远视屈光度圆锥角膜患者验配硬性角膜接触镜报告一例

程建敏

1 基本情况 

张某，女，61岁，2022年5月来院就诊，经角膜地形图等相关眼科检查，被诊断为双眼圆锥角膜。其综合验光矫正视力为0.9，考虑到该患者年龄较大，不易适应眼内异物感，建议采用框架眼镜或硬性角膜接触镜进行矫正，并向其详细介绍了两者的优缺点。

2022年7月，患者到院要求验配硬性角膜接触镜。

患者既往史：糖尿病Ⅰ期，目前无任何不适和治疗。

裂隙灯下观察可见双眼角膜前凸、右眼少量纵行的基质条纹。

其他检查见表1，角膜地形图检查见图1。

表1 综合检查

检查结果：双眼角膜地形图的下方均呈现卵圆形（卵圆形是圆锥角膜形态，有蝶形、乳头形、卵圆形、球形、不规则等），右眼角膜不规则性显著增加，下方凸起大，程度加深。左眼角膜不规则性程度低。

图1 角膜地形图检查

2 案例分析 

由于患者屈光度为远视，目前现有的圆锥片只能订近视度数，试戴时优先选择常规片试戴。

该患者圆锥角膜属于不规则角膜，选择硬性角膜接触镜的基弧，应从角膜的整体来考虑。

首次试戴片可按照4点选片法，也就是角膜中心点和锥顶的连线并双向延长，在这条线上找距离中心2.5～3mm的4个点，取其平均数为平均曲率半径，正是角膜地形图中第二圈（直径5mm）处的4个点。

右眼首选试戴片基弧：

（49.8+53.1+44.9+45）÷4=48.2

337.5÷48.2≈7.00

左眼首选试戴片基弧：

（48.3+43.5+44.2+44.1）÷4=45.025

337.5÷45.025≈7.50

因为常规26枚试戴片是从基弧7.10起步，并没有基弧7.00，所以使用另外一套Menicon Z试戴片（小基弧试戴片）中的一枚基弧参数为6.90的镜片。

根据患者数据，试戴片参数为：

OD：Menicon Z  6.90/-7.00/8.8

OS：Menicon Z  7.50/+5.00/9.0

图2 OD

图3 OS

OD：安定位置居中，边弧细，荧光素中央堆积，配适陡峭。

OS：安定位置居中，活动度1.5mm，镜片鼻颞侧和角膜轻微接触，有淡淡的荧光素，配适理想。

根据以上配适评估，调整右眼试戴片参数：

OD：Menicon Z  7.10/+5.00/8.8

图4 OD

OD：硬性角膜接触镜位置居中，镜片中央及中周边和角膜有淡淡的荧光素，配适尚可。

硬性角膜接触镜片上验光：

OD：+2.50D=0.8⁺

OS：-1.50D=0.8

最终处方参数：

OD：Menicon Z 7.10/+7.50/9.2

OS：Menicon Z 7.50/+3.50/9.2

由于Menicon Z是前后表面非球面，增加或减少0.6mm以内直径，配适不会发生变化。而增加直径的目的是增加镜片的稳定性。

经检查，配戴硬性角膜接触镜后的视力稍差，沟通后，患者依然要求配戴硬性角膜接触镜，因为该患者在网上查阅了圆锥角膜戴硬性角膜接触镜的优势，可以延缓部分圆锥角膜患者的发展进程。

3 思考和分析

右眼硬性角膜接触镜订片度数和综合验光度数差异大，为什么配戴Menicon Z 6.90和Menicon Z 7.10片上光加上眼内试戴片，得到的度数相差约+3.00D？

图5

注：1.配戴试戴片Menicon Z 6.90/-7.00/8.8，电脑验光单显示度数：+10.00D，硬性角膜接触镜大约度数：+11.50D+（-7.00D）=+4.50D；

2.配戴试戴片Menicon Z 7.10/+5.00/8.8，电脑验光单显示度数：+2.50D，硬性角膜接触镜大约度数：+2.50D+（+5.00D）=+7.50D。

原因在于该患者为不规则角膜，不遵循泪液透镜中基弧和度数变化关系（基弧变化0.1mm，度数相差0.50D），因此无法预估硬性角膜接触镜度数。但仍遵循配戴硬性角膜接触镜的基弧越平坦，硬性角膜接触镜片上追加的近视度数越低的规律。

基弧6.90参数追加出来的度数看似和患者综合验光度数接近，但也不能套用基弧变化0.1mm，度数相差0.50D去预估基弧7.10的硬性角膜接触镜度数。

在核对试戴片的系列、基弧和度数之后，给患者做片上电脑验光，排除因泪液不稳定造成的度数误差，最后按照戴上硬性角膜接触镜追加出来的度数订镜片。

2022年8月，患者戴镜2周后的复查情况（见图6），左右眼戴硬性角膜接触镜视力各0.8⁺，双眼戴硬性角膜接触镜追加度数，视力无变化，左眼镜片暂时不调整。双眼染色配适尚可。角膜健康，继续戴镜，定时复查。

图6

4 讨论和总结 

a. 圆锥角膜眼常见于近视人群，在眼睛变化过程中，造成的屈光不正主要是不规则散光和近视。因此，市面上的圆锥镜片多为有近视度数的镜片。

b. 糖尿病患者常伴有泪膜稳定性降低、角膜知觉下降，血糖升高时患者可由正视突然变为近视，或者原有的老视症状减轻。血糖降低时，又恢复为原有的屈光状态。血糖控制对配戴角膜接触镜的影响尤为重要。

c. 圆锥角膜眼不一定都验配特殊设计的圆锥镜片，对于圆锥程度不严重的患者，常规片也可以解决。

d. 对于不规则角膜，硬镜角膜接触镜的度数和患者综合验光度数差异有可能较大，按照片上追加和眼内试戴片的度数相加订片即可。

e. 硬性角膜接触镜透氧性高，适用人群广，对年龄没有限制。

f. 对于圆锥角膜来说，硬性角膜接触镜是首选。如果用框架眼镜矫正视力较为理想，硬镜角膜接触镜不是必选项。要多考虑老年患者的泪液分泌情况、适应戴镜及镜片护理能力。

g. 由于老年人晶状体弹性下降，配戴硬性角膜接触镜应考虑视近度数，硬性角膜接触镜是远用镜，看近需要戴老视镜。

h. 老视人群配戴硬性角膜接触镜应在配镜前做好充分沟通，后期镜片护理的安全性也尤为重要。

参考资料

[1] 杨倍增，范先群.眼科学[M].第9版.人民卫生出版社.2018.

[2] 谢培英.图释圆锥角膜[M].北京大学医学出版社.2009.

作者单位：大连板桥医疗器械有限公司