大量输血方案与常规输血方案在急性创伤中的效果对比

张莹 王晶晶 许吉荣

（河南省许昌市中心医院 许昌 461000）

急性创伤发生时患者多伴有大面积组织损伤，导致机体严重出血，可能引起急性多器官功能衰竭、失血性休克，甚至危及患者生命[1～2]。急性创伤具有病情凶险、复杂等特点，可导致机体缺氧，降低血红蛋白（Hb）及红细胞数量。因此，迅速止血并积极输血、补充血容量是临床治疗急性创伤大量失血患者的关键。但输血过程中的大量红细胞、胶体液、晶体液进入患者体内，可能会稀释凝血因子，引发凝血功能障碍及相关并发症，不利于患者预后[3～4]。及时检测急性创伤大量输血患者血栓形成状况，观察凝血功能指标变化，对急救工作具有重要指导意义。基于此，本研究选取60 例急性创伤患者临床资料，分析大量输血方案、常规输血方案对急性创伤患者血栓弹力图、纤溶系统功能的影响，以期为该病患者的输血治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年10 月至2021 年10月在许昌市中心医院接受常规输血方案的30 例急性创伤患者临床资料作为对照组，另选取同期接受大量输血方案治疗的30 例急性创伤患者临床资料作为观察组。观察组男18 例，女12 例；年龄24～58岁，平均年龄（41.37±7.64）岁；失血量 550～1 650 ml，平均失血量（1 192.42±196.59）ml；创伤严重程度（ISS）评分 12～21 分，平均 ISS 评分（16.28±2.73）分；致伤原因：交通事故14 例，机械伤9 例，高处坠落 4 例，其他 3 例。对照组男 17 例，女 13 例；年龄22～59 岁，平均年龄（40.83±7.92）岁；失血量 500～1 600 ml，平均失血量（1 179.28±183.64）ml；ISS评分 11～20 分，平均 ISS 评分（15.19±2.57）分；致伤原因：交通事故14 例，机械伤9 例，高处坠落4 例，其他3 例。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批准文号：2019000122 号）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合急性创伤相关诊断标准[5]；接受输血治疗；临床资料完整。排除标准：非急性创伤引起的失血；近1 个月内有抗凝类药物使用史；合并先天性凝血功能障碍；合并严重肝脏疾病，影响凝血功能；合并白血病。

1.3 研究方法 两组患者入院后均立即给予吸氧治疗，监测血氧饱和度、中心静脉压、心电图、有创动脉血压等生命体征情况，常规开放2～3 条静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格注射液（国药准字H20023278）维持血容量。患者失血量＞1 000 ml 时输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，将患者Hb 水平控制在80 g/L 以上，若患者失血量＞自身血容量的80%，输注1.5～2 U/10 kg 血小板及 5～10 U 冷沉淀，将中心静脉压控制在12～15 cm H2O，并将患者转送至重症监护病房（ICU）。对照组采用常规输血方案：1 h 内输入血液制剂＜自身血容量的50%或24 h 内输入红细胞混悬液＜自身血容量的1 倍。观察组采用大量输血方案：1 h 内输入血液制剂≥自身血容量的50%或24 h 内输入红细胞混悬液≥自身血容量的1 倍。

1.4 观察指标 （1） 血栓弹力图参数：采用Haemoscope 公司（美国）生产的TEG5000 型凝血检测系统及分析仪获得两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时血栓弹力图参数，包括凝血反应时间（R值）、血块聚合速率（α 角）、血块生成时间（K 值）、血栓最大幅度（MA 值）。（2）纤溶系统功能及凝血功能：采集两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时静脉血3 ml，置于含有枸橼酸钠凝血试验管中，上下颠倒5 次充分摇匀，以4 000 r/min 的转速离心处理10 min，取血浆，采用 SYSMEX CA1500 型（日本）全自动凝血分析仪检测纤溶系统功能指标 [纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（D-D）]及凝血功能指标[凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]。（3）不良反应：统计两组低体温、电解质紊乱、心功能衰竭发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析数据。计量资料用（）表示，行t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血栓弹力图参数比较 输血前，两组血栓弹力图参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；输血后 1 d，观察组 R 值、K 值高于对照组，α 角小于对照组，MA 值低于对照组（P＜0.05）；输血后 7 d，观察组血栓弹力图参数与输血前及同时点对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时血栓弹力图参数比较（）

