青少年近视性屈光参差患者配戴角膜塑形镜后脉络膜厚度及眼轴的变化

崔晓剑，李 林，郭 疆，靳 婕

作者单位：1(515041)中国广东省汕头市， 汕头大学医学院；2(518025)中国广东省深圳市，深圳大学第一附属医院 深圳市第二人民医院

0引言

近视是一种常见的屈光不正，受遗传因素与环境因素的共同影响，根据近视流行病学的趋势分析，到2050年近视可影响全球约50%的人口，并且近视在亚洲人群中高发[1-2]，随着近视度数的进展，可导致病理性近视眼，引起眼轴变长、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜等病理改变。有研究发现，高度近视眼与正视眼相比，高度近视眼的脉络膜厚度(choroidal thickness，CT)要显著变薄[3-5]。角膜塑形镜(orthokeratology,OK镜)作为一种反几何设计的硬性透气性角膜接触镜，持续配戴可以改变角膜曲率，是目前临床上比较有效的近视防控措施，与单光框架镜相比，可以有效延缓近视患者眼轴的增长，长期配戴安全性也得到研究证实[6]。

近年来许多研究发现近视青少年在使用OK镜控制干预近视进展后，除了眼轴增长得到抑制，CT也出现了变厚的表现[7-8]，但这些研究并未纳入近视性屈光参差患者，对屈光参差患者配戴OK镜后CT的变化鲜有报道。近视性屈光参差指近视患者双眼间等效球镜度数差值≥1.00D的屈光状态[9]。本研究应用光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)的增强深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式测得青少年近视性屈光参差患者的CT，旨在探讨青少年近视性屈光参差患者配戴OK镜前后CT及眼轴长度的变化。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例对照研究。收集深圳市第二人民医院眼科2020-06/2021-09期间开始配戴同一品牌角膜塑形镜的近视青少年患者71例患者资料。纳入标准：(1)球面度数≤-6.00D，散光度数≤1.5D；屈光参差患者双眼等效球镜度差值≥1.00D；初次验配OK镜；(2)年龄8～18岁；(3)随访时间均≥6mo且随访期间规律戴镜；(4)可规范护理操作镜片，配戴效果理想，随访时配戴后裸眼视力≥0.8，眼部健康状态无角膜并发症者。排除标准：(1)使用其它治疗近视的药物或仪器；(2)斜弱视患者；(3)既往眼部疾病手术病史；(4)患有影响视力及屈光度变化的眼部疾病，如白内障、青光眼等；(5)糖尿病、高血压等全身疾病患者；(6)不能规律随访者。所有患者及家长均知情同意，本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经我院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1镜片验配所有患者在验配OK镜前均需接受视力、眼前后段检查、非接触眼压检查、电脑验光和主觉验光、眼轴长度、角膜曲率及角膜地形图等检查，以排除角膜塑形镜验配禁忌证并获得屈光度数和最佳矫正视力。镜片采用夜戴型角膜塑形镜，镜片材料为BOSTON XO，其透氧系数为100，镜片内表面为逆几何4弧设计。符合验配条件者，根据角膜平坦K值选择初始试戴片，试戴镜的评估主要根据裂隙灯显微镜下荧光素钠染色评估镜片中心定位、移动度、光学区及边弧，直至找到合适配适荧光图，确定理想镜片参数。戴镜追加矫正确定最终镜片处方并定制。所有患者均为夜间配戴，要求患者每晚至少配戴8h，1wk至少配戴6d。按规定时间复查，嘱患者及家长若有眼部不适及时就诊。

1.2.2屈光度检查所有入选患者均采用RM-8000B型自动电脑验光仪进行电脑验光，然后进行主觉验光，屈光度以主觉验光度数为准，最终屈光度以SE表示。

1.2.3眼轴长度检查采用IOL Master 500进行眼轴测量，每眼至少测量5次以上，由IOL Master自动筛除偏差较大的测量结果后取平均值。分别测量戴镜前及戴镜后6mo的眼轴数据。

