新生儿重症监护室物理环境护理调整对极低出生体重早产儿的影响

陈 磊,潘骋佳,秦 璐,盛晓郁

苏州大学附属儿童医院,江苏 215123

环境是人类生存的各种外界因素总和,包括物理环境、化学环境和生物环境等。物理环境因素有常见的光照、声响、温度、湿度、电离辐射等;化学环境因素则包括各种有利或有害的化学性物质,包括空气中的氧气、二氧化碳、食物以及使用的各种药物也属于化学环境因素;生物环境因素包括细菌、病毒、支原体等微生物和各种动植物等大生物因素以及遗传代谢等因素。对与环境因素密切相关的或者对其进行主动干预的护理理论行为称为环境护理学(environmental nursing,EMN),本研究分析以光照度、声响以及皮肤接触为代表的物理环境护理。

新生儿从母体分娩后开始独立生活,生长发育并不成熟,尚不能完全适应外界,容易受到环境多种因素的影响,早产儿尤其对外界的影响更为敏感。环境中的化学因素多与治疗有关;生物因素除治疗外,更多的是与院内感染的发生和控制密切相关。故新生儿,特别是早产儿对环境护理的要求比成年人要高得多。而声音、光照、温湿度、接触等物理环境因素虽然受到人们的一定重视,但在护理学方面,尚未有系统的研究分析。为进一步研究不同物理环境因素对早产儿的影响,促进早产儿护理的发展进步,本研究对早产儿的物理环境因素进行了相关研究和干预,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2021年12月在苏州大学附属儿童医院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)C区住院治疗的61例极低出生体重早产儿。纳入标准:①孕周为28+2～33+4周;②出生体重1 020～1 500 g;③出生时无重度窒息及中度以上贫血,血流动力学稳定;④无严重的先天畸形,不需要机械通气辅助呼吸,包括无创辅助呼吸;⑤已开奶喂养,但尚未达到全量,需部分静脉营养支持。2020年1月—2020年12月的30例早产儿作为对照组,2021年1月—2021年12月的31例早产儿作为观察组。两组性别、胎龄、出生体重、分娩方式、原发疾病和入病区时间等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。早产儿出院标准:已出暖箱,体重达到2.2 kg以上,完全自行进奶,无须额外静脉营养,查体、化验和仪器检查等未见明显异常。所有患儿家属均对诊断治疗和护理知情同意,并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 新生儿重症监护室分区

将新生儿重症监护室分成A、B、C 3个相对独立区域,各区中间以隔音墙完全分隔,各区均由自动感应移门与外界直行共同通道相连。其中A区收治新入院足月儿,B区收治需机械通气等生命支持的病危儿,C区收治病情稳定的早产儿,本研究对象即为处于C区的极低出生体重儿早产儿。两组患儿接受相同的治疗措施。

1.3 环境护理干预

1.3.1 对照组

给予常规重症监护室早产儿护理措施。

1.3.2 观察组

在常规护理措施的基础上,对C区进行了严格的环境护理干预,包括噪声、光照强度、温湿度调控、皮肤接触和语音刺激、人员培训等。①病区环境:增设窗帘,每日07:00和19:00护理交接班时准时开启和关闭窗帘,阳光强烈时避免阳光直射;每个床单元旁设置照明小灯,晚间尽量减少使用大的照明灯,以形成光亮-黑暗的12 h交替。②调整空调出风口的风量和风流导向,降低出风的噪声和气流对患儿的直接影响;使用房间中央监护,将床旁监护仪的报警音量设置为最低;合理规划和安排房间物品摆放,减少磕碰和使用混乱;保持病区门常闭,注意做好轴承轨道润滑;保持房间空气湿度55%～60%。③进行人员培训,尽量将各种护理动作集中进行,减少无谓干扰;禁止高声喧哗,无关人员不得入内,轻声交谈,操作轻柔。④皮肤接触刺激和语言交流:皮肤接触及语音交流能够调整患儿的触觉及声场环境,在做好保护性消毒条件下,每日沐浴时对患儿进行皮肤抚触,在喂奶及更换尿布时与患儿进行3～5 min轻声语言交谈。

1.4 评价指标

1.4.1 噪声

采用智能手机噪声分贝仪检测病区噪声,在监测时远离大型物体和声源至少2 m,远离门窗及空调出风口,07:00～18:00为白天时间,19:00至次日07:00为夜间时间,每3小时监测1次,每周测量2 d,连续测量1个月,取均值作为环境噪声值。

1.4.2 房间整体照明情况

采用日本三量PP710数字照度计测量房间整体照明情况,测量前照度计放于距离地面80 cm的水平面,至少曝光5 min,07:00～18:00为白天时间,19:00至次日07:00为夜间时间,3 h监测1次,每周测量2 d,连续测量1个月,取均值作为病房整体光照度。

1.4.3 新生儿情况

采用科曼C60新生儿专用多功能监护仪,测量两组血压、心率、经皮氧饱和度,取平均值作为统计数据;每日07:00沐浴时称量体重,计算至出院,统计每周体重增长值,并记录住院时间。