表1 两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时血栓弹力图参数比较（）

注：与同组输血前比较，*P＜0.05。

α 角（°）输血前 输血后1 d 输血后7 d观察组对照组组别 n R 值（min）输血前 输血后1 d 输血后7 d 30 30 t P MA 值（mm）输血前 输血后1 d 输血后7 d观察组对照组60.23±7.29 60.88±7.36 0.344 0.732组别 n K 值（min）输血前 输血后1 d 输血后7 d 5.57±1.03 5.65±0.97 0.310 0.758 7.46±2.16*5.81±1.43 3.489 0.001 5.52±1.14 5.49±1.28 0.096 0.924 59.73±7.52 60.18±7.24 0.236 0.814 53.38±6.75*58.96±7.18 3.101 0.003 30 30 t P 1.82±0.60 1.79±0.57 0.199 0.843 7.64±2.32*2.18±0.69*12.356 0.000 1.78±0.59 1.74±0.62 0.256 0.799 63.25±9.41 62.86±10.38 0.153 0.879 51.47±7.85*59.76±9.24 3.745 0.000 62.32±8.73 63.46±9.02 0.497 0.621

2.2 两组纤溶系统功能指标比较 输血前，两组纤溶系统功能各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；输血后 1 d，观察组 FDP、D-D 水平高于对照组（P＜0.05）；输血后7 d，观察组纤溶系统功能各项指标与输血前及同时点对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时纤溶系统功能指标比较（）

表2 两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时纤溶系统功能指标比较（）

注：与同组输血前比较，*P＜0.05。

D-D（μg/L）输血前 输血后1 d 输血后7 d观察组对照组组别 n FDP（mg/L）输血前 输血后1 d 输血后7 d 30 30 t P 3.52±1.05 3.47±1.12 0.178 0.859 6.28±1.79*3.76±1.46 5.975 0.000 3.71±1.20 3.54±1.18 0.553 0.582 165.42±42.54 163.76±40.85 0.154 0.878 267.32±63.28*167.61±46.27 6.967 0.000 162.39±38.26 159.72±36.74 0.276 0.784

2.3 两组凝血功能指标比较 输血前，两组凝血功能各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；输血后 1 d，观察组 TT、PT、APTT 长于对照组，FIB 水平低于对照组（P＜0.05）；输血后7 d，观察组凝血功能各项指标与输血前及同时点对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时凝血功能指标比较（）

表3 两组输血前、输血后1 d、输血后7 d 时凝血功能指标比较（）

注：与同组输血前比较，*P＜0.05。

PT（s）输血前 输血后1 d 输血后7 d观察组对照组组别 n TT（s）输血前 输血后1 d 输血后7 d 30 30 t P 34.22±5.04 33.81±5.38 0.305 0.762 15.28±3.16 15.49±2.97 0.265 0.792 21.03±3.82*17.03±3.25 4.368 0.000 15.93±2.87 15.26±2.94 0.893 0.375 14.92±2.84 15.08±3.02 0.211 0.833 18.57±3.28*15.39±2.29 4.354 0.000 APTT（s）输血前 输血后1 d 输血后7 d观察组对照组14.85±2.31 14.64±2.52 0.337 0.738组别 n FIB（g/L）输血前 输血后1 d 输血后7 d 30 30 t P 3.81±0.96 3.72±1.13 0.333 0.741 2.91±0.84*3.56±1.06 2.632 0.011 3.64±1.15 3.70±0.98 0.218 0.829 35.17±5.21 34.62±5.76 0.388 0.700 42.83±6.49*36.48±6.12 3.899 0.000

