医院医疗保险管理现状及改进思路刍议

郭晓群

摘要：在深化医疗保险制度改革、提升全社会医疗服务水平的大背景下，医院的医疗保险管理工作的重要性不言而喻。本文着重分析了医院医疗保险管理工作中存在的问题，并从医保管理组织机构、医保宣传、医保管理智能化、监督机制及沟通协调能力五个方面提出了改进建议。

关键词：医院；医疗保险；管理

一、医院医疗保险管理现状

（一）限制用药未得到有效实施

随着我国医疗服务体系的不断完善，相应的服务成本也不断攀升，医院引进新技术、新设备、新材料都需要大量的医疗经费。但是，医疗费用的使用额度又受到医疗保险规定的限制，必须采取限制医生用药等措施开源节流。近年来，有关部门对医保控费、用药安全等方面的综合管控愈发严格，医生用药也在中药注射剂、抗菌药物、治疗骨病类药物、辅助用药如营养液、中药饮片等方面受到了限制。

但是，限制用药的执行效果并不理想，过度检查、过度用药、用药价格过高等问题仍然存在；在药品采购过程中，部分科室与药厂存在利益往来，吃回扣、开后门等不法行为仍存在；药品入库核查不严格，存在入库流程不完善、入库单印鉴不全等问题。因此，医院必须严格执行医保精细化管理理念，开展用药费用专项治理。

（二）管理难度加大

医疗保险的管理工作内容与范围正在逐渐加大，导致管理难度随之提升。目前，导致难度不断增大的主要有三个：医疗保险服务人数的增多；在医疗保险方面的管理体系建设不完全；医疗保险缺乏信息化技术。

第一，医疗保险服务的人数不断增加。近年来，随着经济社会的快速发展，公共医疗服务水平相较以往有了很大提升，医疗保险普及范围不断扩大，越来越多的城乡居民成为医疗保险的受益人，广大群众看病难、看病贵的问题得到了较好的解决。但与此同时，日益庞大的参保人基数也加大了医保管理难度，参保人员数据的统计管理存在问题，传统的HIS系统容易出现效率低下、数据丢失等状况，不仅不利于信息管理，还为工作人员带去了庞大的工作负担。

第二，目前仍有很多医院内部管理体系和监督机制不健全，管理体系已经无法适应医保精细化管理需求，监管机制随着现代医疗体制的不断改革逐渐与现实脱节。首先，医院缺乏全面、精细化的医保预算管理，相应的预算审核能力和财务分析能力也有待提升。其次，医保管理体系不健全，无法问责到人，监督机制也未能有效发挥作用。最后，医保管理人员的专业素养有待提升，对精细化理念的认知不到位。以上管理方面的不足加大了医保管理难度，降低了工作成效和参保人员的体验感。

（三）信息系统应用水平有限

近年来，互联网与信息技术在各个领域大量渗透，并在各行业中发挥着重要的价值和作用。医疗保险管理工作涉及大量的信息管理和信息储存，对信息技术的需求也显而易见，随着医保制度的不断完善及医保复杂程度的加深，医疗机构不但需要对信息网络进行流程化管理，更需要以此为基础，采用信息技术手段约束和规范医疗行为。信息化技术的人为因素较少，可提升数据处理的准确度，减少医保管理过程中的不确定性。大数据系统可实时监测患者的医疗费用增长情况，以客观数据为基础合理规划患者的医疗费用，还可以准确解读医保政策的新规定，制定出符合管理部门要求的医保管理结构。

我国很多医院在医疗保险管理工作中已经开始运用现代信息技术与现代管理系统，但缺乏专业的技术人员，使用的技术也没有及时优化、更新，因此，在一定程度上造成医院缺乏信息化意识，信息系统的应用水平还不高。第一，信息系统不完整，尚未建成医院的信息共享机制，限制了信息管理水平的提升；第二，信息系统落后，导致工作周期长、工作效率低；第三，医保数据不完整，原始数据缺失严重且较为分散，低质量的数据资源无法带来高质量的信息处理，限制了医保管理工作的精细化。

