苏娟萍治疗胃食管反流病经验

李秋桃,渠雅雯,张永志,苏娟萍

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中医院,山西 太原 030012)

胃食管反流病是胃及十二指肠的内容物反流进食管,导致不适症状和/或并发症的一种胃肠动力性疾病,临床表现包括典型症状(胃灼热、反流)、不典型症状(嗳气、胸痛、吞咽梗阻感、腹胀、呃逆)、食管外症状(咳嗽、咽痛)等[1]。近年来,该病的发病率逐年升高[2]。该病尚无相应的中医病名,根据其临床表现应归于“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴[3]。

苏娟萍教授,山西省优秀专家,享受国务院政府特殊津贴专家,山西省中医院脾胃病科主任,硕士研究生导师,从事消化系统疾病的治疗与研究30 余年,对胃食管反流病的诊治有丰富的临床经验。现将苏娟萍教授治疗胃食管反流病的具体诊治经验详述如下。

1 病因病机

1.1 病因 胃食管反流病的主要病因包括饮食不节、劳倦内伤、情志不畅等,其中饮食不节与劳倦内伤常相互影响,导致发病。《脾胃论》云:“饮食不节,则胃先病,脾无所禀而后病;劳倦则脾先病,不能为胃行气而后病。”饮食不节和劳倦内伤会损伤脾胃,导致脾胃功能失调[4]。《医学传心录》曰:“咽酸者,酸水刺心也。吐酸者,吐酸水也。俱是脾虚不能运化饮食,郁积已久,湿中生热,湿热相蒸,遂作酸也。”脾胃虚弱,运化无力,胃失和降,气逆于上,最终导致吞酸、嗳气等症状。此外,情志不畅也是胃食管反流病发病的重要原因之一。郁闷恼怒或忧愁思虑易导致肝失条达、疏泄不畅,致肝气横逆犯胃,胃失和降,出现反酸、嗳气、口苦、纳差等症状[5]。

1.2 病机 苏娟萍教授认为,胃食管反流病的病因主要为脾虚胃逆,同时与肝、肺的失调密切相关,病机关键在于和降失常、气机逆乱。《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”脾气上升为阳,胃气下降为阴,脾胃的升降协调对全身气机升降、阴阳平衡起重要作用[6]。脾胃是气机升降的枢纽,若脾胃升降失司,其气上逆,可致嗳气、恶心等症状。脾胃的升降还影响其他脏腑气机的升降出入。《临证指南医案》云:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升。”肝藏血,主疏泄,肝血是肝主疏泄的物质基础,肝主疏泄是肝血的外在表现。从表层病机而言,胃食管反流病的形成源于肝疏泄失常,但从深层病机看,肝的体用失调才是关键[7]。病起于肝,木郁曲直作酸,后胃受之,胃气上逆,可致反酸、胃灼热等症状。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦……还循胃口,上膈属肺。”可见,肺、胃在经络层面紧密联系。在津液代谢方面,肺将水谷精微布散于周身赖于胃腑的供给与辅佐,肺气肃降与胃气和降协调配合,使浊阴下行;若胃气不降,则影响肺气肃降,导致肺胃上逆,出现咳嗽、胸痛、咽喉不适等症状[8]。因此,本病的发生主要涉及脾、胃,并与肝、肺关系密切。

2 治则精要

胃食管反流病的病性有寒热虚实之别。《素问·至真要大论》云:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”可知呕吐酸水的病机属热证,但热邪产生的原因尚未明确。《素问玄机原病式》云:“吐酸,酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”酸味与肝有关。肝火炽盛,无所制约,因而酿酸,此为热邪产生的原因之一。《素问玄机原病式》又云:“如饮食热,则易于酸矣。”饮食内停、郁而化热,也是导致酸腐内生、热邪产生的原因之一。综上所述,胃食管反流病的病性可归结为实和热。《证治汇补》云:“若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”胃食管反流病的病性也有虚和寒。苏娟萍教授认为,胃食管反流病是一种本虚标实、本寒标热的综合病证,调整气机升降应贯穿治疗始终,并根据具体症状及舌脉等体征进行灵活辨证,确定标本先后治法。

2.1 健脾和胃,升清降浊 苏娟萍教授认为,胃食管反流病的发病基础为脾胃虚弱、健运失常。《证治汇补》云:“清气不升,浊气不降,清浊相干,气逆于内,故欲吐复入,是为吞酸。”饮食水谷入胃,经过脾的运化和胃的受纳腐熟,被分为清气和浊气,清浊各有所归,则生理功能正常[9]。若脾胃虚弱,气机升降失序,清浊不分,临床可表现为反酸、恶心、呕吐、胃灼热、脘腹胀满等。脾虚生湿,湿阻气机,导致大肠传导失司,故可出现大便稀或时干时稀的情况。舌脉表现为舌淡红,体胖,苔薄腻,脉缓弱。治疗应以健脾和胃、升清降浊为原则。临床常选用香砂六君子汤加减治疗,如脾胃虚寒较甚,加高良姜、香附、桂枝温中健脾;如脾虚日久,损伤脾阳,阳虚气陷,加黄芪、柴胡、升麻升举脾胃清阳之气;若反酸较重,夜间明显,加牡蛎、海螵蛸、浙贝母制酸和胃。治疗时应根据证候的变化适当加减用药,添一证则添一药,易一证则易一药。

