艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞对老年股骨颈骨折患者术后认知功能的影响

崔玉沛 冯秀梅 刘 静

(江苏省徐州市中医院麻醉科, 江苏 徐州 221009)

股骨颈骨折占成人全身骨折的3.6%,常发生于老年人[1]。 由于年纪增长,骨质疏松骨强度下降,加上股骨颈的滋养血管孔密布,均可造成骨颈脆弱。 全髋关节置换术(THR)是当前髋关节骨性关节炎与股骨颈骨折常用的治疗方式,能够减轻患者临床症状与疼痛感,恢复髋关节功能[2]。 由于全髋关节置换术患者均为老年群体,老年群体不仅多合并肺部、心脏等合并症,可能增加围术期风险,而且术后认知功能障碍发生率也比较高。 因此,麻醉的选择也是手术成功与否的关键因素。 髂筋膜间隙阻滞作为髋部手术镇痛与麻醉的常用方式,其效果肯定,操作简单,但是临床实践发现,采取髂筋膜间隙阻滞患者术后依然还存在大量患者出现认知功能障碍,影响患者术后康复水平。 袁婉秋[3]等研究发现,艾司氯胺酮镇痛强度较高,是氯胺酮的2倍,同时对患者呼吸循环系统影响较小,不良反应少,能够预防阿片类药物所导致的痛觉过敏现象,提升镇痛质量,降低麻醉药物用量的同时能够改善患者认知功能障碍的发生。 因此,为了提升股骨颈骨折患者麻醉效果,本研究探讨艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞对老年股骨颈骨折患者术后认知功能的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年12 月-2021 年12 月收治的老年股骨颈骨折患者,随机数字表法分为观察组与对照组,每组各40 例。 2 组一般资料对比无差异(P＞0.05)。 见表1。 本研究经我院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:均确诊为股骨颈骨折,且符合全髋关节置换术治疗指征[4];年龄＞60 岁;精神状态良好;无麻醉禁忌证;对本研究知情并签署同意书。(2)排除标准:单侧股骨颈骨折;陈旧性骨折;粉碎性骨折;对本研究所用药物过敏;存在严重的心脑血管疾病者;凝血功能障碍者;髋关节解剖结构异常者;合并精神疾病者;美国麻醉医师协会(ASA)分级[5]＞II 级者;合并感染类疾病者。

表1 2 组一般资料对比( ±s,n)

表1 2 组一般资料对比( ±s,n)

组别 例数 性别(男/女)年龄(岁)BMI(kg/m2)合并基础疾病 ASA 分级高血压 糖尿病 心脑血管病 贫血 Ⅰ Ⅱ观察组 40 28/12 68.67 ±6.87 23.25 ±1.32 12 8 14 6 23 17对照组 40 26/14 68.12 ±7.21 23.14 ±1.43 11 5 13 8 21 19 t/x2 0.228 0.349 0.357 1.851 0.202 P 0.633 0.728 0.722 0.762 0.653

1.2 方法

神经阻滞方法:术前常规禁食禁饮。 入室后监测生命体征(动脉血压、心电图、脉氧饱和度),开放上肢静脉,输注乳酸钠林格液(根据体质量输液)。仰卧位,常规消毒铺巾,在超声引导下(美国Sonosite公司)将高频线阵探头置于髂前上棘,识别出髂前上棘和髂肌,髂筋膜覆盖于髂肌之上,确定针尖位于髂筋膜下时,单次给予0.375 %罗哌卡因20 mL。 术后采用静脉自控镇痛(PCIA),配方为:芬太尼1.0 mg+托烷司琼10 mg,配成150 mL,背景剂量2 mL /h,单次注射量2 mL,锁定时间15 分钟,维持镇痛48 小时。 2 组患者神经阻滞操作均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。 麻醉方法:神经阻滞完成之后,观察组患者静脉注射艾司氯胺酮0.125 mg/kg ,随后行单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉。 对照组静脉注射同样体积的生理盐水,然后行单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉,8分钟后将患者平卧。 必要时术中给予小剂量丙泊酚,舒芬太尼辅助镇静镇痛。