（四）医疗保险知识和政策普及不到位

第一，不同地区、不同医疗保险种类的报销标准、审批流程都不相同，且相关政策不断完善，医保管理人员不仅需要了解本地的医保政策、熟悉各地医保政策，还需要及时了解政策变动并向患者传达。目前很多医院对医疗保险更新的知识与政策宣传力度不够，大量的医保人员不能及时了解医保政策，传递了错误的信息，导致工作的开展受到阻碍。医疗保险涉及的知识与政策在不同的地区及不同的时间都有不同的内容，随着市场经济及国家政策的变化，相关的医疗保险知识与政策条件也随之变化。由此可见，医疗保险知识和政策普及是一个不断变化的动态过程，需要相关人员不断学习。很多医院在医疗保险管理工作中没有及时跟进、学习前沿的政策与知识，这在一定程度上对我国医院医疗保险管理工作造成了不良的影响。

第二，医保管理部门的医保政策宣传力度不够，参保者对报销流程、报销比例等方面的问题不够了解。随着参保人员数量的增加，相关政策与知识宣传无法及时的传递给所有的参保人员，导致参保人员对医疗政策了解得不够清楚、详细，在工作过程中面临着诸多阻碍。大量患者面临着转院或特殊用药的情况，无法快速、有效地进行相关的业务办理，这不但增加了患者与医院之间的紧张关系，也给医院的日常工作开展造成了很大负担。

第三，临床人员日常工作繁重，与医保管理部门的沟通过少，对医保政策的了解不够，无法及时解答参保患者的问题，影响了医保信息的传播。

第四，医院组织召开的医保政策解读会议未能覆盖所有人员，工作群文件传达、电话通知等传播效果甚微，造成工作人员对医保政策的认知程度有限，容易出现政策误读的情况。

二、医院医疗保险管理的改进措施

（一）完善医保管理组织机构

首先，加强医保组织建设，健全医保管理机构。医院要正确认识医保管理对提升运营水平和患者就医体验的必要性和重要性，设立专门的、独立的医疗保险管理部，并完善岗位设置和权责安排，全面接管医疗保险管理工作。同时，成立由院领导负责的医保管理精细化研究中心，并定期出版以医保管理为主题的内部刊物，一方面为医保管理工作提供指导；另一方面服务于整个医保行业。

其次，要以国家和地方最新的医保政策和法规为依据，制定本单位医保管理工作的相关规定，让每一项医保管理业务都有规可依。同时，还要建立赏罚分明的奖惩体系，结合各科室的人员构成、病种分类、用药比例等制定科学的奖惩标准，为工作人员提供激励和约束。

（二）加强医保宣传，提高传播率

首先，要加强对内部管理人员的医保宣传，提升他们对医保政策和法规的熟知程度。一方面要加强对临床医务工作者的宣传力度，因为他们与医保患者的接触频率最高，能直接释疑解惑。针对这部分工作者，应定期开展医保政策学习与交流活动；另一方面，要定期检查医保管理工作人员的政策解读能力和更新意识，让医保患者获得更易懂、最准确、最前沿的信息。

其次，要提升医保政策在参保患者群体中的普及率。可以通过医院内部的大屏、小屏实时播放医保政策的相关内容，让就诊大厅的电子大屏与医保管理部门的小屏各有侧重、互为补充，强化医保政策宣传力度。此外，制定纸质出版物或宣传册，由专员在医院门口、就诊大厅等地向患者发放，减轻后续工作人员的解答负担。线上渠道的医保政策普及也非常重要，医院可以借助微信公众号、微博、抖音、喜马拉雅等多种传播平台，建成集图文、语音、视频为一体的多媒体传播矩阵，让医疗保险的内容更好地触达目标群体。