2.4 两组不良反应比较 观察组不良反应发生率略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

当人体遭受急性创伤时，一般情况机体会启动外源性凝血途径发挥止血作用，但当创伤程度超过机体代偿能力时，则可能造成血液中血小板和纤维蛋白原浓度失衡，引发凝血功能障碍，从而导致不良后果[6]。有研究指出，创伤已成为危害人类生命安全的重要因素之一，其中创伤后24 h 内，约占一半的患者死于大量失血[7]。因此，输血成为急性创伤治疗中的重要措施。近年来，接受大量输血的急性创伤患者逐渐增多，其生存率也逐渐提升，但总体生存率水平仍处于较低水平。有研究认为，急性创伤大量输血患者病死率居高不下可能与血小板、凝血系统、内皮系统、纤溶系统动态平衡失调、凝血功能紊乱有关[8]。在正常生理状态下，纤溶、抗凝及凝血3 个系统保持动态平衡，而在机体早期创伤后，可损伤组织及内皮细胞，激活外源性凝血系统，进一步损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统、纤溶酶及激肽酶系统，进而诱发炎症、凝血功能障碍及组织水肿。因此，观察急性创伤患者大量输血后纤溶系统功能及凝血功能十分必要。

血栓弹力图是临床常见的血液检测工具，具有简单易操作、检测所需时间短等优势，能够动态反映受检者血液凝固变化情况，其中R 值可评估凝血因子功能，α 角是血小板和纤维蛋白原在血凝块开始形成时共同作用的结果，K 值可反映血凝块形成速度，MA值能反映血凝块形成稳定性及最大强度[9～10]。本研究观察两组血栓弹力图参数，结果显示，输血后1 d，观察组 R 值、K 值比对照组高，α 角比对照组小，MA值比对照组低，提示大量输血后可降低急性创伤患者凝血因子活性，减少凝血因子，稀释血小板。大量输血后，患者组织间液向血管和细胞中转移，会稀释血液，血小板固有的趋附性能够促使其向创伤部位聚集，从而减少血小板含量；大量输血可能降低患者体温，对血小板功能产生负性影响，同时可能增加循环中抗凝物质，引起异常凝血，造成凝血功能障碍[11～12]。

FDP、D-D 是评价纤溶系统功能的重要指标，其中FDP 可反映纤溶系统激活状态，D-D 为继发性纤溶标志物，可反映高凝状态和血栓形成[13]。TT 能够评价机体抗凝物质情况，PT 可反映人体血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，APTT 能够评估机体内源性凝血系统活性，而FIB 是一种凝血因子[14]。本研究结果显示，急性创伤患者大量输血后FDP、D-D水平明显升高，TT、PT、APTT 延长，FIB 水平降低，表明大量输血可引发纤溶亢进，造成部分凝血功能指标改变。其原因可能是由于，急性创伤发生时，患者大量失血，丢失血细胞及血小板，同时机体凝血系统不断序贯激活，大量消耗凝血因子与血小板，改变部分凝血功能指标，而库血血小板存活指数较低，大量输入无活性血小板血液后会稀释血液，进一步降低FIB 和血小板水平，导致凝血功能发生异常变化；此外，大量输血还可能造成凝血活酶激活酶沉默，影响凝血功能[15～16]。本研究中少数患者发生低体温、电解质紊乱、心功能衰竭等不良反应，两组间不良反应发生率比较无明显差异，其原因可能是样本量较少，未能体现其差异性。建议临床输血过程中使用血液加温装置，避免大量输入低温红细胞，造成低体温现象；同时饮用适量淡盐水或针对性补充多种矿物质以维持体内电解质平衡；此外，输血过程中需严密监测患者生命体征状况，一旦出现呼吸急促、心率加快等症状需及时停止输血，给予加压给氧，必要时遵循医嘱给予强心药物治疗。

综上所述，大量输血方案对短期内急性创伤患者血栓弹力图参数、纤溶系统功能、凝血功能具有较大影响，临床需密切监测患者凝血状况，及时调整输血方案，避免凝血功能障碍的发生。