浮针联合富血小板血浆治疗膝骨性关节炎

董 伟，姜晓丽，谷源林，范小艺，戚美蓉，王晓明

（威海卫人民医院，山东 威海 264200）

在我国，关节炎在40 岁以上人群中，发生率可高达46.3%[1]，并且随着年龄增长发病率不断增高，在65岁以上人群中，膝骨性关节炎（KOA）有高达85%的发病率[2]。随着老龄化社会的发展，2017 年我国已经约有2.41 亿60 岁以上的人口[3]，故KOA 患者是临床工作中最常见的慢性进行性疾病，可表现为晨僵、肿痛、活动范围受限，影响患者生活质量的同时，可造成严重心理负担。如何有效治疗早中期KOA 一直是临床医师研究的工作重点，西医对于早中期KOA 治疗主要为口服非甾体抗炎药并配合物理治疗，包括：红外线疗法、磁疗、射频疗法、电疗等，可取得一定疗效，但对心脑血管、消化系统等有一定不良反应，有其他潜在疾病的KOA 患者不适合长期服药[4]。富血小板血浆（PRP）来源于自体血，无免疫排斥反应、肿瘤效应、基因突变等，安全可靠[5]。可降低外周血中血清、关节液内白细胞介素IL-1β、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎性因子表达，炎症反应减轻，可有效缓解疼痛，改善功能[6]。

《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，KOA 属于中医“痹证”范畴，在内正气不足，肝肾亏虚，在外风、寒、湿邪侵犯筋骨，筋脉拘挛、痰瘀阻络而致关节肿胀、疼痛、畸形。浮针通过扫散手法，刺激、牵拉皮下疏松结缔组织，配合再灌注，可有效治疗骨关节疾病[7]，1996年由符仲华首次提出，已成为中医骨伤科最常应用的现代针灸疗法之一[8]。基于此，本研究拟用浮针联合富血小板血浆治疗早中期KOA，观察其临床疗效，并探讨联合应用作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年11 月－2022 年3 月在威海卫人民医院骨科收治的60 例早中期膝骨性关节炎（KOA）患者，分为观察组和对照组，各30 例。观察组男11 例，女19 例；年龄50 ～67 岁，平均年龄（59.10±5.13）岁；病程5 个月～10 年，平均病程（ 3.63±2.86）年。对照组男12 例，女18 例；年龄50 ～69 岁，平均年龄（58.73±4.39）岁；病程3 个月～11 年，平均病程（ 3.76±2.69）年。采用Kellgren＆ Lawrence 分级法，观察组Ⅰ级10 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级8 例，对照组Ⅰ级11 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级9 例。2 组性别、年龄、病程、Kellgren ＆ Lawrence 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性 。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中国膝关节炎诊断标准（2018 版）[9]：1）1 个月之内持续或间断膝关节疼痛；2）正侧位膝DR 示： 间隙变窄、软骨下骨硬化，或骨赘形成；3）晨僵≤30 min；4）年龄≥50 岁；5）活动时可触及骨研磨感。符合1）且同时符合2）～5）中任意2 条即可诊断。中医诊断标准参照中医病证诊断疗效标准[10]： 1）膝关节疼痛；2）屈伸不利，甚至出现关节强硬、肿大；3）舌苔薄，舌质紫黯，脉滑；4）发病同气候有关。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：1）同时符合中、西医诊断标准；2）个人资料完整，年龄50 ～69 岁；3）初次就诊前未经过其他局部药物治疗；4）K-L 分级为Ⅰ～Ⅲ级；5）随访12 个月以上；6）本研究经威海卫人民医院伦理委员会审批备案，患者知情同意。排除标准：1）合并其他严重并发症，如肝肾功能障碍、凝血异常、心脑血管疾患等；2）合并其他膝关节疾病，例如感染性关节炎、类风湿关节炎、膝关节发育畸形（先天或外伤）等；3）严重皮肤过敏者；4）K-L 分级0 级、Ⅳ级；5）肿瘤患者；6）营养不良，肌力差，无法完成后期康复患者；7）无法配合完成随访者。

