基于“阳化气，阴成形”理论辨治阴虚湿阻证

黄梦文，高 昭，吕 品，王稼心，曾 静，李修洋，提桂香*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医药科技发展中心，北京 100191）

阴虚湿阻证是指既有阴虚、又有水湿内阻的一种证候。“阴虚”和“湿”两词最早见于《黄帝内经》，《灵枢·本神》指出：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气”，阴液亏虚，气不足则气化失常，水湿痰饮等病理产物自成[1]。阴亏则阴津不足以成形，阳气气化失司导致有形物质堆积而成湿浊，阴阳二者不得相互维系，是证自成。故阴虚湿阻证病机虚实夹杂，治宜攻补兼施、邪正兼顾，《素问·三部九候论》“实则泻之，虚则补之”可看作阴虚夹湿证的治则，即化湿滋阴，使阳气化、阴形成，以“和”为期。虽历代不乏对阴虚夹湿病证的记载，但有关阴虚湿阻证理法方药的阐述尚不够系统明确。本文立足“阳化气，阴成形”理论探讨阴虚湿阻证的病因病机、病证转归、处方用药，旨在为津液类病证及其他临床复杂病症的诊治提供思路，帮助机体达到“津液自和”“阴平阳秘”的态势。

1 “阳化气，阴成形”与阴虚湿阻证的关系

1.1 “阳化气，阴成形”理论基础的认识 “阳化气，阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论篇》，意即阳主动，其性热，可以化有形之阴为气，阳气气化以推动调控脏腑功能的正常发挥；阴主静，其性收敛，可以凝聚精微以充养形体。自然界中阴阳二气相互作用，气的运动产生的各种变化称为气化，气化的本质就是产生“化气”与“成形”2 种相反相成的运动形式。明代张介宾在《类经》中注解道：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”常态下，无形之阳气气化，使水液上腾下达，输布周身，变为有形之阴津精微充养机体；失常时，阴阳形气失调，气不化津，阴精不成，湿邪自生。阳化气太过、阴成形不足及阳化气不足、阴成形太过为阴阳失衡的2 种病理状态，阴不足以成形故见阴虚之象，阳不足以气化，水液运行失常故见湿邪积聚之态[2]。脏腑阳气受损，阳化气功能不足，“阳生阴长，阳杀阴藏”，阴津精微随之化生不及，痰饮、水湿成形而堆积体内，故阴虚湿阻证便成。

1.2 “阳化气，阴成形”对阴虚湿阻证“因”“症”的影响 阴虚证候多因年高体弱，脏气虚衰，肝肾不足，脾虚运化不及致使精微相对化生不足，如《素问·阴阳应象大论》所言：“年四十，而阴气自半也”；或热病后期、杂病日久、大汗大吐大下后耗伤阴液；或过服温燥之品，燥伤阴津；或情志过极，化火伤阴；亦或房室不节，暗耗阴精……多种成因皆可导致机体阴液相对或绝对不足的状态，阴津不足以充养形体、濡润皮肉筋脉，故会出现形体消瘦、眠差易醒、潮热盗汗、五心烦热、心悸、口干目花等五脏精气亏虚的症候表现。

湿阻证候成因包括气候潮湿、涉水淋雨、久居湿处等外来湿邪侵袭毫毛腠理、皮肉筋脉，如《素问·痿证》所论：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍……”；或食饮不节，嗜食肥甘厚味内伤脾胃，又因脾为太阴湿土，喜燥恶湿，同气相求而湿易归乎于脾，中焦运化失职，脾阳不得运化转输津液，则精微不得气化，聚而成湿；或情志失调、气机不畅，气化不利而水湿内停；或房劳伤肾，主水肾脏调节水液代谢功能失司；或病久脾肾阳气亏虚，无力气化水液，“关门不利，故聚水而从其类也”。外湿发病多伤脾胃，久则脾失健运助生内湿；脾胃内里空虚，水谷纳运不得，又易招致外湿的侵袭，内外相合，湿浊渐生。湿为阴邪，其性重浊粘腻，湿困则脘痞纳呆、胸闷腹胀、口淡不和、大便不爽、头身困，如《素问》：“因于湿，首如裹”“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”。

