探析《温疫论》中治疫思想及其在现今疫病治疗中的应用

于 雷，王秋月，岳冬辉

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

《温疫论》由明末著名中医学家吴又可所著，是我国首部温疫学专著，在中医传染病学中具有划时代的意义，其不仅阐发疫病之病因病机、证候治疗、用药禁忌，重点论述疫病的各种兼挟证候，并且设立了多篇有关疫病的质疑正误及疫病证治的辨论文章。其中吴氏对疫病的治疗着重体现先证施治、采取特殊方药、扶正祛邪等快速控制病情的诊疗思想[1-2]，对现今疫病的防治具有重要的启发和临床实用价值。

1 先证施治截断病程

先证施治的前提是要掌握疫病发展过程中病机的变化规律，这种具有预见性意义的中医思维在疫病治疗过程中尤为重要。吴氏认为“疫者感天地之厉气”[3]1，且“有初得之四五日，淹淹摄摄”[3]5易传变至病情危重，故将药施于病证之前，将防止病情加重。《温疫论·下后脉浮》中提到如“下后脉浮而数，原当汗解，迁延五六日，脉证不改……白虎辛凉，除肌表散漫之热邪。加人参以助周身之血液”[3]10。若等出现白虎加人参汤证时服药，可能邪入更深、损伤正气，所以投药于芤脉出现之前。《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》提出：“但见舌黄、心腹痞满，便于达原饮，加大黄下之……殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”[3]14。吴氏应用承气汤类方先泻胃腹大肠积热，无邪热蒸灼阴液，津液得存，故不结粪。温疫病后康复治疗往往更为复杂，正如吴氏所说：“调理之剂，投之不当，莫如静养，节饮食为第一”[3]27，故在疫病治疗中精准施治于证前，掌握疫病的传变规律和预后转归，不仅能有效阻止病邪入里，且能及时快速阻断病情，防止病情恶化，降低病后康复难度。

疫病施药于证前可有效防病转危，在新冠肺炎、甲流、非典等现今流行疫病的治疗中多以泻下、扶正之法截断病程发展。其中新冠肺炎归属为外感热病是由首届国医大师周仲瑛提出，并在新冠肺炎中期治疗时方中加大黄以通腑泻下，急下存津，防止疫邪传变更深[4]，这正是吴氏先证施治思想的体现。同时又通过对新冠肺炎、甲流、非典发病者研究发现，部分患者正气偏衰，因此在此类疫病的治疗中确立以益气养阴、扶正祛邪为核心治则[5-7]。有研究[8]在对166 例新冠肺炎确诊病例的发病特点与临床治疗综合研究分析后，指出在早期治疗时应用扶正法可有效阻断病情，在素体偏衰患者未出现耗气伤津时应用扶正药，以减轻临床症状，降低治疗难度，避免患者转为危重期。这些方案与《温疫论》中药先于证，防病转危的治疗方法具有相同之处，从其在现今疫病治疗中取得的显著临床疗效来看，“先药于证”对现今疫病治疗具有重要意义。

2 专效方药力聚于病

针对性的专效方药往往在某些疾病治疗时起到事半功倍、防病转危的作用。吴氏开创邪伏膜原半表半里之候，并创立逐伏邪出膜原的专效方药。《温疫论》首方达原饮在治疗疫病初起、或入里、或三阳证等邪气不在表不在里，而在伏脊之前肠胃之后的膜原之证[9]。达原饮立方本旨意在使邪气溃散，离开膜原，使内外气相通，疾病则愈。如《温疫论》所述：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气……非拔病之药也”[3]4-5。吴氏认为槟榔、草果、厚朴三味药，能直达疫气所结，疏利膜原，破疫邪之深伏，为本方要药。达原饮是吴又可所创制的治疗疫病第一方剂，被历代医家推崇，至今在传染性、感染性疾病的治疗中发挥重要作用[10]。若“疫邪游溢诸经，当随经引用”[3]5，如溢于少阳加柴胡，溢于太阳加羌活，溢于阳明加葛根，根据其传变结果辨证论治[11]，亦可达原饮加大黄、葛根、羌活、北柴胡则为三消饮，主治邪气传变各经的不同证候。专效方药往往能直击病邪，疗效多倍速于其他方药，迅速祛除病邪。

