膝关节置换术接受腰丛-坐骨神经阻滞麻醉和腰硬联合麻醉的效果差异

朱婷婷

(沈阳医学院附属第二医院麻醉科, 辽宁 沈阳 110027)

关节是人体中最重要的部位之一,尤其是膝关节在人体活动中占有重要地位,膝关节损伤会对患者的日常活动造成严重影响。 慢性劳损、外力伤害、肥胖等因素均可导致患者的膝关节出现病损,降低患者生活质量[1]。 近年来,随着科技进步和人民生活水平提高,社会老龄化人口不断增多,骨关节炎患者也呈现上升趋势[2]。 对于轻症骨关节炎患者主要采用药物治疗,对于重症患者则以手术治疗为主。 随着新技术、新材料的不断涌现,膝关节置换术已逐步成为治疗膝部骨关节炎和重建膝关节功能的重要方法,该术式能有效解决晚期膝关节病痛,极大提高患者生活质量,是目前我国治疗膝关节病变和膝关节严重损伤的主要手段,可有效缓解患者关节部位疼痛,改善关节功能,纠正关节畸形状态,帮助关节处于长期稳定状态,在退变性膝关节关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎以及其他非感染性关节炎引起的膝关节损伤患者治疗中取得显著效果[3]。 据研究数据显示[4],全世界每年有大量患者接受膝关节置换手术,根据对17 个国家的统计,每年约110 万人进行膝关节置换手术,其中8%为2 次翻修,并且膝关节置换手术的人数每年以11% 的速度递增,手术优良率为93.75%,术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。 当前,在临床膝关节置换手术中并未对麻醉操作提出过高要求,但就老年患者来说,因其机体耐受力不佳,加上各项器官功能衰退,同时通常伴随多种基础疾病,所以在下肢骨折手术过程中需要更加重视麻醉方案的设计,注重减轻对患者呼吸以及血液循环的影响。 以往,临床常采用腰硬联合麻醉作为术前麻醉方案,以此来减轻手术过程中给患者带来的痛苦[5]。 虽然这种麻醉方式麻醉效果理想,可有效减轻患者在手术过程中的不适反应,但易影响患者术中血流稳定性。 近年来腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方法在膝关节置换术中被广泛运用,该麻醉方案较以往腰硬联合麻醉方法更显优势。基于此,本次研究分析2 组麻醉方案在膝关节置换手术中的临床效果,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年6 月-2020 年8 月收治的膝关节置换手术患者68 例,计算机随机法分为观察组、对照组,各34 例。 对照组患者男20 例,女14 例;年龄55 -68 岁,均值年龄为(62.55 ±2.06)岁。 观察组患者男21 例,女13 例;年龄55 -69 岁,均值年龄为(62.18 ±2.01)岁。 组间常规资料相近,具有比较意义(P＞0.05)。 本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:患者在治疗期间均由同一组医务人员进行治疗;对于治疗的具体流程、可能出现的不良反应以及最终的临床效果,均详细地告知患者,患者在知晓以上信息的情况下,自愿签署治疗同意书;对患者的各项信息均清晰明了的进行记录。 (2)排除标准:在研究中途,患者以及患者家属退出研究;患者的其他脏器出现明显的功能异常,可能对治疗结果产生影响;患者的临床资料不完整,对于治疗措施不配合;患者的膝关节周围或者患者机体其他部位出现活动性感染病灶;患者膝关节出现神经性关节病变,或者膝关节的肌肉呈现瘫痪状态。

1.2 方法

观察组实施腰丛-坐骨神经阻滞麻醉:(1)进行腰丛麻醉。 具体操作步骤如下:患者侧卧,并且收起小腹,将膝盖蜷缩起来,医师在患者身体上找到髂前上棘和脊柱棘突的交点,然后在阻滞的旁边大约4 cm的位置进行穿刺。 并且进行常规的消毒,在消毒的过程中,需要将电极片的正极和大腿上的皮肤表面进行连接,而电极片的负极要和刺激针进行连接,然后通过垂直方式找寻L4穿刺,找到腰丛神经,并且完成对腰丛神经的麻醉。 (2)对坐骨神经进行阻滞麻醉。 对于坐骨神经的主要麻醉步骤:让患者采取与腰丛神经阻滞麻醉的相同姿势,找到合适的穿刺点后进行垂直穿刺,并且对穿刺的部位进行局部消毒,在确定麻醉部位后,最终完成麻醉。 对照组接受腰硬联合麻醉:主要步骤是让患者采取术肢下卧位,找到L3-4的穿刺点进行穿刺。 麻醉过程中要注意观察麻醉效果,再根据实际情况对麻醉的药物用量做出调整,最终完成麻醉过程。