1.4 治疗方法 对照组PRP 制备：在无菌环境下，于患者肘正中静脉取静脉血45 mL，与5 mL 枸橼酸（比例为1:9）相溶，反复晃动20 次使静脉血同枸橼酸混合充分，放入离心机首次以2 000 r/min（离心力为2 000 g）离心10 min，去除3 层血液中下层的红细胞，二次以2 350 r/min（离心力为1 760 g）离心10 min 去除上清液，抽出上层贫血小板层，得到5 mL 富血小板血浆，血小板浓度是患者正常血常规血小板浓度的3 ～5 倍，使用术中无菌注射器将5 mL PRP 注入膝关节腔。观察组在膝关节腔注射PRP 后次日起行浮针治疗：取软垫垫于患侧膝关节腘窝，放松下肢，膝关节屈曲，根据术者习惯采用双指或多指指腹仔细触摸大腿、膝关节、小腿肌群，注意多好发于胫骨前肌，在临床工作中发现亦好发于股四头肌、腓肠肌内侧头，当指目下有条索、僵硬感或患者自诉局部刺痛明显，即为患肌；记号笔标记肌筋膜触发点；常规碘伏消毒，一次性浮针针尖对准标记点，手持专用进针器，同皮肤呈20°～25°快速刺入，记住刺针果断，但不需太深，持针手轻轻提拉，使针身离开肌层，退于皮下疏松结缔组织，放平针身，再运针，根据个人手感针尖略上翘，将浮针针座推进约30 mm，软管套基本没入皮肤，持针座，行扇形扫散，注意扫散动作平稳有节律，频率约每分钟100 次，幅度约45°，持续 2 min，约200 次。同时，根据患肌不同，行相应不同再灌注活动，胫骨前肌可一手按住足背、足底，患者抗阻20 s后放松，股四头肌：可一手按住小腿前侧，患者抗阻20 s 后放松，腓肠肌内侧头可一手按住小腿后侧，患者抗阻20 s 后放松，重复1 ～2 次，再灌注可多样化，注意治疗后指导患肢放松5 min，避免劳累，患肌被扫开后，拔出针芯，固定，6 ～8 h 后出针，隔日1 次，每周3 次，治疗2 周。

1.5 观察指标 记录患者治疗前后膝关节疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）评估患膝疼痛程度，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）、Lysholm 膝关节评分、美国特种外科医院膝关节评分（HSS）评估患膝功能恢复情况，记录2组患者治疗前后膝关节液内白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）变化评价炎症变化。显效：治疗后膝关节基本无疼痛，活动正常；有效：关节疼痛改善明显，关节活动轻微受限；无效：治疗后关节疼痛无明显改善，活动受限。总有效率为显效同有效之和占总例数的百分比。

1.6 统计学方法 采用SPSS 27.0 行统计学分析。采用均数±标准差（±s）表示正态分布的计量单位资料，独立样本t检验组间比较观察组同对照组，组内比较实行配对t检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较 见表1。

表1 2 组临床疗效比较（± s，n = 30） 例

表1 2 组临床疗效比较（± s，n = 30） 例

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别 显效 有效 无效 总有效率/%观察组 10 18 2 83.3#对照组 6 19 5 93.3

2.2 2 组治疗前后各项评分及关节液指标比较 见表2。

表2 2 组治疗前后各项评分及关节液指标比较（± s，n = 30）

表2 2 组治疗前后各项评分及关节液指标比较（± s，n = 30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05； 与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 VAS 评分/分 Lysholm 评分/分 WOMAC 评分/分 HSS 评分/分 血清IL1-β/（ng/L） TNF-α/（ng/L）观察组 治疗前 6.97±0.76 47.67±5.09 55.90±4.27 37.67±5.09 93.80±3.13 15.33±1.83治疗后 2.93±0.69#△ 73.17±4.45#△ 23.73±3.75#△ 62.83±4.45#△ 49.20±4.66#△ 9.50±1.01#△对照组 治疗前 7.07±0.78 48.03±4.72 55.90±4.27 37.43±4.76 93.93±2.52 15.53±1.91治疗后 3.57±0.50# 64.53±4.78# 34.87±4.46# 53.37±4.37# 65.90±4.25# 11.30±0.95#

