风险分级护理对下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的影响

唐 伟,张 婷

上海交通大学医学院附属仁济医院,上海 200127

住院病人跌倒[4]管理中的应用较多,而在下肢静脉曲张术后下肢深静脉血栓形成中的报道较少。基于此,本研究将风险分级护理应用到下肢静脉曲张术后病人中,并探讨其对术后下肢深静脉血栓形成的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2021年12月我院血管外科收治的118例下肢静脉曲张病人为研究对象。纳入标准:①符合单纯性下肢静脉曲张诊断标准[5];②根据国际静脉联盟修订后的临床-病因-解剖-病理生理分级标准(CEAP)[6],分级≥2级;③行高位结扎及点状剥脱术;④术前彩超显示深静脉通畅,无下肢深静脉血栓形成,无重度深静脉瓣膜功能不全;⑤无下肢血管手术史及硬化剂注射史;⑥病人沟通、理解力正常。排除标准:①凝血功能障碍者;②无法耐受手术者;③合并恶性肿瘤;④合并严重的心、肝、肾、脑疾病;⑤有血栓疾病史者;⑥不适宜进行抗凝治疗者。采用随机数字表法将病人随机分为对照组和观察组,各59例。两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。本研究所有研究对象均签署知情同意书,且已经医院伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组实施常规护理:①术前完善各项常规检查;②发送健康手册,做好口头宣教;③术后密切观察病人病情变化,患肢抬高15°～30°,重点观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动、下肢肿胀、疼痛等,发现异常及时报告医师;④遵医嘱用药,给予用药指导;⑤给予饮食建议,指导病人注意保证优质蛋白质的摄入;⑥病情稳定后,指导病人早期下床活动,并避免跷二郎腿、盘腿坐等不良行为;⑦病人出院后,每个月门诊随访1次,了解病人术后恢复情况,对病人的疑惑或不当行为及时进行指导。观察组在常规护理的基础上实施风险分级护理,具体内容如下。

1.2.1 成立风险分级护理小组

小组成员包括1名科室护士长(任组长)、6名责任护士、1名主治医师。在干预前,组长组织小组成员进行统一培训,培训内容包括下肢静脉曲张相关疾病知识、治疗方法、下肢深静脉血栓形成病因、危害、预防、Caprini风险评估模型的工作原理及应用流程等。培训后进行笔试和实操考核,考核通过后方可参与本研究。

1.2.2 风险识别与风险分级

病人入院后24 h内,责任护士采用Caprini风险评估模型完成首次评估,之后每天评估1次。术后6 h或病情变化时即刻评估,评估结束对风险进行分级。Caprini风险评估模型共包含40个条目,每个条目采用Likert 5级评分法,条目均分0～1分为低危;2分为中危,3～4分为高危;≥5分极高危;护理过程中应密切观察评分≥3分的病人。

1.2.3 具体干预措施

根据下肢深静脉血栓形成风险预警分级,实施具体护理干预,内容如下。

1.2.3.1 低危组

无须特殊护理,主要给予下肢深静脉血栓形成针对性常规护理,如尽量避免在下肢穿刺、抽血,指导病人深呼吸和有效咳嗽;及时纠正不良生活方式和体位(如久坐、久站);不使用抗凝药物,鼓励早期下床活动(术后6 h),必要时穿弹力袜。

1.2.3.2 中危组

在低危组基础上+健康宣教+药物治疗+物理预防+功能锻炼。①健康宣教:一对一向病人及家属讲解下肢深静脉血栓形成的危害,每天20:00通过互联网微信群组织病人及家属观看医院自制的下肢深静脉血栓形成相关视频,加强病人及家属对下肢深静脉血栓形成的认知;观看后组织病友讨论会,加强防范意识,并对共性问题进行解答。通过视频示教循序减压弹力袜和足底静脉泵压迫治疗,并讲解相关原理和技巧,指导病人制定12周康复计划。②药物治疗:遵医嘱术后12 h行低分子肝素钠治疗,直至病人下床。③物理预防:术后3 d弹力绷带加压包扎患肢,绷带拆除后指导病人穿戴循序减压弹力袜(晨起穿,睡前脱),至少穿戴12周。④功能锻炼:术后6 h指导病人行功能锻炼,如踝泵运动、股四头肌训练等,病情稳定后可在室内行走。病人出院后通过微信平台观看每周定期推送的深静脉血栓形成防范相关知识、小视频等,同时每周进行病友交流会,直至干预计划结束。

1.2.3.3 高危组

宣教内容同中危组。①药物预防:术后4 h内行低分子肝素钠治疗+利伐沙班(每天1.5～2.0 mg,每天2次或3次,持续5 d)。②物理预防:在中危组基础上加用足底静脉泵压迫治疗,每天2次,每次10～15 min,治疗结束后穿D型循序减压弹力袜。