阴虚为虚，乃有形之物匮乏；湿阻为实，乃有形之邪滞留。阴虚湿阻证病性虚实夹杂，邪正交互，机体呈现出有形之阴不足且有形之邪积滞的双相失调状态，症状上亦对立拮抗、相互矛盾。纵观阴虚湿阻证的成因，无外乎以下几个方面：年高体弱、阴津匮乏之人或多种成因下阴虚证已见者，又外受湿邪侵袭，如《灵枢·百病始生》所谓“两虚相得，乃客其形”；或湿浊侵犯太阴脾土致其运化不利，久则脾肾阳虚无以气化津液，湿阻停滞。又有湿阻见证，倘误用苦温辛燥之品，一味除湿却徒而助热，热盛则阴伤，进而转化为湿热夹阴虚证；亦有医治湿阻证之际，过用化湿利湿之辈，湿邪虽祛，阴液反伤。朱丹溪[3]认为气机的顺畅与否是诸多疾病发生的关键，《丹溪心法》论：“气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则成痰，三者相因为病”，阳不得化气，水湿化痰生热，耗伤阴液，遂成阴虚痰火、虚实夹杂证。

2 津液辨证体系及“津液自和”与阴虚湿阻证的关系

2.1 由津液辨证哲学思维观阴虚湿阻证 从津液共生关系来看，常态下体内精血津液化为阴则无湿，阴津随气的运动而上腾下达、无处不到，作为精微物质充养机体，外至头面诸窍、肌肤腠理，内达四肢百骸、脏腑经络，即《素问·阴阳应象大论》言：“清阳发腠理，浊阴走五脏”。常态失衡时，精血津液聚而成形，为湿、为饮、为痰，此类代谢产物为邪实、为无用之物，故相对而言津血精微等有用物质便化生不足。阴虚、湿阻的病理状态实则为津液同源异流，痰湿阻滞时会出现阴津相对不足，而脾虚生成精微不足时会呈现湿邪阻滞的病机变化[4]。

从津液排泄关系来看，《素问·阴阳应象大论》言“浊阴归六腑”，浊气及代谢后的水谷经六腑排于体外，五脏六腑相互作用，共同调节体内津液的输布畅达及排泄。先天肾脏主一身津液代谢，肾阴肾阳互根互用，肾阴不足会引发肾阳继亏，阳气不足以温化水液，湿则渐生，正所谓“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”；后天脾脏主运化，脾胃为气机升降出入的枢纽，水谷精微赖其周转而实现“水经四布，五经并行”；肝脏功主疏泄，通过调畅气机实现津液的运行，肺脏功在宣降、通调水道，使百脉通畅以治理调节各脏腑的生理机能，肝肺左升右降，龙虎回环，共同调节水液的代谢；“三焦者，决渎之官，水道出焉”，作为水液及一身之气运行的通道而实现津液的利用与排泄。脏腑相互作用，气机运转则津液畅达，阴津充沛以濡养形体，方无内壅滞阻之患。

2.2 中医“和”思维之“津液自和”平衡观与阴虚湿阻证 “津液自和”首见于《伤寒论》中“须表里实，津液自和，便自汗出愈”的记载，原文意指表证误下伤津，胃气受损，待正气恢复，津液充足，表里气机自当通畅[5]。《素问·经脉别论》篇云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”五脏六腑相互为用而运化、输布水液，则水谷精微为人体利用补养阴精，外达皮肤腠理，内至四肢百骸，而非化为湿浊等病理产物[6]。在津液辨证观的指导下，阴虚湿阻可以理解为正气亏虚而津液阻滞，聚为水湿停于五脏六腑，水湿停聚会损伤正气，水饮内停会影响后天“仓禀之官”化生水谷精微，进一步阻碍阴津的生成，故阴虚与湿阻二者病理状态互为因果。庄子《淮南子·泛论训》言：“天地之气，莫大于和。和者，阴阳调，日夜分，而生物。”“和”是阴阳的和谐平衡，中医“和”思维观念指导下的整体观及治理观就是运用中药、针灸等具有偏颇性质的疗法来纠正人体阴阳的偏颇态势，顺势而治，调和机体恢复“冲和”的稳态，以至平衡[7-8]。