1.2.4脉络膜厚度的测量采用Cirrus HD OCT测量CT，被检查者坐于仪器前，被检眼注视镜头内注视点，检查者通过监视屏了解患者的注视状态及扫描情况，应用 EDI模式，在高清图像下观察患者黄斑中心凹下脉络膜形态并调整焦点，以6mm线段对黄斑部水平及垂直方向进行五线高清扫描，获得满意图像后储存并导出，同时利用Image J软件对图像进行分析及测量。CT定义为视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)高反射线外缘至巩膜内层反射线的垂直距离。测量黄斑中心凹下(subfoveal，SF)以及距中心凹0.5、1.0、1.5mm处上方(S0.5、S1.0、S1.5)、下方(I0.5、I1.0、I1.5)、颞侧(T0.5、T1.0、T1.5)、鼻侧(N0.5、N1.0、N1.5)13个位点的CT值[10-11]。所有测量由同一位有经验的医生独立完成，每个值分别测量3次，取平均值作为测量结果。复查时使用自动追踪功能及EDI模式，对相同位置图像进行随访。所有受试者CT检查均在上午8∶00到下午3∶00之间完成，均在小瞳状态下进行[11-12]。

统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，所有计量资料均为正态分布(Shapiro-Wilk检验)，采用均数±标准差形式表示。戴镜前后组内眼轴长度及CT的改变及同组双眼间比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较行LSD-t检验。性别构成比的比较采用卡方分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组患者戴镜前一般资料比较根据纳入标准及排除标准，共收集符合条件患者71例，其中双眼戴镜的非屈光参差近视青少年患者31例为A组(右眼为A1组，左眼为A2组)，双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者18例为B组(高度数眼为B1组，低度数眼为B2组)，单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者22例为C组(高度数眼为C1组，低度数眼C2组)。各组患者戴镜前一般资料比较见表1。

表1 各组患者戴镜前一般资料比较

2.2各组内患者戴镜前后眼轴长度比较A1和A2组患者戴镜前、戴镜6mo后和变化量眼轴长度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，A1组患者戴镜前后眼轴长度比较差异有统计学意义(P=0.03)，A2组患者戴镜前后眼轴长度比较差异无统计学意义(P=0.056)，见表2。B1和B2组患者戴镜前、戴镜6mo后和变化量眼轴长度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，B1组患者戴镜前后眼轴长度比较差异无统计学意义(P=0.224)，B2组患者戴镜前后眼轴长度比较差异有统计学意义(P=0.001)，见表3。C1和C2组患者戴镜前、戴镜6mo后和变化量眼轴长度比较差异均有统计学意义(P<0.001)，C1组患者戴镜前后眼轴长度比较差异无统计学意义(P=0.088)，C2组患者戴镜前后眼轴长度比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表2 双眼戴镜的非屈光参差近视青少年患者戴镜前后眼轴长度比较

表3 双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者戴镜前后眼轴长度比较

表4 单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者戴镜前后眼轴长度比较

A组患者戴镜前后双眼间眼轴差值比较差异无统计学意义(P=0.951)，B和C组患者戴镜前后双眼间眼轴差值比较差异有统计学意义(P=0.032、<0.001)，见表5。

表5 各组患者戴镜前后双眼间眼轴差值比较

2.3各组患者戴镜前后CT比较A1组患者戴镜后各位点CT均较戴镜前增厚，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6；A2组患者戴镜后各位点CT均较戴镜前增厚，除SF、S1.5、T0.5、T1.5位点CT较戴镜前比较差异无统计学意义外，其余各位点戴镜前后差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。B1组患者戴镜后各位点CT均较戴镜前增厚，T1.0、N1.5、S1.5位点CT与戴镜前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表8；B2组患者戴镜前后各位点CT比较差异均无统计学意义(P>0.05),其中SF、S0.5、S1.0、S1.5、I0.5、I1.0、I1.5、N0.5、N1.0、N1.5位点CT较戴镜前变薄，但无统计学意义，见表9。C1组患者各位点CT戴镜前后比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表10；C2组患者除S1.5、T1.5位点CT与戴镜前比较差异无统计学意义外，其余各位点CT均较戴镜前显著增厚，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表11。