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）病因尚不明确，病理特点可表现为软骨的变性、软骨下骨继发硬化、骨质增生、滑膜炎性病变、甚至下肢肌肉萎缩无力等[9]。早期可表现为间隙性局部疼痛、发冷、酸胀、上下楼梯或坐起立行疼痛较重，治疗不当疼痛可持续性存在，严重影响患者生活[11]，故对于早中期KOA 的治疗尤为重要。目前，对于早中期膝骨关节炎，西医保守方法包括口服外用非甾体消炎药，口服氨糖营养软骨，关节腔内注射透明质酸、医用几丁糖、激素等，可改善局部症状，但无法干预疾病发展进程[12]。软骨修复与否是疾病进展的关键，PRP 可提供多种生长因子、细胞因子可促进软骨细胞生成与凋亡平衡[13]，同时，外周血中血清内白细胞介素-6、IL-1 β、TNF-α、MMP-9、MMP-13、氧自由基等炎性因子表达明显降低，以此减轻炎症反应，缓解疼痛，改善膝关节功能[14-15]。曾佳森等[6]报道通过对治疗后3 个月、6 个月、12 个月血清IL-1β、IL-6、MMP-9、MMP-1 3、TNF-α 含量行统计学分析，证实PRP 能有效改善局部症状的同时，可降低分解性细胞因子表达水平，有效控制病情的迁延。NAPOLITANO M 等[16]报道对27 例KOA 患者进行自体PRP 注射3 次，证实PRP 可明显改善KOA 患者疼痛和功能。

外在风、寒、湿邪侵袭，气血痹阻，内在气血不足，肝肾亏虚，筋骨失于濡养，日久脉络失和，不通则痛，而致“膝痹”，《诸病源候论》中记载：“由血气虚，则受风寒湿，而成此疾”。《素问·皮部论》中记载：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也；凡十二经脉者，皮之部也”，故中医学对此病病因病机讲究整体观念，辨证施治，激发经络之气。浮针通过作用于皮下疏松结缔组织，将生物信号通过经脉传到身体各处，故不仅针对痛点治疗，而且考虑中医学整体观念、经络学说，配合不同患肌相应肢体活动实现再灌注，对骨关节疾病治疗效果尤其显著[17]。2010 年符仲华在浮针牵拉结缔组织基础上，提出了“缺血-再灌注”的治疗理念，进一步完善了浮针治疗的系统理论及实践体系[18]。浮针疗法作用于浅筋膜层，操作简便，神经末梢无明显分布，酸麻、胀痛等针感较轻，进针点少，留针对患者日常活动影响较小，见效快，痛苦小，患者易于接受[19]。肖斌斌等[20]于2016 年7 月－2017 年12 月运用浮针对比常规针刺分别治疗35 例早中期膝骨性关节炎患者，通过比较VAS 疼痛评分、疗效有效率、Lysholm 评分、中医症状积分、关节滑液中IL-6、TNF-α 水平。证实浮针、常规针灸均可有效治疗早中期膝关节炎，但浮针效果更佳，有效率94.29%显著高于对照组的82.86%。李虎等[21]秉承患肌为重理论，通过对患肌再灌注细化治疗，应用浮针治疗肌肉、神经等系统疾病，疗效确切。宋翔等[22]通过Meta 分析浮针治疗KOA 疗效，证实浮针疗法治疗KOA 可确切提高有效率，疗效确切，并且可显著降低VAS 膝关节评分、WOMAC 评分、Lequesne 指数。

TNF-α、IL-1β 是膝关节炎关键介质，直接影响KOA 患者疼痛指数[23]，富血小板血浆可有效降低两者细胞因子表达，结合浮针整体辨证，内外兼治，2 组患者膝关节评分、关节液炎性介质较治疗前明显降低，观察组同治疗组比较，功能恢复更佳，各项数据对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。可见浮针联合富血小板血浆治疗早中期膝骨关节炎疗效显著。