2.2 疏肝泄热,佐以通降 苏娟萍教授认为,肝热与饮食积热在临床中常相兼为病。一方面,由于情志不舒导致肝气郁滞,郁久化火,形成肝热,进而侵犯中焦。另一方面,脾胃虚弱导致饮食不化,酿生湿热,湿、热、食相合,形成饮食积热[10]。肝热与饮食积热相互影响,导致郁热作酸,阻滞气机,胃失和降,胃气上逆,从而引发反酸、胃灼热、口干、口苦等症状。治疗应以疏肝泄热、佐以通降为原则,苏娟萍教授自创四逆调肝汤,效果甚佳。该方是由四逆散、二陈汤、左金丸加减而成,由柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、黄连、吴茱萸、蒲公英组成。四逆散是疏肝和胃、升清降浊、以通为补的效方。陈皮、半夏取二陈汤之意,可理中焦气滞,降上逆之胃气,正如《证治汇补》所云:“二陈汤治呕吐诸症,为能安胃气降逆气也。”左金丸出自《丹溪心法》,用于治疗肝火上逆之呕吐,黄连与吴茱萸配伍,辛开苦降,寒热并投,泻火而无凉遏之弊。蒲公英可加强清肝退热之效。若反酸、胃灼热明显,兼有胃痛,加煅瓦楞子、夏枯草疏肝泄热、制酸止痛;若纳差、口臭,加炒谷芽、炒麦芽、焦神曲消食和胃;若大便不通,加厚朴、莪术、大腹皮破气消胀、通降腑气。

2.3 宣通肺气,降肺泄浊 苏娟萍教授认为,脾胃虚弱易导致肺金受邪,肺气失宣,肃降失职,气机逆乱,使胃食管反流病的症状加重,并伴有咳嗽、咽喉不利等食管外症状。肺胃之气皆以降为和,二者之间可相互影响,如《四圣心源》云:“胃逆则肺金不降,浊气郁塞而不纳。”治疗时,应配合宣通肺气、降肺泄浊,选用桔梗、苦杏仁、紫苏子、莱菔子调畅肺气。若肺气郁闭,阻于咽喉,则咽部不利,似有物堵,治疗应结合脉证,辨清寒热。热象显著者,选用木蝴蝶、蝉蜕、冬凌草疏风清热、解毒利咽;寒象显著者,选用半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶温中降逆利咽。

3 治疗要点

3.1 寒热补泻,以平为期 胃食管反流病的病机为本虚标实、本寒标热,发病基础是脾胃虚弱。由于饮食失宜、劳倦内伤、情志不畅等因素导致脾胃受损,湿邪内生,胃气上逆。病变过程中,常出现寒热错杂、虚实夹杂之证。虚证责之于脾胃虚弱,脾失健运,症见痞满、精神倦怠、大便溏薄;实证责之于脾虚生湿,饮食停滞,有形之邪阻滞气机,症见纳差、口中异味、大便不爽;寒证责之于脾虚日久,伤及脾阳,阳气不足,寒湿内生,甚则水饮内蕴,症见呕吐酸水稀涎、畏寒喜暖、四肢不温;热证责之于肝热犯胃,肝胃郁热,热性炎上,症见口干、口苦、胃灼热、嘈杂。治疗时应精细辨证,平调寒热,平补平泻,临床常选用半夏泻心汤加减治疗。半夏、干姜味辛、性温,健脾温中;黄芩、黄连味苦、性寒,清热降火。若反酸、胃灼热症状明显,苏娟萍教授常加高良姜、香附以增强温中之力,同时配煅瓦楞子、夏枯草泻火制酸,总以寒热平衡为法度。此外,苏娟萍教授善用药对以补泻配合,防止补泻失宜、平衡失序。如黄芪、槟榔同用治疗排便不畅,黄芪升散,可补气益肺,槟榔沉降,能泻下通便,两药配合,泻下而不伤正[11]。总之,治疗胃食管反流病应谨守病机,以平为期。