表6 A1组患者各位点戴镜前后CT比较

表7 A2组患者各位点戴镜前后CT比较

表8 B1组患者各位点戴镜前后CT比较

表9 B2组患者各位点戴镜前后CT比较

表10 C1组患者各位点戴镜前后CT比较

表11 C2组患者各位点戴镜前后CT比较

2.4各组患者戴镜前后CT变化值的比较A1、B1、C1三组戴镜前后I1.5和T1.5位点CT变化值组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其余各位点变化值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T1.5、I1.5位点在B1和C1组间比较差异均有统计学意义(t=-2.851、-2.735，P=0.006、0.008)；T1.5、I1.5位点在B1与A1组间比较差异无统计学意义(t=-1.097、-1.479，P=0.277、0.144)；T1.5在A1与C1组间比较差异有统计学意义(t=2.085，P=0.041)，I1.5在A1与C1组间比较差异无统计学意义(t=1.547，P=0.127)，表12。A1、B2、C1三组戴镜前后所有位点CT变化值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，A1与B2组间比较N0.5、N1.0、N1.5、I1.5、S0.5、S1.0、S1.5位点CT变化值比较差异均有统计学意义(P<0.05)；B2与C1组间比较所有位点CT变化值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表12。

表12 各组患者戴镜前后CT变化值

3讨论

本研究发现屈光参差的患者配戴OK镜6mo后，眼轴增长得到控制，屈光参差组眼轴增长存在差异，双眼戴镜与单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者高度数眼较低度数眼眼轴增长更慢，其中单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼(未戴镜眼)6mo后较戴镜前眼轴增长0.20±0.17mm(P<0.001)，双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼戴镜6mo后与戴镜前比较眼轴增长0.12±0.14mm(P<0.001)，这与Zhang等[13]及Fu等[14]的研究结果相似，证明高度数眼伴随着较少的眼轴增长，在双眼屈光参差情况下也是低度数眼表现出较快的眼轴增长。与双眼戴镜的非屈光参差近视青少年患者右眼相比较，双眼戴镜与单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者双眼间的眼轴差值变得更小，双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者眼轴差值由0.54±0.27mm减小为0.47±0.20mm(P=0.032)，单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者眼轴差值由0.88±0.39mm减小为0.62±0.39mm(P<0.001)，双眼间眼轴差值下降，单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者更为明显，而双眼戴镜的非屈光参差近视青少年患者眼轴差值无明显变化，结果与Long等[15]、Zhang等[13]和Ji等[16]的结果类似，均发现双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者戴镜后眼轴差值减少，Long等[15]及Zhang等[13]都比较双眼戴镜屈光参差近视患者戴OK镜组与戴单光框架镜组，Zhang等[13]2a的研究中OK镜组双眼间眼轴差值由0.72±0.34mm减小为0.56±0.38mm(P<0.05)，而单光框架镜组双眼间眼轴差值由0.73±0.25mm变为0.76±0.23mm(P>0.05)，与Long等[15]的研究结果相似；Ji等[16]为期1a的研究比较了双眼戴镜屈光参差近视患者配戴OK镜组及使用0.01%阿托品组，OK镜组双眼间眼轴差值由0.72±0.26mm减小为0.66±0.25mm(P<0.05)，而使用0.01%阿托品组双眼间眼轴差值由0.70±0.22mm变为0.73±0.30mm(P>0.05)，由此我们可以看到与单光框架镜、0.01%阿托品相比，只有OK镜减少了屈光参差双眼间眼轴差值。

