血虚黑苔辨治探微※

刘秀健

(北京市海淀区清河社区卫生服务中心,北京 100085)

前人认为黑苔为危候,主热极或寒极。笔者临床发现,黑苔形成原因复杂,与阴阳气血亏虚、痰湿、食积、浊邪上犯有关。《舌鉴辨正》云:“寒热虚实各证皆有之。”黑苔多见于久病重病患者,临证时需仔细甄别虚实寒热病机,不可简单以寒极、热极辨治,以免延误病情。临床上黑苔并不多见,文献报道可见阳虚黑苔、阴虚黑苔、脾虚湿滞黑苔、湿热内蕴黑苔、热极津枯黑苔、湿浊食积黑苔等,血虚黑苔病案报道少见。兹择典型血虚黑苔病案1则进行分析,并探讨黑苔形成的病因病机,以期为黑苔的诊疗拓展思路。

1 病案资料

患者,男,85 岁,有脑梗死后遗症。患者语言不利,半身不遂,长期卧床,病情逐渐加重,神志不清,精神萎靡、食少1周,家属于2021年12月13日带舌照求治。家属描述:患者易饥,口苦,进食较少,食欲差,不欲张口,喜冷饮,腹胀,肢冷,周身疼痛,长期便秘,3～5 d排便1次,大便色黑、粗而干硬,不能自主排便,需要用开塞露,夜尿5～6次。舌照:舌苔漆黑而厚,从舌根铺满舌中,舌质淡白无华,见图1A(扫描文章标题处二维码查看彩图,下同)。2021 年11 月18 日血常规示:白细胞计数3.51×109/L,红细胞计数3.34×1012/L,血小板计数70×109/L,大便隐血(+)。既往史:化学药物引起胃溃疡、黑便、贫血40年,长期服用胃药;既往有高血压病、糖尿病、冠心病、房颤、脑梗死、反复肺感染病史。西医诊断:脑梗死后遗症,胃溃疡,贫血,便秘。中医诊断:中风,胃脘痛,便秘。病机以脾胃损伤致血虚为本,以痰浊阻滞为标。处方:生地黄30 g,黄芩片9 g,当归12 g,姜炭6 g,仙鹤草60 g,炒苦杏仁9 g(后下),桃仁10 g,大黄9 g,甘草片6 g,桂枝6 g,焦神曲15 g,生石膏20 g(先煎),黑顺片9 g(先煎),火麻仁10 g。3剂,每日1剂,水煎服。

2021年12月16日二诊:家属描述,患者近两日躁动、失眠严重,示意胸腹部位疼痛、舌痛,睡眠不实,躁动不安,夜间大声喊叫,服药后能自主排便,但质仍黑偏干。舌照:舌苔漆黑色面积缩小,呈黄灰黑色且厚腻,舌中灰黑苔与白色黏液混合,舌边尖处苔变薄、黄腻,舌质苍老色淡,见图1B。患者病情加重,家属带其去某三级医院诊治,因多种原因未能住院行系统治疗,故要求继续采用中药治疗。初诊方加三甲复脉汤[龟甲30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),龙骨30 g(先煎)],3剂,煎服法同前。

2021年12月20日三诊:患者服药1剂后躁动缓解,两剂后肢体躁动消失,舌痛、胸痛明显减轻,失眠减轻,基本能整夜睡觉,2～3 d排便1次,排便较前通畅,色黑,质变软。舌照:黑苔面积变小,混杂白色黏液,舌根及舌边尖处苔黄,舌质苍老,颜色淡暗,见图1C。效不更方,继予二诊方3剂,煎服法同前。

2021年12 月24 日四诊:患者进食过急导致呛咳,白痰量多且带血1 d,咳嗽较轻,无鼻塞流涕,进食较前增多,饮水少,肠鸣,能自主排便,精神状态转好。舌照:舌质淡红,舌中苔黄灰腐腻,黑苔消失,见图1D。在二诊方的基础上,去桂枝、龙骨、牡蛎、大黄、桃仁、焦神曲、生石膏、火麻仁,黄芩片减至6 g,姜炭加至9 g,加姜半夏10 g,肉桂9 g,炒紫苏子20 g,百合30 g,以降气化痰、通腑气,5剂,煎服法同前。此处半夏与附子同用,师从仲景,辨证施用,疗效较好。

2021年12月30日五诊:患者痰量减少,痰中带血消失,精神状态好转,诸症减轻。舌照:舌淡红,苔白厚,舌中略黄干,见图1E。四诊方加党参片10 g,白术30 g,5剂,煎服法同前。

2022年1月7日六诊:患者神志清楚,饮食正常,能自主排便,腹部发凉发胀。血常规示:白细胞计数6.35×109/L,红细胞计数3.77×1012/L,血小板计数94×109/L,餐后血糖9.3 mmol/L。血象指标较前升高,贫血减轻。舌照:舌淡,苔白。继续五诊方治疗,7剂,两日1剂,调理半个月后停药。