邪伏膜原，湿邪困阻中焦是疫病常见的证型。此证舌苔必见浊厚腻，达原饮的主药在针对上述证候时力专于病，疗效显著[10]，可以有效治疗新冠肺炎、小儿流感发热、甲流、丙肝流感、非典、禽流感等众多此类证候疫病[12-15]。其中，在对新冠肺炎的研究中发现，在初期即辨证为邪在膜原者，应用达原饮加减治疗后，舌苔由厚变薄，喘促、呼吸困难、胸闷咳痰、发热等症均明显缓解[16-17]。并且在针对2 398 个新冠病例的各种指标进行统计学分析后，发热患者经过达原饮加减治疗后，效果明显优于其他常规治疗，在统计学上，异质性较小，结果稳定性较高[18]。武汉地区新冠肺炎患者早期，80%患者均表现舌苔白腻，并推荐方用达原饮以辟秽化浊[19]；在全国早中期新冠肺炎临床治疗中，其应用频率达16.67%，位居首位；进展期应用频率仍能达到14.94%，位居第二[20]，均表明达原饮为新冠肺炎的专效方药。以上案例体现的专效方药的治疗思路与《温疫论》治疫思想不谋而同，在现今疫病临床治疗中往往具有事半功倍的效果。

3 凉血散血转危为安

温疫传变迅速，疫毒易入于血分，出现便血、尿血、吐血、汗血、衄血等血热出血症候，导致病势加重。吴又可认为温疫可通过传变入里或患病初起直接出现“蓄血、吐血、衄血、大小便血、汗血、嗽血、齿衄血”[3]72多种形式血热出血证候，如果温疫胃实失下，将导致热郁不解，疫毒会传变深入血分。如《温疫论》：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆”[3]16，此为疫毒传变至下焦营血分，出现便血，应凉血活血泄热，吴氏选用桃核承气汤逐下焦血热，减去桂枝、甘草，加赤芍、当归、牡丹皮，去桂枝以防温热助邪，同时增加活血凉血祛瘀之效；如果耗血动血过多，营血分仍存余热，治以凉血散血，用犀角地黄汤。亦有血分热盛，动血尿血，如《温疫论》：“干于血分，溺血蓄血”[3]41。疫邪干于下焦血分，出现尿血，吴氏选用桃仁汤，方用赤芍、牡丹皮、当归、桃仁凉血散血；阿胶、滑石清热利尿。可见，吴又可在温疫邪毒入血分并动血耗血时，强调凉血散血清热透邪。

针对现今疫病的研究发现，新冠肺炎、非典、流感等疫病后期病邪不解，热毒深入，易传入营血分，出现血热动血证候[21-23]。新冠肺炎疫毒热盛极易病入血分，导致迫血妄行，热瘀交结之证。尤其在新冠肺炎的中后期，患者出现舌质红绛、暗紫、瘀斑瘀点，在处方加入生地黄、赤芍等凉血散血药物能明显降低新冠肺炎患者转危率。部分重症或危重症病人，因邪毒内陷，血分热盛，肺气失宣，出现发热、咳喘加剧、心悸、神昏，须凉血散血，治以犀角地黄汤[24-25]。甲流重症期，邪毒内陷营血分，灼营成瘀，瘀血毒热湿浊闭肺，以郁金、丹参、桃仁、地龙等活血通络之品治疗甲流邪入营血之证[21，26]。除此之外，中成药血必净注射液作为新冠肺炎、甲流等疫病热入营血动风证的代表药物[27]，是由赤芍、川芎、红花、当归、丹参5种中药的提取物组成，其用药思想与桃仁汤凉血散血相吻合，并在使用后大大降低现今疫病患者转危率。在疫邪深入血分导致耗血动血时，及时凉血散血是防止危重疫病转危的根本。

4 结语

纵观《温疫论》全书，除了首次提出疫病的疠气病因、创立名方达原饮与及时祛邪防病转危[11]之外，更多体现中医治疫特点就是在掌握疫病的病变规律，提前或及时截断病程，防止病邪传变致使病情复杂化、危重化。吴氏治疫思想扩展了现今疫病病因病机及治疗用药的指导思想，拓宽了中医药在疫病中的应用范围。通过对《温疫论》中治疫思想相关的特色治法整理研究，在传承历代中医学家防疫思想的精髓基础上，充分发挥中医药在现今疫病疗效优越的显著优势。