与眼轴长度变化相比，本研究结果显示双眼戴镜的非屈光参差近视青少年患者双眼戴镜6mo后各位点CT均较戴镜前增厚；双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者高度数眼戴镜6mo后CT均增厚，但只有T1.0、N1.5、S1.5位点CT均较戴镜前差异均有统计学意义(P<0.05)；单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者高度数眼戴镜6mo后各位点CT戴镜前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；而双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼戴镜6mo后，SF、S0.5、S1.0、S1.5、I0.5、I1.0、I1.5、N0.5、N1.0、N1.5位点CT出现小幅度的变薄，但无统计学意义(P>0.05)；单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼(未戴镜)除S1.5、T1.5位点CT较戴镜前比较差异无统计学意义外,其余位点戴镜6mo后CT均较戴镜前显著变薄(P<0.05)；与之对应的是双眼戴镜与单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼眼轴出现显著增长。张瑞琪等[17]随访了26例单眼配戴OK镜的近视患者，发现未戴镜眼6mo后眼轴显著增长及CT显著变薄(P<0.05)，但该研究未纳入双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者的情况，本研究纳入了双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者，发现眼轴在低度数眼中较高度数眼增长快(P<0.05)，同时CT出现变薄的情况。在近视青少年中，许多研究发现配戴角膜塑形镜后CT出现增厚[7,18-20]。同样这些研究均未对双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者的情况进行讨论，而本研究中发现双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼戴镜6mo后CT没有出现变厚，反而有小幅度的变薄(P>0.05)；同时多数位点CT的变化值在低度数眼与其它组戴镜眼之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。另一方面，Li等[19]观察配戴OK镜后CT变化的研究发现，青少年近视人群配戴OK镜1、6、12mo后SFCT相对于未戴镜前分别增厚了16±11、21±13、19±14μm，差异有统计学意义(均P<0.05)，而单光框架镜组在第12mo SFCT平均减少了9μm(P=0.042)，伴眼轴增长约0.3mm；在本研究中单眼戴镜的屈光参差近视青少年患者未戴镜眼SFCT 6mo后则平均减少了33.13±46.66μm(P=0.003)，伴随6mo眼轴增长0.20±0.17mm，本研究中单眼戴镜屈光参差近视青少年患者未戴镜眼CT的变化幅度更加显著，与张瑞琪等[17]的结果一致。另一项比较了单光框架镜、OK镜及哺光仪防控效果的研究中，单光框架镜组6mo后眼轴平均增长0.23±0.06mm，SFCT减少16.84±7.85μm[20]，亦比本研究中未戴镜眼CT变化幅度小。这可能是因为单光框架镜组近视屈光状态得到单光框架镜矫正，本研究中未戴镜眼则正处于近视早期发生发展的阶段，未得到干预措施，因此CT显著变薄，眼轴显著增长，提示其向近视发展，而双眼戴镜的屈光参差近视青少年患者低度数眼在配戴OK镜后，CT无统计学意义上的变薄，眼轴也较未戴镜眼增长幅度小。有研究认为CT的变薄扮演了缺血缺氧的角色，即调节滞后等异常视觉信号传导，造成脉络膜薄变，缺血，导致巩膜缺氧，继而变薄，最终导致眼轴增长[21]。近视青少年配戴OK镜后CT的变化可能提示了眼底缺血缺氧情况的变化，可以为近视防控效果提供参考。

本研究是回顾性病例对照研究，存在一些不足，没有观察到配戴单光框架镜CT的变化，观察时间尚短，只有6mo，屈光参差组样本量相对偏少，下一步我们将继续扩大样本量采集，延长研究观察时间。目前探讨屈光参差不同干预措施后CT变化的研究仍很少，需要更多研究支持，同时对于近视早期发生发展阶段CT的变化应加以重视。

综上所述，青少年屈光参差患者长期配戴OK镜后高度数眼CT增厚，低度数眼与未配戴OK镜眼CT变薄，同时配戴OK镜可延缓眼轴增长，减小屈光参差双眼间眼轴差值，对控制屈光参差的发展具有良好效果，但仍需多中心、大样本随机对照研究进一步探索和延长研究观察时间来评价OK镜的长期效果与CT变化。