（三）医保管理智能化

医保管理智能化有助于深化对医保管理精细化的认知，提升医保服务质量，进而促进医疗机构管理体制的革新。首先，医保管理部门应完善现有的数据资源，通过整理分析患者的基本信息、就诊历史、参保病种比例、医保资金使用情况等方面的数据，确定医保管理的新方向，预测可能出现的问题，并提前做好应对准备。同时，医院还应该破除各部门的数据壁垒，实现数据资源共享，建设完善的医院内部数据库。

其次，医院应加大信息化投入，建设自有的医保智能化管理系统，同时加强医保部门工作人员的信息化培训，实现医保智能管理与人工管理相互配合，共同为医保管理工作的精细化服务。

最后，在医保管理智能化的进程中，医院应坚守道德底线，自觉做好患者的隐私保护工作，让医保患者安心，让群众放心。

（四）建立监督机制，强化院内管理

医保工作的管理、监督对顺利实现医保管理精细化、提升医保服务质量至关重要。在组织机构方面，医院可以成立专门的医保工作监督小组，由分管医保的副院长、医保部主管、医保部管理人员、相关临床人员组成，负责医保工作的日常监督，并定期反馈上报；建设医保管理工作匿名投诉系统，监督小组成员、被监督者及参保人员都有权举报不合规行为。在实际工作中，还要进一步加强绩效考核管理，将医保管理工作的完成度及监督小组的综合评定结果与工作人员的个人薪酬、职称评审、职位晋升挂钩。

此外，还要加强医院的内部控制管理，完善内控体系建设。要从医保预算管理、医保审批制度、医院固定资产管理等方面着手，建立全面的预算编制体系并提升预算执行力，规范医保审批程序并提升审批效率，提升固定资产的使用率。

（五）及时协调沟通，发现问题及时解决

医院医保管理同时涉及医院管理者、医保管理部门工作人员、临床医务工作者、参保患者等多方利益相关者，沟通协调较为困难。在医院内部，医保部的大部分工作都与财务部门相关，这种交叉工作对部门之间的沟通、协调要求较高。而医院临床工作者的日常工作较为繁重，与参保患者的沟通意愿不强烈，医保政策变化也让临床工作者产生了抵触情绪。此外，再加上参保人员的理解偏差，使得医保部工作人员的宣传工作大打折扣，直接影响了沟通效果。

因此，必须建立高效的医保沟通协调机制，及时发现并解决问题。首先要加强院内沟通，营造上下互通、平级互助的良好氛围。工作人员要定期向上级汇报工作并争取院领导的财政或人员支持，医院领导也应重视医保部门的工作，定期巡检并及时提出改进意见。与医保部门并列的其他部门，尤其是有工作交叉的财务部也应主动交流沟通，加强工作配合。其次，要重视院外协调。建立各级医保部门的信息发布平台和交流沟通平台，就最新的医保政策展开信息互通。工作人员还应注重沟通技巧，感性和理性双管齐下，解答参保患者的疑惑，助力和谐医患关系的建设。

三、结束语

在新医改背景下，全民医保不断发展与完善：城乡居民大病保险得到全面实施，基本医疗保险二元失衡问题得到解决，异地就医直接结算得到落实，基本医保的保障能力不断提升，医保管理从粗放式到精细化。但同时，我国医院医疗保险管理还存在一些问题，限制用药、医保知识普及等工作还不到位，医保管理的信息化进程还处在较为初级的阶段。因此，要推进新形势下的医疗保险制度改革，必须直面这些问题，分析成因并扫除弊病。通过完善医保的管理组织机构、加强医保政策宣传力度、提升医保管理的智能化水平、完善监督激励机制、建设医保协调沟通体系等途径，改进医院医疗保险管理，提升医保服务质量，建设让群众满意、让社会和谐的新医保精细化管理体制，助力健康中国战略的实现。

参考文献：

[1]张庆涛. 加强医保信息化建设 深化医院医保精细化管理[J].中国卫生产业， 2016（05）：4-6.

[2]李丽芳. 浅析新形势下公立医院医保管理工作现状[J].现代医院管理，2021（01）：70-72.