2022年3 月8 日家属告知,患者2～3 d 排便1次,能自主排便,食纳增加,精神状态良好,诸症缓解。2022年7月家属再次告知,患者能自主排便,大便色黄,精神状态较好,体力增加,疗效满意。

2 病案分析

患者首诊舌照显示,漆黑舌苔满布舌根至舌中,且苔上残留类似食物黏液,中间舌苔较厚,略带滑腻之象,黑苔在舌边尖处变薄。苔黑润者为寒,黑燥者为热,本案患者黑苔见滑腻,故为寒象;舌质淡暗无华,舌尖可见皱褶,故为气血俱虚。患者40年前误食化学试剂导致胃体严重受损,常年服用胃药不能缓解而郁郁寡欢,胃溃疡、黑便、贫血为胃体受损,邪气侵袭中焦,影响脾胃气血生化,使阴血更加亏虚所致。患者易饥、食少、口苦、喜冷饮、大便色黑干结为胃阴受损,胃体用皆受损,影响脾之运化,日久酿生湿浊,宿食积滞。加之患者年老体衰,脏腑功能衰退,纳运失司,气血阴阳俱虚,湿浊食积阻滞,升降失常,脑腑失养,故表现为二便不利、神志不清、精神萎靡等症状,实为脾胃损伤所致,以血虚为本、痰浊阻滞为标。

《灵枢·病本》载:“大小便不利,治其标;大小便利,治其本。”该患者便秘,3～5 d不自主排便1次,大便色黑、粗而干硬,夜尿5～6次,主要病机为脾胃中州不运,脏腑升降运化功能失调,气血阴阳俱虚,清阳不升,浊气不降,故食少、二便不利、神志不清、精神萎靡,治疗当以通腑为要。考虑患者长期胃溃疡、黑便、贫血,素体血虚,须兼顾养血止血、固护中州。黄土汤为脾阳虚衰而设,常用于治疗消化道出血。胡希恕认为,黄土汤方证为大便溏而下血,四肢冷痹而心烦热[1]。该患者长期胃溃疡,故取黄土汤加减,以通便、养血止血、温阳化浊为主。考虑患者便秘而非便溏,而灶心土久于薪火,走中焦,长于涩肠固脱、涩肠止泻,故去灶黄土。阿胶养血止血,但为滋腻之品,入方恐滋腻碍胃、留邪,亦去而不用。方中地黄、黄芩凉血止血;加当归养血活血,桃仁、大黄入血分以止血,苦杏仁降肺气以通便,火麻仁加强通便之用,姜炭温中止血,仙鹤草健胃止血。用小量附子、姜炭温中理脾,以防凉药过寒;湿浊、食积阻滞,中焦纳运失司,又患者久病情绪低落、郁郁寡欢,加焦神曲解郁消食;患者因长期卧床导致肺部感染常反复发作,故加生石膏清热,防止感染;加小剂量桂枝、甘草温通阳气,以防寒凉药物引起的腹痛。甘草又可益气复脉、补脾和胃、调和诸药。诸药合用,理脾而通便,温中而养血,消积而化滞,滋阴养血而不碍胃,温阳摄血而不伤阴。

二诊时患者能自主排便,仍为黑便,质偏干,舌象有化热灼津为痰之象。患者躁动、胸痛、失眠、夜间喊叫,当为阴血亏虚、肾水不足、水不涵木、虚风内动之危候,治疗应滋阴潜阳、镇惊息风。初诊方加三甲复脉汤之牡蛎、龟甲、龙骨以潜降息风,大剂量牡蛎亦可通便。患者心中痛而躁动,当为心之本体欲失,故憺憺然而大动也。“阴维为病苦心痛”,此证伤阴,肝肾虚而累及阴维,故以镇肾气、补任脉、通阴维之龟甲止心痛[2]。龟甲滋阴潜阳、补肾健骨养心,龙骨平肝潜阳安神,可助龟甲滋阴潜阳。诸药共用,具有滋阴潜阳、补脾和胃、调补肝肾之效。

三诊时患者肢体躁动消失,舌痛、胸痛明显减轻,舌象明显好转,说明方中病机。效不更方,守二诊方继续服用。

四诊时患者白痰量多,进食增多,饮水少,肠鸣,能自主排便,精神状态转好。黑苔已化,阴血亏虚之虚风内动危候已去,邪气渐衰,正气来复,当固护中州,斡旋气机。痰多带血,是因饮食呛咳引起的呼吸道小脉络损伤出血,出血不甚严重可以自愈;白痰多为脾虚生痰,土不生金,母病及子,治疗当培土生金、健运脾胃、降气化痰。在二诊方的基础上去桂枝、龙骨、牡蛎、大黄、桃仁、焦神曲、生石膏、火麻仁,加姜半夏、肉桂、炒紫苏子、百合降气化痰通腑。