1.3 观察指标

对比2 组麻醉指标差异,包括操作准备时间以及术后首次排尿时间;对比2 组麻醉前、麻醉后20分钟、麻醉结束各时间段的心率和平均动脉压;评估2 组患者术后的不良反应发生率差异;评价并同步记录2 组的麻醉指标情况,包括运动神经阻滞时间(起效时间、恢复时间)、感觉神经阻滞时间(起效时间、恢复时间)。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0 分析计量资料、计数资料,分别使用均数±标准差(±s)、率(%)表示,并分别实施t检验、x2检验。P＜0.05 差异显著。

2 结果

2.1 2 组患者麻醉指标差异对比

观察组操作准备时间为(18.21 ±2.49)分钟,少于对照组的(25.78 ±2.92)分钟,组间差异具有统计学意义(t=11.502,P＜0.05);观察组术后首次排尿时间为(3.14 ±0.89)小时,短于对照组的(4.74 ±0.61)小时,组间差异具有统计学意义(t=8.647,P＜0.05)。

2.2 2 组患者各时间段心率和平均动脉压对比

在麻醉后20 分钟,观察组的心率、平均动脉压均显著高于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者各时间段心率和平均动脉压对比( ±s,n=34)

表1 2 组患者各时间段心率和平均动脉压对比( ±s,n=34)

组别 心率(次/min) 平均动脉压(mmHg)麻醉前 麻醉后20 分钟 麻醉结束 麻醉前 麻醉后20 分钟 麻醉结束观察组 81.14 ±12.26 80.28 ±11.49 80.24 ±11.37 92.78 ±10.26 90.48 ±9.46 93.74 ±8.91对照组 80.98 ±11.61 73.74 ±11.36 80.78 ±10.99 92.44 ±11.23 85.14 ±11.45 90.38 ±10.01 t 0.055 2.360 0.199 0.130 2.096 1.462 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 2 组患者术后不良反应对比

观察组术后无不良反应发生,对照组术后不良反应发生率为26.47%(9/34),组间差异存在统计学意义(x2=10.373,P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后不良反应对比(n,%)

2.4 2 组患者麻醉阻滞情况差异对比

在运动神经阻滞和感觉神经阻滞方面,观察组患者麻醉起效时间均比对照组患者短,而麻醉阻滞恢复时间观察组更长,组间差异存在统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者麻醉阻滞情况差异对比( ±s,n=34)

表3 2 组患者麻醉阻滞情况差异对比( ±s,n=34)

感觉神经阻滞 运动神经阻滞组别起效时间(min)恢复时间(h)起效时间(min)恢复时间(h)对照组 9.84 ±1.52 3.84 ±1.54 13.04 ±1.5110.62 ±1.84观察组 3.10 ±0.42 8.25 ±1.75 3.04 ±0.4825.15 ±2.14 t 24.021 11.524 43.015 27.041 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

随着我国老龄化程度的不断加深,人口平均寿命也在不断延长,各种关节疾病的发病率呈现明显增加的趋势,尤其是在老年患者中,关节性病变已成为最常见的病变类型之一。 相关统计资料显示[6],在医院就诊病例中,关节病变就诊占总就诊比例越来越大,以往对于关节类病变主要是服用非甾体类抗炎药物进行治疗,但是非甾体类抗炎药物的临床效果并不理想,对于出现严重病变的膝关节而言,有效地改善患者的膝关节功能,提高患者生活质量已成为骨科医生重点研究项目[7]。 随着临床医疗技术的不断发展,膝关节置换术的逐渐发展 并且趋向成熟,膝关节置换术是指切除机体已无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,恢复膝关节功能的一种治疗方法,目的是缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形,使原先僵硬活动受限的关节能够活动、功能得到极大改善,是目前治疗严重关节疾病的一种有效手段[8]。 人工关节具有较长的正常工作年限,人工关节置换术的优势会随着时间的增加越发突出。 相关调查发现[9],患者接受关节置换术后,其中95%的人工髋关节可持续工作15 -20 年,85%的人工膝关节可以持续工作20 年[10]。 膝关节置换术是临床上矫治肢体畸形,治疗骨性关节炎、关节退行性疾病和类风湿性关节炎等疾病较为成熟的手术技术,能够减轻患者疼痛症状,具有显著治疗效果和临床应用基础[11]。 虽然膝关节置换术的应用和发展趋于成熟,但在手术过程中往往伴随着一定的风险性,而膝关节置换术的高发人群是老年人群[12],患者自身的体质相对比较差,使得治疗难度大大提升。手术过程中,各个步骤均可能使得患者自身机体负担增大,尤其是在麻醉过程中,可能对患者的神经功能造成损伤。 因此,减轻患者身体负担,制定科学有效的麻醉方案,确保患者在手术过程中血流动力学平稳,对于接受膝关节置换术老年患者具有显著意义。