3.2 注重通降,肺胃肠同治 《医学真传》曰:“通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也。虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也,若必以下泄为通,则妄矣。”治疗胃食管反流病应以恢复脾胃通降之性为目标[12]。在重视胃气上逆的同时,亦不可忽视肺气上逆与腑气不通。肺、胃、肠之气皆以降为和,三者关系密切,在生理上相互为用,在病理上相互影响。临床常用紫苏子、莱菔子、苦杏仁降肺气,旋覆花、赭石、竹茹、半夏降胃气,枳实、厚朴、槟榔、大腹皮降腑气,三者同治,相互协调,最终达到通降的目的。

4 病案举隅

患者,女,57岁,2021年6月24日初诊。主诉:间断反酸1年余。患者1年前无明显诱因出现反酸,间断服用奥美拉唑肠溶胶囊治疗,病情时有反复,疗效欠佳。刻下症:反酸,伴胃灼热,口干口苦,胸前不适,咽部有异物感,嗳气不畅,进食后脘腹胀满,偶有恶心、头痛,全身乏力,急躁易怒,纳食欠佳,夜寐尚可,二便调,舌质淡胖,苔薄,脉沉。2021年6月1日查胃镜示:反流性食管炎B级。西医诊断:胃食管反流病。中医诊断:吐酸,脾虚不运、肝胃不和证。治法:健脾益气,疏肝和胃。处方:香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减。组成:太子参15 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,甘草片6 g,砂仁10 g(后下),木香10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,厚朴12 g,紫苏叶12 g,桔梗10 g,威灵仙15 g,郁金15 g,蒲公英30 g,炒谷芽30 g,炒麦芽30 g。10剂,每日1剂,水煎,分早晚两次空腹温服。

2021年7月4日二诊:患者反酸、胃灼热减轻,纳食增加,全身乏力好转,仍觉口干口苦,胸前不适,咽部有异物感,嗳气不畅,急躁易怒,夜寐尚可,小便调,大便偏干,排便费力,并常常感觉后背拘急不舒,连连太息,舌淡,苔薄,脉弦。处方:自拟四逆调肝汤加减。组成:柴胡10 g,白芍30 g,枳实15 g,清半夏10 g,陈皮10 g,黄连片6 g,吴茱萸2 g,蒲公英30 g,煅瓦楞子30 g(先煎),夏枯草15 g,葛根30 g,僵蚕15 g,羌活10 g,桔梗10 g,木蝴蝶12 g,紫苏子10 g,莱菔子30 g,大腹皮15 g,甘草片6 g,生姜3片。10剂,煎服法同前。

2021年7月14日三诊:患者反酸、胃灼热明显减轻,咽部不利较前好转。患者症状较前明显改善,上方继服10 剂巩固疗效。后间断就诊于门诊调理脾胃,3个月后随访,胃食管反流病未复发。

按语:患者因“间断反酸1年余”就诊,西医诊断属胃食管反流病。患者纳食欠佳、疲乏无力、进食后脘腹胀满、脉沉,乃脾气虚弱、健运失司所致;胸前不适、急躁易怒、恶心,为肝胃不和、胃气上逆之象;头痛可归因于纳运失常,浊气上扰清空;咽部有异物感、嗳气不畅,由脾虚生湿、凝聚成痰、阻滞气机所致。方中太子参、麸炒白术、茯苓、甘草健脾益气,补益中焦;陈皮、清半夏、木香、砂仁理气化痰,重在恢复脾胃气机,补而不滞;厚朴、紫苏叶、桔梗、威灵仙、郁金疏肝理气化痰,调畅气机;蒲公英、炒谷芽、炒麦芽和胃消食,以助脾运。全方共奏健脾益气、疏肝和胃之功,未制酸而酸自止,体现了治病求本的原则。二诊时患者症状减轻,精神好转,但常太息,后背拘急不舒,大便干结难下,脉由沉转弦,表明脾虚之证渐愈,当前以肝胃郁热为主,故处方改为自拟四逆调肝汤加减。配合煅瓦楞子、夏枯草加强疏肝泄热之效;葛根、羌活、僵蚕疏通背部经气,缓解背部拘急不舒之症;桔梗、木蝴蝶清热利咽,可缓解咽部异物感;紫苏子、莱菔子降肺气;大腹皮通腑气。全方共奏疏肝泄热、通降气机之功。三诊时患者病情明显好转,效不更方,继续巩固治疗。方从法出,法随证立,效如桴鼓。

5 小结

胃食管反流病的根本病因在于脾胃气机升降失常。脾胃气机的升清降浊依赖于肝条达和肺通降功能的正常运行。治疗胃食管反流病时,苏娟萍教授坚持以健脾和胃、升清降浊为本,同时注重疏肝泄热、降肺泄浊,以调整寒热平衡,达到治愈疾病的目的。在临床诊治过程中,苏娟萍教授不仅关注脾胃的调理,还注重多个脏腑的综合治疗,从而缓解胃食管反流病的临床症状,降低复发率。