对于阴虚湿阻证的辨治，关键不离乎脾，脾健运与胃受纳相得，阴津化生有源；脾阴与胃阳燥湿相济，湿浊运化有力。“诸湿肿满，皆属于脾”，治疗重点在乎擅用健脾、醒脾、运脾、温运脾阳诸法。津液的输布和排泄有赖于气的推动，调畅气机亦尤为重要，气能生津、行津、摄津，气行则水行，气顺痰自消，气滞则水停。《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”；清代吴鞠通明确提出“气化湿亦化”的观点；章虚谷也说“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺，脾升胃降，气化复常，湿浊乃去”。辨治阴虚证候多采用滋阴及阳中求阴大法，慎用“味厚”滋腻之品以防助湿；辨治湿阻证候，须从脾、肾、肺、三焦等多脏腑入手，注重调和机体气机的通畅，慎防“气厚”及“壮火”之品耗液伤气。此外，阴虚湿阻证可在感邪性质、体质从化、邪正斗争、正治失治等多种因素下发展为不同的态势如阴虚湿热证、阴阳两虚夹湿证，偏执一端则湿难除虚亦难复。《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，故辨治阴虚湿阻证应谨遵中医“和”思维，求因治本，权衡邪正偏颇缓急、阴亏与湿滞所在的脏腑病位，调整脏腑机能，祛湿浊与滋阴津并重，利湿不伤阴，养阴不助湿，祛邪扶正相反相成，最终达到“脏腑和”“气血津液和”“和则愈”的平和状态。

3 “阳化气，阴成形”理论对阴虚湿阻证临床辨治的价值

古往今来，诸多医家基于“阳化气，阴成形”的理论，对阴虚湿阻证有着不同解读，本着滋阴不助湿、利湿不伤阴的原则，秉持滋阴与利湿并举的基本治疗方法，体现为以滋阴养液与助阳淡渗利湿的药物合用，以达“中和”态势。

《伤寒论》载：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”张仲景对“伤寒之邪传入阳明，或少阴化热与水相搏，邪热伤阴，小便不利”之水湿内停证创立了猪苓汤[9]，以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，滑石清热利水通淋，阿胶甘平滋阴润燥，诸药合用渗利与养阴清热并举，利水而不伤阴，滋阴而不助湿，补泻并用，润燥相和，阴液复、水湿祛、邪热清，“是滋养无形而行有形也”[10]。麦门冬汤症见口渴咽干、咳逆上气，机理实则是肺胃阴虚，痰湿内阻，气机上逆，故用麦冬、人参、粳米滋养肺胃之阴，半夏燥湿化痰，相反相成而湿祛阴复。《景岳全书》：“湿热伤阴者，尤当忌利。阴气既伤，而复利之，则邪湿未清，而精血已耗。以致重损津液，害必甚矣。凡治阳虚者，只宜温阳，阳盛则燥，而阴湿自退，阴虚者，只宜壮水，真水既行，则邪湿无所容也。”强调阴虚夹湿证的辨治，尤当注意保津液，复正气，养阴为先，滋阴为重，兼以利水[11]。金匮大家尤在泾[12]《金匮翼》言：“脉虚而数，两膝先软后肿，难以屈伸，此湿热乘阴气之虚而下注。生地、山萸肉、淮山药……薏苡仁、泽泻”。王孟英[13]也指出：“气机气化因阴虚而减弱，自当补阴以旺盛之。气机气化旺盛，则痰湿自除。”即用滋阴助阳益气的方法恢复气机的升降开阖，使阳得助气得化，“阴液充而余邪自寻出路”。张锡纯对肾阴不足、阴损及阳、膀胱气化不利所致癃闭证而创立济阴汤[14]，方中重用熟地黄填补真阴，巧配芍药一则合熟地黄以滋阴，二则通利小便，疏通尿闭，三则借其利水之功以“行熟地之滞”确有一举三得之妙，更配龟甲以滋润，地肤子为向导，四药合用，既滋肾阴又善利水，使阴液复而小便利。

有学者认为阴液亏虚会导致相应脏腑气化功能减退，进而影响到水液代谢，最后化生痰湿秽浊[15]。国医大师路志正[16]曾提出湿盛则燥的观点，认为湿浊壅盛有碍于气机的运化，导致津液不得正常输布，阳化气不及有碍于阴津的生成，阴阳互根互用失司，从而呈现燥湿并存之象，完善了阴虚湿阻证的因、机理论基础。有学者从“六郁”理论角度分析糖尿病前期患者中消瘦者或中等体型可见气阴两虚兼痰湿的见证[17]；仝小林院士认为老年高血压患者多肝肾亏虚，加之水湿内阻壅盛，立论为水态高血压病辨治[18-19]，在滋阴潜阳的基础上重用茺蔚子、茯苓、车前子利水祛湿降压，以致中和[20]。