1.3 观察指标

观察比较2 组手术相关指标、不同时间的NRS评分,认知功能与早期康复质量及并发症。 (1)观察并记录2 组患者术中丙泊酚用量、舒芬太尼用量、麻醉时间、手术时间、术中出血量以及住院时间。 (2)疼痛程度。 分别在患者术后1 小时、4 小时、8 小时、12 小时、24 小时、48 小时采用疼痛数字评分法(NRS)评分评价患者静息时和活动时的疼痛程度。NRS 评分将疼痛划分为10 个等级,患者可根据数字对应的疼痛等级自行做数字评分,可以更好对疼痛等级做出数字化、精细化评估。 NRS 评分越低代表患者疼痛程度越轻[6]。 (3)分别在术前1 天、术后1天、3 天应用简易精神状态检查量表(MMSE)评估患者认知功能。 应用术后恢复质量量表(QOR -15)评估患者术后早期康复质量。 其中MMSE 共包含记忆、注意力和计算、回忆能力和语言能力5 个方向,30 个项目,每项回答正确计1 分,不知道或错误计0分,最高分为30 分,分数越高代表患者认知功能越好[7]。 QOR-15 共包括15 个项目,每项评分为0 ～10 分,满分为150 分,分数越高代表患者康复质量越好[8]。 (4)观察并记录2 组患者肺部感染、尿路感染、心律失常、术后恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采取统计学软件SPSS 23.0 对本研究数据进行分析,计数资料以例数、百分比(n,%)表示,进行x2检验;计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组麻醉药用量与术中指标对比

2 组患者麻醉时间、手术时间、术中出血量对比无明显差异(P＞0.05),观察组患者术中丙泊酚、舒芬太尼用量、住院时间明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组麻醉药用量与术中指标对比( ±s,n=40)

表2 2 组麻醉药用量与术中指标对比( ±s,n=40)

组别 术中丙泊酚用量(mg)术中舒芬太尼用量(μg)麻醉时间(min)手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)观察组 467.25 ±73.27 957.25 ±163.73 1.82 ±0.21 96.33 ±16.11 310.54 ±22.41 10.02 ±2.24对照组 687.25 ±68.36 1126.35 ±179.26 1.87 ±0.36 95.15 ±15.24 318.43 ±26.92 12.13 ±2.84 t 13.885 4.405 0.759 0.337 1.425 3.689 P 0.000 0.000 0.450 0.737 0.158 0.000

2.2 2 组疼痛程度对比

2 组患者术后1 小时活动时NRS 评分和静息时NRS 评分对比无明显差异(P＞0.05);2 组患者术后1 -4 小时活动时NRS 评分和静息时NRS 评分升高,术后4 小时、8 小时、12 小时、24 小时和48 小时活动时NRS 评分和静息时NRS 评分降低,且观察组低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组疼痛程度对比( ±s,分,n=40)

表3 2 组疼痛程度对比( ±s,分,n=40)

活动时NRS 评分 静息时NRS 评分组别术后1 小时 术后4 小时 术后8 小时术后12 小时术后24 小时术后48 小时术后1 小时 术后4 小时 术后8 小时术后12 小时术后24 小时术后48 小时观察组 3.22±1.08 5.78±0.35 4.23±0.36 3.74±0.52 3.11±0.26 2.14±0.35 2.40±0.29 4.41±1.23 4.04±0.21 3.01±0.31 2.13±0.32 1.37±0.31对照组 3.31±0.18 6.52±0.12 5.78±0.22 4.47±0.38 3.68±0.52 2.78±0.32 2.43±0.10 5.39±1.38 4.67±0.11 3.63±0.25 2.75±0.41 2.12±0.25 t 0.520 12.333 23.235 7.169 6.201 8.535 0.619 4.340 3.353 9.846 7.539 11.911 P 0.605 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.538 0.001 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 2 组认知功能与早期康复质量对比

2 组患者术前1 天的MMSE 评分与QOR-15 评分对比无明显差异(P＞0.05);2 组患者术后1 天的MMSE 评分与QOR -15 评分降低,到术后3 天的MMSE 评分与QOR -15 评分升高,且观察组高于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组认知功能与早期康复质量对比( ±s,分,n=40)

表4 2 组认知功能与早期康复质量对比( ±s,分,n=40)

组别 MMSE 评分 QOR-15 评分术前1 天 术后1 天 术后3 天 术前1 天 术后1 天 术后3 天观察组 25.21 ±3.05 21.86 ±4.69 23.22 ±5.57 87.17 ±18.15 86.64 ±9.24 96.45 ±16.17对照组 25.14 ±3.19 19.35 ±5.88 20.05 ±5.63 86.25 ±18.24 80.66 ±13.56 85.23 ±17.87 t 0.100 2.111 2.532 0.226 2.340 2.944 P 0.921 0.038 0.013 0.822 0.022 0.004