五诊时患者舌淡红,苔白厚,痰量减少,诸症减轻。四诊方加党参、白术健脾扶正以化生气血。

六诊时患者神志清楚,饮食正常,能自主排便,腹部不适,发凉发胀,血常规指标好转,舌淡,苔白,继续固护中州,扶助正气。

3 病案总结

该患者胃体受损,气血生化乏源,脏腑精气耗伤,表现为贫血、纳呆食少、周身疼痛、大便不畅、精神不振、心痛等。胃体受损,阴血不足,久则脏腑失养而功能紊乱,肠胃积滞互结,浊气填塞,腑气不通,饮食积滞、痰湿秽浊之邪蒸于舌面,故见舌苔呈黑色、舌苔较厚略带滑腻。综上分析,该患者当为本虚标实之证,以脾胃损伤、阴血亏虚为本,以痰浊上犯为标,不可简单地按照黑苔“若非热极,即为寒极”论治。《四诊抉微》提出:“黑苔舌有水竭津枯一候,不宜凉药,宜重用壮水之剂。”水极似火者,为肾阴虚也,故本案治疗时未用大辛大热或苦寒清热之品,巧妙地综合黄土汤和三甲复脉汤方意,加强养阴止血通便、温补脾肾的功效。黄芩、生地黄、龟甲配附子养阴清热扶阳,用于血虚邪实、寒热互见之证,相得益彰。附子与龙骨、牡蛎同用,取龙骨、牡蛎潜降下行之性,引辛热之附子至下焦以温补元阳,同时又可重镇安神。患者年老久病,脾胃受损,肾阳不足,气血耗伤,浊气上升,导致黑苔,此时温阳药的应用必不可少,正所谓“有一分阳气,便有一分生机”。本案患者治疗方中包括养血药、滋阴药、温阳药、清热药等,用药巧妙,辨治得当,可见一斑。

4 黑苔辨治体会

舌苔是附着于舌面的一层苔状物,乃脾胃阳气蒸化水谷之气上聚于舌面而成,正常的舌苔应薄白均匀、干湿适中。异常舌苔是邪气所生,乃外邪入里或饮食积滞、脾胃浊气上升所成。黑苔的形成机制复杂,不能用单一因素解释,是机体内在因素与外在因素共同作用的结果。如细菌感染、毒素刺激、高热、脱水、中枢神经功能失调等,均可使舌丝状乳头角质突起过长和增殖变黑;应用抗生素后霉菌及产色微生物过度繁殖,也可使过长的丝状乳头变为黑色;食物或药物引起的染苔。

善诊者,察色按脉,先别阴阳。在望舌诊病时,也要先辨别阴阳。首先,看舌质,辨别阴阳气血的盛衰,如该患者舌质淡白无华当为血虚之象。其次,看舌苔,看舌苔的颜色、厚薄、润燥以判断邪气盛衰及寒热变化。舌苔禀胃气而生,直接反映胃气强弱。黑苔的形成,或因阳热之邪侵袭,气机阻滞,热灼津液,见苔黑干燥;或因阴寒水泛,水饮凌心,见苔黑润滑;或因痰湿血瘀阻遏胃气,不能正常熏蒸于舌,出现黑苔[3]。黑苔润燥、滑腻、厚薄的不同提示不同病机,黑润者多为寒湿内阻,黑干者为热炽伤津,黑而滑腻者为痰浊,黑而干裂为热极津枯,黑苔边黄腻者为湿热内蕴,黑苔边白滑者为阳虚寒饮[4]。一般情况下,黑苔舌质红为里热,舌质淡白为血虚。舌体肥厚为痰湿,舌体瘦小为气血不足。若黑苔患者舌质如常,舌质滋润,红活鲜明,舌色淡红,无舌形、舌态的异常变化,可视为正气未伤,并非病危,逐邪可胜。在临床治疗过程中,医者亦可通过舌苔、舌质的变化推测病情的发展和病势的进退。

现代医家提出黑苔可由中焦虚弱、脾虚湿滞、胃阴受损、痰湿阻滞等引起,一些慢性病、难治病,如冠心病、糖尿病、肺源性心脏病、慢性支气管炎、胃病及各类肿瘤患者可能出现黑苔[3]。黑苔形成的因素不外乎寒、热、湿、瘀、痰、饮,邪气侵袭贯穿疾病始终是病机关键。临证时需要仔细甄别寒、热、虚、实病机,正确、灵活辨治黑苔,避免因辨证不当带来的不良后果,不可被“若非热极,即为寒极”束缚。