4 病案举例

患者张某，男，72 岁，2022 年10 月12 日初诊。主诉：神疲乏力伴身体困重半月。患者半月前感染新冠后出现神疲乏力，周身困重，腰酸肢困，精神差而就诊于提桂香老师。刻下症见：神疲倦怠，气短乏力，腰酸，四肢沉重，双目干涩不适，口粘，口干不多饮，潮热汗出，纳眠一般，大便质黏、不成形，日2 ～3 次，小便调。舌体胖大，质暗红，苔腻稍黄，脉寸关弦滑尺沉细。西医诊断：疲劳综合征；中医诊断：虚劳病，证属肝肾阴虚，湿热内蕴；治则以补益肝肾，清热祛湿为主。处方：黄芪30 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，苦杏仁9 g，豆蔻6 g，薏苡仁30 g，白扁豆30 g，柴胡10 g，黄芩10 g，桑寄生10 g，续断10 g，五味子6 g，醋延胡索10 g，玫瑰花10 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后30 分钟温服。

2022 年10 月26 日复诊：精神倦怠、气短乏力较前明显减轻，四肢沉重、腰酸及双目干涩好转，仍稍有口粘，纳眠可，大便质黏不成形，小便调。舌质暗红，苔腻稍黄，脉寸关弦滑尺沉细。中医证治同前，处方：上方加黄芪至45 g，另加白芍20 g，陈皮10 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后30 分钟温服。

服药后随访2 个月，患者无明显不适，乏力诸症未有发作，体健神安。

按：本案病属“虚劳类病”，患者老年男性，“八八肾气衰”，年老肝血肾精亏虚，乙癸精血乏源，少阴肾水代谢失常，厥阴肝木藏血不足，疏泄失调，气虚不能运化水液，水湿内蕴不化，故见一派阴虚夹湿之象，结合舌体胖大，色暗红，苔腻稍黄，脉寸关弦滑尺沉细，提桂香辨为阴虚湿阻证，病性虚实夹杂，治当邪正兼顾，虚实并调，方用六味地黄丸合三仁汤加减。黄芪、熟地黄、三仁（杏仁、豆蔻、薏苡仁）为君滋阴益气，健脾祛湿；佐以山萸肉、山药、牡丹皮入肝肾经而补益肝肾之阴并兼清邪热；茯苓、白扁豆祛湿；柴胡、黄芩取仲景小柴胡汤意，功在调理少阳枢机，气机调畅而水湿自行[21]；五味子酸甘化阴生津有道；桑寄生、续断补肝肾得安；再配以延胡索、玫瑰花，气血同调。二诊增加黄芪用量以加大其补气祛湿之功；增白芍入血分，养血柔肝且敛汗；加陈皮以理气健脾且燥湿；诸药和合，祛湿不伤阴，滋阴不碍湿，阴复湿除，气血津液自和。

5 小结

津液自和是人体水谷精微为人体正常利用转化、补养人体阴精的合和状态，阴虚湿阻是机体阴液亏虚的同时水湿内停。本文围绕阴虚兼湿阻这一复杂病证，着眼于“阳化气，阴成形”理论及脏腑间相互为用的关系，分析其“同病”病因病机，挖掘临床复杂病症，从临床意义入手解读“同病”用药之理，思考“同治”法则。阴虚湿阻证的治疗遵循滋阴不助湿、利湿不伤阴的原则，秉持滋阴与利湿并举的基本治疗方法，滋阴养液与助阳淡渗利湿的药物合用，尤当厘清邪正虚实的关系，补正祛邪兼顾，守住津液协调的常态，调整阴阳形气互用的平衡态势，方可使水谷精微补养阴液充养形体而非化为湿邪，最终达到“津液自和”“脏腑和”“阴平阳秘”的健康平和状态。阴虚湿阻的治疗重点在于擅用健脾、醒脾、运脾、温运脾阳诸法，同时注意调畅气机，使气行则水行。辨治阴虚证候多采用滋阴及阳中求阴大法，慎用“味厚”滋腻之品以防助湿；辨治湿阻证候，须从脾、肾、肺、三焦等多脏腑入手，注重调和机体气机的通畅，慎防“气厚”及“壮火”之品耗液伤气。然阴虚湿阻证仍可进一步细化辨证分型，深入探究以延申其内涵，在中医哲学思维观指导下更好地丰富临床实践。