2.4 2 组术后并发症对比

观察组患者并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组术后并发症对比(n,%,n=40)

3 讨论

据统计[9],虽然THR 手术治疗能够让患者尽早下床活动,减少术后并发症发生率,但是依然有25%-75%患者术后4 个月-1 年会出现日常生活困难现象,难以恢复到术前健康水平。 因此,尤其是对于老年患者采取科学的麻醉措施能够降低患者应激反应的同时,可进一步减轻患者术后疼痛感,让患者尽早下床活动,促进患者快速康复,降低术后并发症发生率。 另外,由于认知功能障碍影响,许多老年患者在术后易发生谵妄、跌倒等情况,影响患者康复进程。 髂筋膜间隙阻滞作为全髋关节置换术常用辅助麻醉方式,能够将麻醉药物注射在底层髂肌和髂筋膜之间阻滞闭孔神经、股外侧皮神经和股神经平面,从而产生麻醉镇痛效果[10]。 艾司氯胺酮是2019 年11 月在我国上市的新型纯右旋异构体药物,具有较强的镇痛镇静作用,同时在治疗癫痫和抑郁中也取得了良好效果。 周萍[11]等研究发现,应用艾司氯胺酮联合舒芬太尼可降低老年髋关节置换术患者术后并发症情况。 因此,本研究对我院股骨颈骨折患者采取艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞,希望能够为临床提供参考意见。

本研究结果表明,2 组患者麻醉时间、手术时间、术中出血量对比无明显差异(P＞0.05),观察组患者术中丙泊酚、舒芬太尼用量、住院时间明显低于对照组(P＜0.05)。 提示采取艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞能够减少术中麻醉药用量,减少患者住院时间。 这主要是因为在超声频道下进行髂筋膜间隙阻滞能够提升定位准确性,直接辨别药液的扩散和针的行程,准确进行镇痛、镇静。 同时艾司氯胺酮作为新型静脉麻醉药物,对于N-甲基-D-天冬氨酸受体亲和力较高,可通过阻断丘脑到新皮质的投射系统,对抑制中脑与丘脑核痛觉传导产生非特异性抑制作用,进而发挥出强大的镇痛效果,在手术过程中降低患者疼痛程度,进而减少维持麻醉药物的使用量[12];2 组患者术后1 -4 小时活动时NRS 评分和静息时NRS 评分升高,术后4 小时、8 小时、12 小时、24小时和48 小时活动时NRS 评分和静息时NRS 评分降低,且观察组低于对照组(P＜0.05)。 提示应用艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞可减轻患者术后活动和静息疼痛程度。 这主要是因为艾司氯胺酮在术中产生强大镇痛作用的同时,因其半衰期较长,能够逐渐将镇痛效果扩展到术后,进而降低术后疼痛程度;2 组患者术后1 天的MMSE 评分与QOR-15 评分降低,到术后3 天的MMSE 评分与QOR -15 评分升高,且观察组高于对照组(P＜0.05)。 提示艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞可降低患者认知功能损伤,提升早期康复质量。 这主要是因为艾司氯胺酮能够非竞争性对NMDA 受体产生拮抗作用,而在细胞信息传递过程之中,NMDA 受体通道对于认知的发展与形成具有重要作用。 艾司氯胺酮能够与NMDA 受体偶联的Ca2+通道,这一通道属于进入人体细胞的一个重要途径,对于记忆维持和形成过程具有重要作用。 因此,艾司氯胺酮可通过对NMDA 受体通道的作用抑制Ca2+通道长时程增强,进而对认知功能产生保护作用[13]。 另外,艾司氯胺酮具有一定抗炎作用,能够抑制氧自由基刺激炎症细胞释放,进而减少患者机体内白细胞分泌白细胞介素,提升患者早期康复质量。 观察组患者并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。 提示采取艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞能够减轻患者并发症发生率。 但本研究由于数据样本量过少,随访时间较短,研究可能存在一定局限,因此还需在日后研究中增加样本量与随访时间进行持续深入研究。

综上所述,艾司氯胺酮复合髂筋膜神经阻滞对老年股骨颈骨折患者应用效果较好,能够减少其术中麻醉药用量,降低术后疼痛程度,减轻认知功能损伤,促进患者早日康复,降低并发症发生情况。