腰硬联合麻醉是应用于膝关节置换术中的传统麻醉方式,主要是从腰部棘突之间的空隙进入,然后在脊髓部位注射麻醉药物。 使麻醉注射点以下的椎体和下肢,出现麻木以及感觉逐渐丧失,从而有利于手术的顺利进行[13]。 这种麻醉主要适用于下肢部位的骨折,骨盆部位的骨折和剖腹产以及腹部的手术治疗,该麻醉方式起效非常迅速,效果明显,且麻醉时间不受限制,局部麻醉时使用麻药的剂量较小,可以进行术后腰膜外镇痛,因此接受局部麻醉患者出现麻药中毒的概率相对较低,在腹部以下的外科手术应用非常广泛。 但是随着临床应用范围不断扩大,腰硬联合麻醉的并发症问题也日益凸显,该方式严重影响患者的生活质量。 因此,选择一种安全性能更为理想的麻醉方式,对提高膝关节置换术治疗效果,改善患者预后具有重要临床意义。 近年来,腰丛-坐骨神经阻滞麻醉已经逐渐在膝关节置换术中得到广泛应用,该麻醉方案不会发生交感神经作用,麻醉过程中患者的呼吸系统以及循环系统不会受到麻醉过程的影响,并且麻醉效果明确[14]。 同时,患者在接受麻醉时,生命体征会保持相对平稳,尤其对于自身基础疾病较多,并且自身免疫力相对较差的中老年患者,实施腰丛-坐骨神经阻滞麻醉后,患者在后期恢复过程中不需要留置导尿管,对患者的身心健康影响较小。 同时,腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对患者的消化系统影响也相对较小,可缩短患者手术后可以恢复进食的时间。 由于腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的临床麻醉作用相对较强,患者术后恢复时会感受到微弱的疼痛感,但疼痛感并不明显,且患者术后镇痛时间相对延长,镇痛作用可以被有效发挥,仅部分患者需要接受镇痛药物进行干预。 本次研究结果显示,观察组操作准备时间以及术后首次排尿时间均显著短于对照组(P＜0.05),在麻醉后20 分钟,观察组的心率、平均动脉压均显著高于对照组(P＜0.05)。 提示:腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方式对于患者术后的恢复有着明显的促进效果。 在并发症率方面,观察组并发症率低于对照组(P＜0.05),提示:腰丛-坐骨神经阻滞麻醉方式对患者机体功能影响较小。 可见,腰丛-坐骨神经阻滞麻醉,相对于传统的联合麻醉优势更加明显。 腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术后不良反应较小,并且对于血流动力学的影响程度也比较小。 观察组的运动、感觉神经阻滞的起效时间均短于对照组,而恢复时间均长于对照组(P＜0.05)。 提示:应用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉可缩短麻醉起效时间,且术后恢复时间较长,从而延长了术后镇痛时间[15],可有效减轻手术疼痛感,发挥理想的镇痛作用。 因此,目前腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的方式被越来越多的人所接受。 而且腰丛-坐骨神经阻滞麻醉术前准备的时间较短,虽然它产生效果的时间不如联合麻醉时间快,但是腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的维持时间明显高于腰硬联合麻醉,并且让患者在手术的过程中,血流动力学更加稳定,术后不良反应也较小,可见腰丛-坐骨神经阻滞麻醉优越性更为明显。 但需要注意的是,进行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉时对操作人员专业素养要求较高,需要细致准确找到麻醉穿刺点,以减少术后不良反应和患者麻醉药物中毒情况。

综上所述,对于接受膝关节置换术治疗的患者,需要选择合适的麻醉方式。 在本次研究过程中,由于病例数较少,研究结果缺乏循证医学的证据,因此需要探索更多样本、更具前瞻性的结果。 但是,本文数据初步证实,在膝关节置换术中,腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的优势要明显大于腰硬联合麻醉,可在膝关节置换术中广泛运用。