1.4.4 并发症

统计两组住院期间发生呼吸暂停、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎(NEC)、败血症等并发症发生情况。其中呼吸暂停定义为当日连续发生3次且出现心率、血氧饱和度均低于正常或者出现1次呼吸暂停且不能自行恢复需医疗干预的[1];喂养不耐受定义为喂养后出现呕吐、腹胀或连续2次均出现胃潴留超过前次喂养量50%,并伴有腹胀者[2];坏死性小肠结肠炎和败血症按照《实用新生儿学》第5版诊断标准[3]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 房间整体照明情况(见表2)

表2 两组白天及夜间房间整体照明情况比较 单位:Lx

2.2 噪声(见表3)

表3 两组白天及夜间噪声比较 单位:dB

2.3 新生儿并发症(见表4)

表4 两组并发症发生情况比较 单位:例

2.4 新生儿情况(见表5)

表5 两组新生儿体重增长和住院时间比较

3 讨论

新生儿重症监护病房的环境问题已经越来越得到广大医护人员的重视。美国儿科学会提出,新生儿重症监护室的噪声水平不宜超过45 db,但国内相关调查证明,即使在设备完善的三级新生儿重症监护病房环境噪声也远超该标准[4]。国内新生儿重症监护病房诊治任务较重,工作较为忙乱,仪器设备运行、报警声、医护人员的来往、操作和说话及患儿的哭闹声等,使噪声值均超过了建议水平。动物实验验证,噪声会导致新生小鼠的耳蜗损伤[5],干扰听觉系统和语言发育[6],并可导致新生小鼠听力、学习和记忆功能等的永久性损害[7-8]。早产儿由于自身发育不成熟,在精细运动功能、粗大运动功能和表达性语言方面明显低于正常水平[9]。对于处于新生儿重症监护病房的新生儿,尤其是早产儿来说,较长时间处于一个嘈杂且孤独的环境中[10],将影响他们的听觉和语言中枢的发育,导致出现语言发育迟缓[11-12]。同时,新生儿重症监护病房夜间也往往处于较为强烈的持续灯光照明下,患儿发生生物节律紊乱,延误其昼夜生物节律的发展[13-14],影响患儿的代谢和神经内分泌活动,并导致各种疾病的发生和加重[15],对早产儿的生长发育造成不良影响。极低出生体重早产儿由于住院时间较长,长时间处于新生儿重症监护病房的高水平噪声和强刺激光线下,不良后果更加严重。新生儿容易出现心率改变、血压增高、经皮血氧饱和度降低[16-17],影响进食,导致体重不增或增长缓慢[18],以及出现其他并发症等。良好的新生儿重症监护病房环境和母亲语言交流可以明显促进患儿的语言学习和神经发育[19]。陈梅等[20]的研究也证实了对早产儿给予良性环境刺激有助于早产儿生长发育和疾病康复。与母亲的皮肤接触刺激也能够有效促进早产儿的生长发育,这被列入2025年改善全球新生儿健康的十大研究重点之一[21]。

鉴于国内新生儿重症监护病房的实际情况,本研究针对以上情况,采取了较为严格和可行的环境因素护理调整措施,成功地将新生儿重症监护病房环境噪声控制在一个比较低的水平,接近于美国儿科学会的推荐值;病区的照明也实现了12 h光亮-黑暗交替,建立周期性光亮-黑暗循环(light-dark cycle,L-D),避免新生儿处于持续的强烈光刺激环境(continuous bright lighting,CBL)或无规律的持续黑暗环境(dim lighting,DL)之下[22],培养和促进新生儿形成正常生物节律[23];通过加强人员的培训,减少对患儿的不良刺激;在无法做到患儿母亲的经常接触情况下,本研究采取了护士替代的护理措施,每日定时予以患儿皮肤抚触,并每日在喂奶和更换尿布时进行3～5 min的短单词轻声语言交流,以尽可能地模拟家庭和母亲的作用,以刺激患儿的听觉发育[24]。本研究结果显示,实行物理环境护理调整后早产儿的并发症发生率低于干预前,体重增长优于干预前,住院时间短于干预前,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明良好的病房环境护理对极低出生体重早产儿的疾病康复和生长发育具有积极的促进作用,这与李永富等[25]的研究结果相同。至于患儿的语言发展情况,由于时间的限制,有待于今后进一步跟踪随访。

国外目前对早产儿环境因素影响的研究已经比较深入,除噪声、光照度、触觉等,还包括视觉、嗅觉等生物因素[26]。本研究采取的环境护理学干预措施仍然相对有限,仅局限于部分物理因素,样本量也相对较少,有关环境护理学在新生儿重症监护病房的应用还需进一步深入研究,特别是物理、化学、生物环境护理学的有机结合和统筹应用研究。并且相关环境护理干预最好能在病房建筑设计时就统筹考虑进去。