1.2.3.4 极高危组

在高危组的基础上,在床头悬挂“极高危”警示牌,并立即行下肢彩超检查、凝血功能等相关检查,明确凝血情况、血栓情况。出院时继续使用低分子肝素钠和华法林治疗,将国际标准化值(INR)维持在2.5。干预期间若确诊为下肢深静脉血栓形成,则遵医嘱行抗凝、溶栓、滤器植入等专科治疗。两组均在术后12周行门诊复查。

1.3 观察指标

①下肢深静脉血栓形成发生情况:根据病人干预期间凝血功能检查(D-二聚体偏高)或主诉腓肠肌两侧疼痛情况,则行双下肢彩色多普勒检查确定有无下肢深静脉血栓形成发生;②血流动力学指标:分别于入院时和出院前通过彩色多普勒检测仪检测病人血流速度及血流峰速度;③其他不良反应:记录干预期间病人出现的其他不良反应,包括下肢肿胀疼痛、皮下瘀斑等;④护理满意度:出院时采用护理结局分类满意度调查量表[7]评估两组护理满意度。此量表包含安全、沟通、护理、护理技术、指导、环境6个方面,每个方面按照1～5分进行评分,得分越高,表明护理满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 深静脉血栓形成的发生情况(见表2)

2.2 血流动力学指标(见表3)

表3 两组血流动力学指标比较 单位:cm/s

2.3 其他不良反应(见表4)

表4 两组其他不良反应发生情况比较 单位:例(%)

2.4 护理满意度(见表5)

表5 两组出院时护理满意度比较 单位:分

3 讨论

下肢静脉曲张病人围术期非预期死亡的首要原因是下肢深静脉血栓形成,其是影响病人临床结局的重要因素[8]。一旦发生下肢深静脉血栓形成,不仅会增加病人痛苦,延长治疗时间,严重时会导致肺栓塞,危及病人生命。临床研究表明,使用Caprini风险评估表对外科手术病人进行风险评估和筛查,能有效预测下肢深静脉血栓形成发生风险,降低下肢深静脉血栓形成发生率[9]。风险分级护理是基于“防患于未然”的防范理念,是指对风险早期进行识别,并针对不同风险级别对病人进行针对性干预,从而达到降低风险事件发生的目的[10]。研究表明,静脉损伤、血液高凝状态、血流缓慢是下肢深静脉血栓形成的根本原因[11]。下肢静脉曲张术后病人卧床时间较长,导致下肢血流缓慢,加上手术静脉损伤,应用止血药物、术前禁食等均可造成血液高凝状态,易诱发下肢深静脉血栓形成产生。本研究中,使用Caprini风险评估模型对病人进行风险分级,并对病人实施风险分级护理干预,具有较高的针对性,避免传统护理方案的盲目性。首先,按照要求在不同时间点采用Caprini风险评估模型对病人进行下肢深静脉血栓形成风险评估,及时识别有下肢深静脉血栓形成风险的人群。按照Caprini风险评估模型评分将病人分为低危、中危、高危、极高危4个级别。其次,加强对高危和极高危病人的观察频次,并及时进行预防性护理措施,如分级功能训练、遵医嘱使用抗凝药物、穿戴循序减压弹力袜、进行足底静脉泵压迫治疗等,从而提高病人膝关节及踝部运动能力,利于下肢血液循环,减少下肢深静脉血栓形成等不良反应发生。弹力袜可对脚踝至大腿处产生不同程度压力,缓解下肢静脉瓣压力,减少静脉扩张,使静脉血流速度增加,从而减少下肢深静脉血栓形成发生[12]。足底静脉泵压迫治疗可使脉冲气体在极短时间快速冲击足底,大幅度提升下肢血流速度,减少静脉瘀滞,预防下肢深静脉血栓形成发生[13]。对于中危以上病人,加强病人健康宣教,加强病人和家属认知及自我疾病监测能力,帮助病人理解并掌握弹力袜、足底静脉泵压迫治疗等下肢深静脉血栓形成预防措施,增强病人治疗依从性,从而主动配合治疗和护理。同时,针对不同风险分级,给予不同药物治疗,低分子肝素钠是兼具抗凝和抗血栓作用的药物[14];利伐沙班是选择性Xa因子抑制剂,预防血栓形成效果较好[15]。且对中高危病人引导其早期进行功能锻炼,从而加强下肢静脉血液回流,减少血液瘀滞,预防下肢深静脉血栓形成发生[16]。因此,本研究中,观察组下肢深静脉血栓形成发生率及其他不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,观察组血流动力学指标(血流平均速度、血流峰速度)优于对照组,且护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

4 小结

综上所述,风险分级护理可有效降低下肢静脉曲张病人下肢深静脉血栓形成发生率和其他不良反应发生率,提升护理满意度。