,讲求在循证医学基础上联合各种规范性、科学性、针对性、预见性且人性化的护理措施来消除或减少各种可能影响患者术后康复的风险隐患,以此保障患者的理想治疗结局[16]。 本文研究结果显示,观察组的术后谵妄发生率及再住院率分别为10.81% 和5.41%,明显低于对照组的40.54%和21.62%,且其护理后的SAS、SDS 及VAS评分均比对照组低,MMSE 评分比对照组高,提示快速康复护理模式更具备临床应用价值,这是因为,该护理模式为降低患者术后谵妄的发生风险,采取了一系列优化的围手术护理措施,如手术前后适时开展的健康教育与心理护理可帮助患者提高疾病认知水平,并更好调节心理情绪,积极应对治疗;通过术前缩短禁饮禁食时间、不作术前肠道准备、术前早期镇痛预防及术后镇痛、睡眠护理、术中避免过多液体输入、预防低温与寒冷刺激等护理措施均有助于避免引发明显的生理应激反应,并降低术后相关并发症的发生概率;另外,术后尽早进食和开展康复训练、认知功能训练等护理措施均有助患者更快恢复正常的机体功能, 并显著降低谵妄的发生概率[17-18]。

综上所述,快速康复护理模式可帮助老年转子间骨折患者降低术后谵妄的发生概率及再住院率,同时能使之负性情绪、疼痛程度明显改善,并且不会增加认知功能损伤程度,具备较高的应用推广价值。